A displasia Fibromuscular e o acidente vascular cerebral

a displasia Fibromuscular (FA) é uma doença vascular idiopática, não – inflamatória, não-catherosclerótica das artérias de pequena a média dimensão.1,2 desde que foi identificado pela primeira vez em 1938, a febre aftosa tem sido descrita em praticamente todos os lençóis arteriais, mas mais comumente afeta as artérias carótida renal e extracraniana. Este artigo centra-se na febre aftosa cerebrovascular, nos sintomas neurológicos comuns associados à febre aftosa e na relação entre a febre aftosa e o acidente vascular cerebral.,

Epidemiologia

porque a febre aftosa é frequentemente identificada em indivíduos assintomáticos, é difícil identificar a prevalência exacta e a história natural. De acordo com o registro de febre aftosa dos EUA, a Idade Média no diagnóstico é de 51,9, 90% das pessoas diagnosticadas com febre aftosa são mulheres, 72% têm hipertensão, e 60% têm dores de cabeça significativas.3 uma minoria de pessoas com febre aftosa relatam um parente próximo com febre aftosa, embora aproximadamente 80% dos parentes de primeiro ou segundo grau têm hipertensão e 53,5% relatam uma história de AVC., É igualmente comum a febre aftosa afectar as artérias renal e cerebrocervical, com cerca de 65% de coprevalência.3 a angiografia CT-angiografia moderna (CTA) e a angiografia por ressonância magnética com contraste (MRA) têm melhorado a caracterização radiográfica e o diagnóstico da febre aftosa. Entre os indivíduos com febre aftosa cerebrocervical, 95% têm envolvimento carótida, muitas vezes bilateralmente, e 70% têm envolvimento das artérias vertebrais.,4

patofisiologia e Genética

a patofisiologia da febre aftosa é pouco compreendida, embora evidências histológicas sugiram que uma transformação defeituosa dos fibroblastos das células musculares lisas leva à degradação das lâminas elásticas, síntese de colagénio aberrante e fibroplasia segmental.Os adultos mais frequentemente apresentam fibroplasia medial em vez de outros subtipos histológicos.4,6 fortes evidências sustentam a hereditariedade da febre aftosa com alta coprevalência da febre aftosa em gêmeos e parentes de primeiro grau, embora não existam formas conhecidas de um único gene.,4 Recentes genome-wide association studies identificado o primeiro gene locus associado a febre aftosa, um single nucleotide polymorphism (rs9349379) a fosfatase e a actina regulador de 1 (gene PHACTR1) no cromossomo 6.7 Esta variante também é associada com enxaqueca, cervical dissecção da artéria (CeAD), e espontânea de artéria coronária dissecção, e é inversamente associado com ateromatosa doença arterial coronariana e calcificação.A variante do PHACTR1 é conhecida por regular a expressão da endotelina-1, um vasoconstritor endógeno.,9

apresentação e diagnóstico

a apresentação clínica da febre aftosa depende do leito vascular afectado (Figura 1). Em todos os locais, os 3 sintomas mais comuns incluem hipertensão, dor de cabeça e zumbido pulsátil.3 o sintoma de apresentação mais comum da febre aftosa cerebrocervical é zumbido pulsátil, muitas vezes descrito como ondulação no ouvido. Uma nuíte carótida pode muitas vezes ser auscultada no exame físico, correlacionando-se com o fluxo turbulento nas artérias cervicais afetadas. Nas pessoas afectadas pela febre aftosa cerebrovascular, 70% têm dores de cabeça, com 30% ou mais caracterizados como enxaqueca., As pessoas com febre aftosa cerebrocervical também podem ser diagnosticadas concomitantemente com dissecção da artéria cervical, apresentando-se com ou sem acidente isquémico transitório (TIA) ou acidente vascular cerebral.

Clique para ver maior

a Figura 1. Ocorrência dos sinais e sintomas mais comuns de displasia fibromuscular.

diagnóstico e classificação da febre aftosa baseia-se na aparência angiográfica., A febre aftosa Multifocal representa 90% dos casos e caracteriza-se por uma aparência de cordas de contas que representa uma dilatação e constrição arterial alternadas (Figura 2). A febre aftosa Focal representa 10% dos casos e é caracterizada por um estreitamento liso unifocal concêntrico ou tubular,10 na maioria das vezes nos segmentos médio e distal da artéria carótida interna e o segmento V3-V4 das artérias vertebrais. A febre aftosa intracraniana é rara e mais prevalente em crianças com subtipos de febre aftosa intima.5 não é necessária qualquer modalidade específica de imagiologia para o diagnóstico, mas os CTA ou MRA são utilizados com maior frequência.,10 a subtração Digital arteriografia (DSA) é a imagem padrão para o diagnóstico, mas é mais invasiva, particularmente para pessoas com febre aftosa que podem ser maior risco de dissecação iatrogênica. A ultra-sonografia Duplex pode ser útil para o diagnóstico e monitorização da febre aftosa carótida. No entanto, a febre aftosa muitas vezes existe no segmento médio ou distal das artérias carótidas, e o ultra – som é menos sensível para avaliar as artérias vertebrais cervicais.

Clique para ver maior

Figura 2., Displasia Fibromuscular Da Artéria Carótida. Um angiograma de TC (esquerda) e um angiograma de subtração digital (direita) demonstram a aparência alternada com estenoses e dilatação consistentes com displasia fibromuscular (FA) na artéria carótida interna midcervical.

manifestações neurológicas

A História Natural observada de febre aftosa em casos assintomáticos diagnosticados incidentalmente é relativamente benigna.,1 no entanto, em alguns casos o diagnóstico inicial de febre aftosa é feito no cenário de acidente vascular cerebral, que como uma manifestação de febre aftosa, é mais frequentemente por causa da dissecção concomitante da artéria cervical (CeAD). Em comparação com a população em geral, a febre aftosa está associada a uma maior prevalência de aneurismas intracranianos, particularmente nas mulheres. No registro de febre aftosa dos EUA, mais de 40% das pessoas com febre aftosa relatam com hidromel associado ou aneurisma, embora isso seja provavelmente uma sobrestimação da verdadeira história natural dada referência e viés de amostragem nesta população.Enxaqueca., A manifestação neurológica mais comum da febre aftosa é a enxaqueca. Cerca de 80% dos indivíduos com febre aftosa cerebrocervical relatam dores de cabeça, mais comumente enxaqueca.12,13 a relação entre dor de cabeça e febre aftosa é pouco compreendida e provavelmente multifactorial. Os mecanismos propostos incluem fluxo sanguíneo cerebrovascular não claminar, hipertensão não controlada, desregulação da regulação simpática na parede da artéria cervical, ou sensibilidade Dural aumentada. A enxaqueca refratária pode também manifestar-se como sintoma ou sequela residual do hidromel.,Do ponto de vista clínico, os sintomas neurológicos transitórios na febre aftosa resultantes da aura da enxaqueca são muitas vezes mal diagnosticados como AIA e requerem uma cuidadosa avaliação para orientar a gestão.dissecação da artéria Cervical. A definição de hidromel é a presença de um hematoma mural na parede de uma artéria cervical (carótida ou vertebral) resultante de um rasgão intimal ou sangramento direto dentro da parede secundária a uma ruptura da vasa vasorum.,A incidência estimada de hidromel na população em geral é de 2 a 3 por 100 000, embora a incidência real seja provavelmente mais elevada em pessoas com AFM e outras Vasculopatias conjuntivas predisponentes.15,16 a Coprevalência do CeAD e da febre aftosa cerebrocervical varia de 5% a 15% nos estudos observacionais, e é maior nos que apresentam o CeAD múltiplo.5,10,17 aproximadamente 70% da hidromel apresenta acidente vascular cerebral ou AIA que muitas vezes pode ser retardada por dias ou semanas a partir da dissecação arterial inicial., Acidente vascular cerebral isquémico na maioria das vezes resulta da formação de tromboembolismo ou oclusão completa no local de dissecação. Raramente, uma dissecção da artéria vertebral que se estende para o segmento intradural pode manifestar-se como hemorragia subaracnóide (SAH).14

além disso, o CeAD pode apresentar outros sintomas focais neurológicos, incluindo síndrome de Horner parcial (ou seja, ptose ipsilateral e miose) devido à ruptura dos tractos oculosinféticos ascendentes na artéria carótida interna. Pouco frequentemente, o nervo craniano inferior (CN) palsias ocorrem a partir de isquemia relacionada ou lesão os nervos glossofaríngeos ou vagos., Em contraste, a dissecação da artéria vertebral geralmente apresenta uma síndrome vestibular aguda, com ou sem derrame posterior da circulação envolvendo o território posterior da artéria cerebelar inferior (PICA) e enfarte medular lateral e/ou cerebelar. É importante reconhecer que nas dissecações do hidromel, carótida ou vertebral muitas vezes causam dor na face ou pescoço ipsilateral de intensidade moderada e uma dor de cabeça não específica que pode imitar enxaqueca ou enxaqueca.,Devido a esta associação, a incidência de dor aguda de início do pescoço ou da face com quaisquer novos sintomas neurológicos focais numa pessoa com febre aftosa justifica uma avaliação neurológica urgente e uma imagiologia vascular cervical para excluir o hidromel.aneurismas intracranianos. Em qualquer local arterial, a febre aftosa está associada a um aumento da prevalência de aneurismas intracranianos (IA), particularmente em mulheres.,18,19 no registo de febre aftosa dos EUA, 13% das mulheres que tinham imagiologia intracraniana tinham pelo menos 1 IA e 4% tinham IAs múltiplas, embora a prevalência exacta na população em geral com febre aftosa seja desconhecida devido ao viés de amostragem nos dados de Registo. O risco de ruptura do aneurisma pode ser maior em doentes com AFM de tamanhos menores, embora isto seja controverso. Tal como na população em geral, o tabagismo está significativamente associado ao crescimento e formação de IA em pessoas com febre aftosa.Não é claro se os indivíduos com febre aftosa necessitam de monitorização angiográfica mais frequente para as IAs sem escrúpulos.,

A gestão

a gestão da febre aftosa cerebrocervical depende em grande medida dos sintomas que apresentam e de quaisquer complicações neurológicas associadas, tais como o hidromel, enxaqueca ou aneurisma. Enquanto faltam as diretrizes baseadas em evidências, uma compreensão cuidadosa da abordagem diagnóstica à febre aftosa e a opinião de especialistas em História Natural esperada e aconselhamento adequado do paciente em relação ao seu risco cerebrovascular.

cefaleia

cefaleia gestão em indivíduos com ou sem febre aftosa é semelhante e em grande parte impulsionada por uma caracterização precisa do subtipo de dor de cabeça., A gestão da enxaqueca em pessoas com ou sem espelhos de febre aftosa também é semelhante, considerando estratégias preventivas e terapia abortiva quando indicado. No entanto, uma consideração importante em doentes com febre aftosa diz respeito à utilização de medicamentos abortivos vasoactivos, tais como ergots e triptanos, que podem introduzir riscos adicionais em doentes já em risco de acidente vascular cerebral ou dissecação.Esta é uma preocupação particular para as pessoas com febre aftosa e uma história concomitante de dissecação espontânea das artérias coronárias (SCAD), em que medicamentos vasoconstritivos, tais como triptanos, são uma contra-indicação absoluta., Terapias alternativas abortivas para a enxaqueca aguda no contexto da febre aftosa podem incluir a classe antidopaminérgica (por exemplo, proclorperazina, metoclopramida), ou uma breve lapidação de esteróides. As injecções de toxina botulínica podem também ser eficazes na enxaqueca crónica refractária da febre aftosa. Mais recentemente, a aprovação de inibidores do peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (CGRP) oferece mais uma estratégia possivelmente eficaz para o tratamento da enxaqueca na febre aftosa., Embora os ensaios clínicos que aprovam estes novos agentes não tenham revelado efeitos secundários cardiovasculares ou cerebrovasculares significativos,são necessárias mais 20 observações longitudinais e práticas no mundo real para verificar este facto.dissecção da artéria Cervical a Idade Média para a incidência de hidromel é no início da década de 40, embora as pessoas com febre aftosa e outras Vasculopatias do tecido conjuntivo possam estar em maior risco em idades mais jovens. O acidente vascular cerebral e a intoxicação aguda estão associados com o hidromel em aproximadamente 70% dos casos, e tipicamente ocorrem nas primeiras semanas após a emissão., A incidência de AVC ou TIA é muitas vezes latente a lesão arterial porque o hematoma intramural se expande e o risco de tromboembolismo intraluminal aumenta. À medida que o recipiente cura durante semanas a meses, o risco de acidente vascular cerebral diminui com um risco estimado a longo prazo de recorrência variando na incidência de 1% a 3%.21-23

não existem ensaios clínicos que investigem o tratamento da hidromel específica para a febre aftosa, pelo que a gestão é extrapolada a partir do tratamento da hidromel em geral., O CADISS studya comparou 3 a 6 meses de terapêutica antiplaquetária com 3 a 6 meses de anticoagulação com varfarina e não mostrou diferença na recorrência do acidente vascular cerebral após o evento inicial de hidromassagem. Este estudo resultou numa recomendação de classe IIa, nível B igualando antiplaquetização e anticoagulação durante 3 a 6 meses após o hidromel.24 No entanto, não há relatório do número de participantes neste ensaio que também tiveram febre aftosa., Também não houve estudos robustos que estudassem especificamente o uso de anticoagulantes orais de acção directa (por exemplo, apixabano, rivaroxabano ou dabigatrano) como prevenção secundária precoce no hidromel e na febre aftosa. No entanto, a terapêutica antiagregante plaquetária pode ser preferível por razões de segurança e conveniência, a menos que haja tromboembólica intraluminal clara ou acontecimentos tromboembólicos recorrentes apesar da terapêutica antiagregante plaquetária.não existem ensaios aleatórios do tratamento endovascular do hidromel no contexto da febre aftosa., No entanto, uma vez que a estenose dos vasos após o hidro geralmente se recanaliza sem a necessidade de intervenção, a terapêutica endovascular deve ser reservada para aqueles que têm hipoperfusão cerebral recorrente ou acontecimentos tromboembólicos, apesar da terapêutica antitrombótica optimizada.25 pessoas com febre aftosa podem também estar em maior risco de dissecação iatrogénica com intervenções baseadas em catéter, o que deve ser tido em consideração no que respeita ao risco periprocedural.,

os doentes com febre aftosa em risco de morte acidental ou recorrente são aconselhados a evitar actividades associadas a hiperextensão extrema ou rotação lateral do pescoço, especialmente manipulação da coluna cervical quiroprática. Deve ter-se precaução para amortecer o pescoço durante a cirurgia, consultas dentárias ou outras actividades prolongadas com hiperextensão forçada. O exercício de rotina e as actividades cardiovasculares não constituem uma contra-indicação, a menos que exista também uma história de dissecação espontânea das artérias coronárias que exija maior moderação.,continua a ser controversa a ocorrência de acidente vascular cerebral isquémico em indivíduos com febre aftosa na ausência de morte associada ou de outro mecanismo tromboembólico. No entanto, o tratamento do acidente vascular cerebral agudo em doentes com febre aftosa deve seguir as normas orientadoras padrão para o acidente vascular cerebral.26 por exemplo, um diagnóstico conhecido de febre aftosa não é uma contra-indicação à terapêutica fibrinolítica ou à trombectomia Mecânica em casos de outra forma elegíveis.,as pessoas com febre aftosa e história de acidente vascular cerebral devem tomar medicação antiplaquetária para prevenção secundária, a menos que exista um mecanismo de acidente vascular cerebral concorrente que justifique a anticoagulação, como a fibrilhação auricular paroxística ou um estado hipercoagulável. Notavelmente, estatinas não são principalmente indicadas para prevenção de AVC secundários em pessoas com hidromel no ambiente de febre aftosa, e na verdade podem ter uma relação inversa com o risco de dissecação arterial.27,28

fa assintomática

fa assintomática quando descoberta incidentalmente tem uma história natural favorável., Independentemente disso, as declarações de consenso sugerem imagens vasculares 1-vez do cérebro à pélvis, com CTA ou MRA, para rastrear aneurismas, dissecções e febre aftosa em outras camas arteriais.Para as pessoas com febre aftosa e sem antecedentes de AVC, o benefício a longo prazo da terapêutica antiplaquetária para a prevenção primária de AVC é desconhecido e deve ser ponderado contra o risco de hemorragia a longo prazo.,

resumo

uma vasculopatia não-inflamatória e não-inflamatória, a febre aftosa afecta mais frequentemente as artérias renal e cervical, é muito mais frequente nas mulheres, e é diagnosticada acidentalmente por imagiologia vascular ou com sintomas de cefaleias e zumbido presentes na Idade Média. A incidência de acidente vascular cerebral na febre aftosa está principalmente associada ao hidromel e pode ser gerida de forma conservadora com terapia antiplaquetária e evitando o esforço cervical de alto risco. Os doentes com febre aftosa devem também ser considerados para o rastreio e monitorização da formação e crescimento de IA., É necessária mais investigação (Figura 3) para compreender melhor a genética, a fisiopatologia e o tratamento óptimo para os doentes sintomáticos com febre aftosa e para, Esperemos, evitar complicações cerebrovasculares evitáveis.

Clique para ver maior

a Figura 3. Uma série de prioridades de investigação irá promover a compreensão da displasia fibromuscular (fa), desenvolvimento de terapias e estratégias de rastreio e vigilância, e compreensão de quando evitar a intervenção., São necessários dados epidemiológicos melhorados sobre a história natural da febre aftosa, a associação com acontecimentos cardiovasculares (por exemplo, acidente vascular cerebral, dissecação e aneurisma) e factores de risco e será essencial compreender a fisiopatologia molecular da febre aftosa e a biologia partilhada e distinta em relação a outras arteriopatias não-terapêuticas. A compreensão da genética da febre aftosa através da investigação sobre o PHACTR1 e dos contribuintes genéticos adicionais para o risco de febre aftosa irá apoiar ambos os objectivos., Estas prioridades requerem investigação em estudos de Coorte, Estudos baseados na família, investigação genómica e outros-omics, e estabelecimento de Biobancos de sangue, plasma e tecido vascular.