un paciente con dolor crónico y adicción también tiene un mayor riesgo de sobredosis.4,5 las razones de esto son complejas e incluyen una mayor tolerancia a los opioides, el deseo de opioides relacionado con la adicción, el uso de opioides para automedicarse síntomas psicológicos concomitantes y el impacto de la abstinencia de todas las sustancias adictivas en el empeoramiento de los síndromes de dolor crónico.,
estratificación de riesgo: identificación de pacientes de alto riesgo
Se recomienda que todos los pacientes con dolor sean examinados para detectar comorbilidades psicológicas antes de prescribir terapia médica. Sin embargo, la detección del riesgo de adicción puede ser difícil, ya que el sello distintivo de la enfermedad es la negación de las consecuencias de la adicción en la vida de un individuo.6 recomiendo dos pruebas de detección que requieren una formación mínima y menos de 2 minutos para administrar en la oficina. Son la jaula (adaptada para incluir drogas) y la prueba de detección del abuso de drogas (DAST).,7,8 además, Webster y Webster Opioid Risk Tool (ORT) y el Revised Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain (Soapp-R) son dos herramientas fáciles de usar que pueden ayudar a identificar el riesgo de uso indebido de medicamentos opioides (Tabla 1).9,10 los exámenes de detección apropiados con antecedentes, examen físico y pruebas de drogas en orina pueden ayudar a determinar con anticipación Cuál es el riesgo relativo (estratificación del riesgo) de la mayoría de los pacientes de desarrollar un evento adverso relacionado con opioides si se recetan opioides. Lea más sobre el paciente adicto en una serie de revisión de Literatura de 2019.,
pacientes con dolor que ya toman opioides
desafortunadamente, muchos médicos se encuentran en una situación en la que están viendo a pacientes con dolor crónico que ya están en terapia con opioides con problemas de adicción. Ahora entendemos que estos pacientes no solo están en mayor riesgo de sobredosis y desviación, sino que son los menos propensos a mejorar la función mientras toman un opioide, especialmente si el opioide es la forma principal de tratamiento del dolor.,11,12
Si bien es ideal identificar a los pacientes con problemas de adicción y derivarlos para el tratamiento adecuado de la adicción, este es con frecuencia un diagnóstico que puede requerir una serie de visitas y decisiones difíciles con respecto al tratamiento adecuado del dolor crónico. Sin embargo, es importante establecer una estructura en su práctica que minimice los riesgos para todos los pacientes. Como se ha señalado, es importante tener un historial médico cuidadoso, incluido el historial de abuso de sustancias, así como realizar una evaluación médica (tabla 2).,13
actualmente, no hay estudios de alta calidad sobre el porcentaje de pacientes tratados con analgésicos opioides que desarrollaron adicción o dependencia a opioides de novo. Una de las preguntas más frecuentes se refiere al papel de Suboxone (buprenorfina/naloxona) en este contexto.14 los pacientes que solicitan terapia con Suboxone para la adicción o dependencia de opioides pueden estar usando opioides sin receta, opioides recetados solos o ambos., Para los pacientes que toman opioides recetados, los problemas de adicción pueden haber sido anteriores a su uso de medicamentos recetados o haber comenzado solo después de comenzar la terapia con opioides recetados. Si bien es importante preguntar sobre un historial previo de adicción y problemas con el alcohol, puede ser difícil determinar el alcance de los problemas previos del paciente con opioides antes de sus dificultades con los medicamentos recetados., Esto se aborda con frecuencia durante el tratamiento de la adicción a medida que se revisan las estrategias de prevención de recaídas y se subraya la importancia del tratamiento concomitante de la adicción durante el tratamiento con Suboxone.
Suboxone para la adicción
Suboxone fue aprobado por primera vez en 2002 para el tratamiento de la adicción a los opioides, pero no el dolor crónico. Antes de su aprobación, la adicción a los opioides se trataba más comúnmente con metadona. La metadona solo se puede dispensar en un número limitado de clínicas especializadas en el tratamiento de adicciones., Según la FDA, » no hay suficientes centros de tratamiento de adicciones para ayudar a todos los pacientes que buscan tratamiento—por lo tanto, Suboxone fue el primer opioide disponible bajo la Ley de tratamiento del abuso de drogas de 2000 para el tratamiento de la dependencia que se puede recetar en el consultorio de un médico.»
Suboxone contiene buprenorfina y naloxona. La buprenorfina es un agonista parcial de opioides con alta afinidad por los receptores µ y κ que es eficaz para prevenir la abstinencia de opioides y los antojos mientras el paciente participa en el tratamiento de la adicción., Se añadió naloxona, un antagonista opioide, para evitar el uso indebido. Suboxone está disponible actualmente como película sublingual. La semivida de la buprenorfina es de 24 a 60 horas, lo que hace posible la administración diaria o cada dos días cuando se utiliza para el tratamiento de la adicción a los opioides (Tabla 3).En la Tabla 4 se enumeran las posibles interacciones medicamentosas con Suboxone.15
Suboxone fue especialmente formulado para ayudar a frenar el abuso., Por ejemplo, hay un efecto máximo de Suboxone y tomar >16 A 32 mg por día no dará lugar a ningún otro efecto positivo del medicamento y de hecho puede precipitar la abstinencia. Si se inyecta, Suboxone produce síntomas graves de abstinencia, pero no tiene efectos adversos cuando se toma por vía oral según lo prescrito. Además, tomar otros opioides mientras está en tratamiento con Suboxone también puede precipitar la abstinencia. Esto le da al medicamento menos riesgo de abuso y efectos secundarios que los agonistas opioides completos.,
sin embargo, los riesgos de efectos secundarios de Suboxone aumentan dramáticamente cuando se usa con alcohol, benzodiazepinas y drogas ilícitas.13 Esto hace que la terapia con Suboxone para pacientes con abuso de polisubstancias sea un desafío mayor, ya que es importante continuar monitoreando y abordando cualquier comportamiento aberrante de consumo de drogas. Como se ha señalado, los pacientes en tratamiento con benzodiazepinas tendrán un mayor riesgo de resultados adversos si se utiliza Suboxone., Por esta razón, los pacientes con adicción a opioides como parte de un diagnóstico de abuso de polisubstancias y aquellos que toman benzodiazepinas pueden no ser candidatos adecuados para Suboxone o pueden necesitar una evaluación residencial o hospitalaria antes de tomar una decisión sobre si usar Suboxone. Como mínimo, la terapia intensiva ambulatoria y la monitorización cuidadosa serán muy importantes para garantizar la seguridad y el manejo de los síntomas de abstinencia (Tabla 5).,
inducción de Suboxone
Una vez que se toma la decisión de usar Suboxone como parte de un programa de tratamiento para la adicción a los opioides, el paciente comienza a tomar el medicamento a través de un proceso de inducción. La mayoría de los pacientes suspenderán sus opioides de unas horas a un día antes de la inducción de Suboxone. Las decisiones sobre la dosificación de Suboxone se toman en relación con los síntomas de abstinencia del paciente., Algunos pacientes que reciben dosis muy altas de opioides (>250 mg de equivalente de morfina) pueden beneficiarse de reducir su dosis de opioides por debajo de una dosis de 250 mg de equivalente de morfina antes de interrumpir su medicación opiácea actual por completo en el momento de la inducción. Otra opción para los pacientes que toman dosis muy altas de opioides es buscar un entorno más supervisado para la inducción de Suboxone, como un entorno residencial o hospitalario.
como se ha indicado, durante el proceso de inducción se observa al paciente para detectar síntomas de abstinencia a fin de determinar la dosis adecuada de Suboxone., La mayoría de los proveedores comenzarán con una dosis de 2 a 4 mg de Suboxone y utilizarán la evaluación de la escala Clínica de abstinencia de opiáceos para la abstinencia de opiáceos para hacer determinaciones adicionales (barra lateral de vacas).16 este proceso generalmente durará de 2 a 3 días y se puede realizar en un entorno ambulatorio para la mayoría de los pacientes, con una dosis típica de estabilización de 12 a 16 mg al día. Los pacientes que han recibido dosis más altas de opioides, especialmente durante un período prolongado de tiempo, pueden requerir una dosis más alta de Suboxone para la estabilización inicial, pero esta dosis nunca debe exceder los 32 mg diarios., Esta dosis se puede reducir una vez que el paciente se estabiliza aún más y participa en el tratamiento de la adicción.
efecto analgésico
la buprenorfina tiene una potente actividad analgésica. Es importante reiterar que Suboxone está aprobado en los Estados Unidos para el tratamiento de la adicción a los opioides y no para el dolor crónico. Se dispone de una formulación transdérmica de dosis más bajas de buprenorfina (Butrans) para el tratamiento del dolor crónico de moderado a grave. Estos parches están disponibles en tres dosis (5 mcg, 10 mcg y 20 mcg) y se aplican una vez a la semana en pacientes con dolor crónico., La dosis de buprenorfina en Suboxone es mayor que en el parche transdérmico y no está aprobada para su uso en pacientes naïve a opioides o pacientes sin dependencia a opioides. El intervalo posológico habitual de Suboxone para el tratamiento de mantenimiento es de 8 a 16 mg al día. Sin embargo, el rango de dosis tendrá que ser individualizado, con algunos pacientes haciendo bien en dosis más bajas y otros que requieren una dosis de mantenimiento más alta para comenzar.
como opioide, la buprenorfina tendrá un impacto analgésico en pacientes con dolor crónico. La semivida analgésica de la buprenorfina es de 6 a 8 horas., Cuando la buprenorfina se usa para el tratamiento de la adicción y el dolor crónico, puede ser necesario dividir la dosis para administrarla dos o tres veces al día. Es importante revisar con el paciente que Suboxone se está utilizando para tratar la adicción a los opioides y la dosificación dividida puede proporcionar alguna ayuda con su dolor como un beneficio adicional, pero la dosificación del medicamento no debe cambiarse durante los períodos de aumento del dolor.
Manejo del dolor agudo
Uno de los desafíos más difíciles para los pacientes en terapia con Suboxone para la adicción a los opioides es el manejo del dolor agudo., Debido a que la prescripción de un agonista opioide µ completo puede precipitar la abstinencia de opioides en pacientes que toman Suboxone, los desafíos del manejo del dolor en el entorno de dolor agudo es una de las cosas que un proveedor necesitará discutir con un paciente con anticipación.
para el paciente que tiene un problema no emergente con dolor agudo anticipado, como cirugía electiva o trabajo dental que se espera que produzca un dolor significativo para justificar el tratamiento con opioides, es mejor suspender Suboxone 24 a 48 horas antes del procedimiento previsto.,17 Si el paciente experimenta dolor durante este período previo al procedimiento, se puede usar un opioide u otro medicamento para el dolor. Después del procedimiento, al paciente se le permite recibir medicamentos para el dolor, teniendo en cuenta que los medicamentos opioides serán necesarios para prevenir la abstinencia, así como para tratar el dolor. La dosis de opioide deberá ajustarse cuidadosamente de acuerdo con los síntomas del paciente. Esto se debe a que los pacientes dependientes de opioides pueden necesitar una dosis más alta de opioides para controlar el dolor agudo que otros pacientes., Suboxone se puede reiniciar una vez que haya pasado la necesidad de un opioide para el tratamiento del dolor agudo.
para el dolor agudo imprevisto que requiera analgesia con opioides, el paciente deberá suspender Suboxone inmediatamente hasta que haya terminado la necesidad de analgesia con opioides.18 las opciones para el manejo del dolor agudo pueden incluir analgesia regional y / o el uso de un opioide agonista µ completo para el control del dolor. Un opioide de alta potencia como el fentanilo que se puede ajustar cuidadosamente puede proporcionar la mejor opción, pero también se pueden usar otros opioides., Las precauciones durante este período de tiempo incluyen los siguientes problemas potenciales:
- hasta que el efecto de Suboxone haya desaparecido, la adición de un agonista µ completo puede precipitar algunos síntomas de abstinencia
- Suboxone puede bloquear inicialmente el efecto del opioide utilizado para el dolor. Este impacto cambiará a medida que disminuya el nivel de buprenorfina en el sistema, creando una necesidad cambiante de dosis de opioides que debe monitorizarse cuidadosamente
- El impacto de Suboxone en la terapia aguda con opioides deberá revisarse con el paciente y todos los proveedores que cuidan del paciente., Una vez superada la necesidad de analgesia con opioides, Suboxone puede reiniciarse.
Tratamiento del dolor crónico
estamos descubriendo que en cualquier paciente, el uso exclusivo de opioides para el tratamiento del dolor crónico está plagado de riesgos cuando no se asocia con un enfoque biopsicosocial más completo para el manejo del dolor, así como un seguimiento cuidadoso del paciente. Idealmente, se deben prescribir terapias no opioides (tanto farmacológicas como no farmacológicas) para abordar los problemas de dolor en curso., Con frecuencia es difícil separar algunos de los síntomas que un paciente está teniendo relacionados con su dolor de los síntomas relacionados con la adicción o dependencia a opioides. Ambos problemas médicos aumentarán el dolor, interferirán con el sueño, tendrán un impacto en el estado de ánimo y afectarán el funcionamiento diario. El tiempo que un paciente permanece en tratamiento con Suboxone es individualizado, y puede usarse solo durante unas semanas en algunos individuos y varios años en otros. Cuando se toma la decisión de reducir la dosis de Suboxone o suspender el medicamento por completo, será necesario reducir la dosis., Para los pacientes con dolor crónico, el problema clave cuando su opioide disminuye es su nivel de dolor, y eso debería impulsar la tasa de disminución.
otras opciones de tratamiento
hay muchos agentes farmacológicos no opioides que han demostrado ser eficaces para el dolor crónico. Estos pueden incluir agentes tópicos, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, paracetamol, anticonvulsivos y antidepresivos. Tenga en cuenta que los relajantes musculares tienen una utilidad limitada crónicamente y el carisoprodol (Soma) tiene un potencial de abuso significativo., Se debe evitar el uso crónico de benzodiazepinas en todos los pacientes con dolor crónico, especialmente en aquellos con trastornos adictivos.
además, se ha demostrado que muchas opciones de tratamiento no farmacológico son importantes para el tratamiento del dolor, incluidas la terapia cognitiva conductual, el yoga, las técnicas de relajación, El entrenamiento de atención plena, la fisioterapia, las opciones de intervención, la evaluación e intervenciones ortopédicas apropiadas y la atención quiropráctica., La mejora en la función y el establecimiento de objetivos realistas son críticos para el tratamiento exitoso del dolor y son una parte importante del cuidado del dolor para todos los pacientes (algoritmo de tratamiento).
entrenamiento especial requerido
Suboxone se puede prescribir en un entorno de atención primaria, siempre y cuando haya un mecanismo para el tratamiento de la adicción en el lugar, además del uso de la medicación. Para prescribir Suboxone se necesita un certificado separado además de un certificado de la Agencia de control de drogas., Los proveedores elegibles para este certificado son médicos que tienen una certificación de la Junta de subespecialidad de Psiquiatría de la adicción de la Junta Americana de Especialidades Médicas, tienen una certificación de Medicina de la adicción de la Sociedad Americana de Medicina de la adicción (ASAM), o que tienen una certificación de la Junta de subespecialidad de Medicina de la adicción de la Asociación Americana de Osteopatía (AOA). La finalización de un programa de capacitación autorizado sobre el tratamiento o manejo de pacientes dependientes de opioides también permitirá a los proveedores solicitar un certificado para usar Suboxone., Las organizaciones actualmente autorizadas para proporcionar capacitación para un certificado Subxone son la Academia Americana de Psiquiatría de la adicción, la Asociación Médica Americana, AOA (a través de la Academia Americana de Osteopatía de Medicina de la adicción), la Asociación Americana de Psiquiatría y la ASAM. La información sobre estos cursos se puede encontrar en sus sitios Web.
Es importante combinar la terapia Suboxone con un programa activo de recuperación de la adicción, como Narcóticos Anónimos (NA, que es similar a los programas de alcohol anónimo de 12 pasos) orientado hacia la mejora de la función., Cuando se trata a pacientes con dolor crónico, esto es doblemente importante, ya que muchos de los aspectos de un programa de recuperación de la adicción también forman parte del tratamiento del dolor.,repinefrina, dopamina y serotonina)
para más información sobre la adicción educación, ir a www.,nida.nih.gov.
abordar otras adicciones
Si bien el foco de esta discusión se ha relacionado con los temas relacionados con la adicción a los opioides y el dolor, es importante recordar que los pacientes con adicciones a otras sustancias necesitan tratamiento de adicción para avanzar en el tratamiento de su dolor crónico. Muchas sustancias que deberán abordarse son obvias y sin controversia, como la cocaína, las anfetaminas o el consumo excesivo de alcohol., Otras sustancias como los cannabinoides-aunque se sabe que tienen un potencial de adicción significativo y las interacciones de drogas con los opioides y otros medicamentos potencialmente cognitivamente deteriorantes—se han vuelto más controvertidas a medida que los estados han desarrollado leyes de marihuana medicinal. Sin embargo, tener un estatus legal no quita riesgos y estos deberán ser abordados cuando se atiende a pacientes con dolor crónico.
una sustancia legal que ha demostrado aumentar en gran medida los riesgos de dolor y recaída por el uso de sustancias es la nicotina., Los pacientes adictos a la nicotina tienen tasas más altas de abuso y dependencia de opioides que los pacientes que no usan nicotina.19 Además, la literatura reporta que los fumadores diarios tienen una mayor incidencia de dolor que los no fumadores. Los hombres que fuman tienen una mayor incidencia de discectomía lumbar por dolor crónico.20 fumar altera la farmacocinética de los opioides, lo que resulta en niveles séricos más bajos y menor eficacia a pesar de una dosis media diaria más alta., Es muy importante abordar las preocupaciones con respecto a la dependencia de la nicotina en todos los pacientes que son vistos por dolor crónico y reconocer su papel en el aumento de la dependencia y el abuso de opioides.
conclusión
El tratamiento de pacientes con dolor y adicción son problemas comunes que enfrentan los proveedores y estos pacientes pueden parecer algunos de los pacientes más desafiantes vistos en cualquier entorno clínico., Es importante recordar que el tratamiento de la adicción es tan exitoso como el tratamiento de otras enfermedades crónicas, con algunos estudios que muestran que por cada $1 invertido en programas de tratamiento de la adicción hay un retorno de entre 4 4 y 7 7 en la reducción de los delitos relacionados con las drogas, los costos de la justicia penal y el robo solo. Cuando se incluyen los ahorros relacionados con la atención médica, el ahorro total puede superar los costos en una proporción de 12 a 1.,14 es importante que todos los proveedores entiendan los recursos disponibles para tratar la adicción en su comunidad y también que es poco probable que el dolor crónico con la adicción comórbida se trate de manera efectiva con una receta de opioides sola.Chelminski PR, Ives TJ, Felix KM, et al. Un programa de atención primaria, multidisciplinario de manejo de enfermedades para pacientes tratados con opioides con dolor crónico no canceroso y una alta carga de comorbilidad psiquiátrica. BMC Health Serv res. 2005; 5 (1): 3.
