um doente com dor e dependência crónicas também apresenta um risco aumentado de sobredosagem.4,5 as razões para tal são complexas e incluem uma maior tolerância aos opióides, desejos de opióides relacionados com a dependência, o uso de opióides para auto-medicar sintomas psicológicos concomitantes e o impacto da abstinência de todas as substâncias viciantes no agravamento das síndromes crónicas da dor.,estratificação do risco: identificação de doentes de alto risco recomenda-se que todos os doentes com dor sejam submetidos a um rastreio de comorbidades psicológicas antes de prescrever terapêutica médica. No entanto, o rastreio do risco de dependência pode ser difícil, uma vez que a característica da doença é a negação das consequências da dependência na vida de um indivíduo.6 recomendo dois testes de rastreio que requerem treino mínimo e menos de 2 minutos para administrar no escritório. São a gaiola (adaptada para incluir drogas) e o teste de despistagem do abuso de drogas (DAST).,7,8 além disso, a ferramenta Webster e Webster para o risco de opiáceos (ORT) e a avaliação Revista do rastreio e dos opiáceos para doentes com dor (SOAPP-R) são dois instrumentos fáceis de utilizar que podem ajudar a identificar o risco de mau uso de medicação opióide (Quadro 1).9. 10 o rastreio apropriado com história, exame físico e teste de fármacos à urina pode ajudar a determinar antecipadamente qual o risco relativo (estratificação de risco) da maioria dos doentes é desenvolver um evento adverso relacionado com opióides se forem prescritos opióides. Leia mais sobre o paciente viciado em uma série de revisão de literatura de 2019.,
doentes com dor já a tomar opióides
infelizmente, muitos médicos encontram-se numa situação em que estão a ver doentes com dor crónica que já estão a fazer terapêutica opióide com problemas de dependência. Compreendemos agora que estes doentes não só apresentam um risco mais elevado de sobredosagem e de desvio, como são os menos susceptíveis de melhorar a sua função durante o tratamento com um opióide, especialmente se o opióide for a forma primária de tratamento da dor.,11,12
embora seja ideal identificar pacientes com problemas de dependência e encaminhá-los para um tratamento adequado da dependência, este é frequentemente um diagnóstico que pode exigir uma série de visitas e decisões difíceis sobre o tratamento adequado da dor crónica. No entanto, é importante estabelecer uma estrutura na sua prática que minimize os riscos para todos os pacientes. Como observado, é importante ter uma história médica cuidadosa, incluindo histórico de abuso de substâncias, bem como realizar uma avaliação médica (tabela 2).,Actualmente, não existem estudos de alta qualidade relativamente à percentagem de doentes tratados com medicamentos para a dor opióide que desenvolveram dependência ou dependência de novo opióide. Uma das perguntas mais frequentes é sobre o papel de Suboxone (buprenorfina/naloxona) neste cenário.14 Os doentes que solicitam terapêutica com Suboxone para a dependência ou dependência de opióides podem estar a utilizar opióides sem receita médica, opióides prescritos isoladamente, ou ambos., Para os doentes medicados com opióides sujeitos a receita médica, os problemas de dependência podem ter sido anteriores ao uso de medicamentos sujeitos a receita médica ou ter começado apenas após o início da terapêutica com opióides sujeitos a receita médica. Ao perguntar sobre uma história anterior de vício e problemas de álcool é importante,pode ser difícil determinar a extensão dos problemas anteriores do paciente com opióides antes de suas dificuldades com medicamentos de prescrição., Este facto é frequentemente abordado durante o tratamento da dependência, uma vez que as estratégias de prevenção de recaídas são revistas e sublinham a importância do tratamento concomitante da dependência durante a terapêutica com Suboxone.Suboxone for Addiction Suboxone was first approved in 2002 for the treatment of opioid addiction, but not chronic pain. Antes da sua aprovação, a dependência de opiáceos era mais frequentemente tratada com metadona. A metadona só pode ser dispensada num número limitado de clínicas especializadas no tratamento da toxicodependência., De acordo com a FDA, “não há centros de tratamento de dependência suficientes para ajudar todos os pacientes que procuram tratamento—portanto, Suboxone foi o primeiro opióide disponível sob a Lei de tratamento de abuso de drogas de 2000 para o tratamento da dependência que pode ser prescrito em um consultório médico.”
Suboxone contém buprenorfina e naloxona. A buprenorfina é um agonista parcial opióide com elevada afinidade para os receptores µ e κ Que é eficaz na prevenção da abstinência e desejos de opióides enquanto o doente participa no tratamento da dependência., A naloxona, um antagonista opióide, foi adicionada para prevenir o uso indevido. Suboxone está atualmente disponível como um filme sublingual. A semi-vida da buprenorfina é de 24 a 60 horas, tornando possível a administração diária ou de qualquer outra dose diária quando utilizada no tratamento da dependência de opiáceos (Tabela 3).O quadro 4 lista possíveis interacções fármaco-fármaco com Suboxone.15
Suboxone foi especialmente formulado para ajudar a controlar o abuso., Por exemplo, existe um efeito máximo de Suboxone e tomar >16 a 32 mg por dia não resultará em quaisquer outros efeitos positivos do medicamento e, de facto, pode precipitar a abstinência. Se injectado, Suboxone produz sintomas graves de privação, mas sem efeitos adversos quando tomado por via oral, tal como prescrito. Além disso, tomar outros opióides enquanto estiver a tomar Suboxone pode também precipitar a abstinência. Isto dá ao medicamento menos risco de abuso e efeitos secundários do que os agonistas opióides totais.,
no entanto, os riscos dos efeitos secundários do Suboxone aumentam drasticamente quando é utilizado com álcool, benzodiazepinas e drogas ilícitas.13 Isto torna a terapia com Suboxone para pacientes com abuso de polissubstância um desafio maior, uma vez que é importante continuar a monitorar e abordar qualquer comportamento aberrante de consumo de drogas. Como foi referido, os doentes em tratamento com benzodiazepinas terão um risco aumentado de efeitos adversos se Suboxone for utilizado., Por esta razão, os doentes com dependência de opiáceos como parte de um diagnóstico de abuso de polissubstâncias e os doentes com benzodiazepinas podem não ser candidatos adequados para Suboxone ou podem necessitar de uma avaliação residencial ou em pacientes antes de ser tomada uma decisão sobre a utilização de Suboxone. No mínimo, a terapia em ambulatório intensiva e uma monitorização cuidadosa serão muito importantes para garantir a segurança e o tratamento dos sintomas de privação (Tabela 5).,
indução de Suboxone
Uma vez tomada a decisão de utilizar Suboxone como parte de um programa de tratamento da dependência de opióides, o doente é iniciado com o agente através de um processo de indução. A maioria dos doentes irá parar os seus opióides algumas horas a um dia antes da indução de Suboxone. As decisões sobre a dosagem de Suboxone são então tomadas relacionadas com os sintomas de abstinência do doente., Alguns pacientes em doses muito elevadas de opiáceos (>250 mg de morfina equivalente) podem se beneficiar de afinando a sua dose de opiáceos abaixo uma dose de 250 mg de morfina equivalente antes de interromper a corrente de opiáceos medicação inteiramente no momento da indução. Outra opção para pacientes com doses muito elevadas de opióides é olhar para um ambiente mais supervisionado para a indução de Suboxone, como um ambiente residencial ou em pacientes.tal como referido, durante o processo de indução, o doente observa-se sintomas de abstinência para determinar a dosagem adequada de Suboxone., A maioria dos prestadores começará com uma dose de 2 a 4 mg de Suboxone e utilizará a avaliação da escala Clínica de abstinência de opiáceos para efectuar outras determinações (barra lateral de vacas).Este processo dura geralmente 2 a 3 dias e pode ser feito em ambulatório para a maioria dos pacientes, com uma dose típica de estabilização de 12 a 16 mg por dia. Os doentes que tomaram doses mais elevadas de opióides, especialmente durante um período prolongado de tempo, podem necessitar de uma dose mais elevada de Suboxone para estabilização inicial—mas esta dose nunca deve exceder 32 mg por dia., Esta dose pode então ser reduzida uma vez que o doente está ainda mais estabilizado e envolvido no tratamento da dependência.
efeito analgésico a buprenorfina tem uma forte actividade analgésica. É importante reiterar que o Suboxone é aprovado nos Estados Unidos para o tratamento da dependência de opiáceos e não para a dor crónica. Está disponível uma formulação transdérmica de baixa dose de buprenorfina (Butrans) para o tratamento da dor crónica moderada a grave. Estes sistemas estão disponíveis em três doses (5 mcg, 10 mcg e 20 mcg) e são aplicados uma vez por semana em doentes com dor crónica., A dose de buprenorfina no Suboxone é superior à do sistema transdérmico e não está aprovada para utilização em doentes sem tratamento prévio com opióides ou em doentes sem dependência de opióides. O intervalo posológico habitual de Suboxone para a terapêutica de manutenção situa-se entre 8 e 16 mg por dia. No entanto, o intervalo posológico terá de ser individualizado, com alguns doentes a darem-se bem com doses mais baixas e outros a necessitarem de uma dose de manutenção mais elevada para iniciar.como opióide, a buprenorfina terá um impacto analgésico em doentes com dor crónica. A semi-vida analgésica da buprenorfina é de 6 a 8 horas., Quando a buprenorfina é utilizada no tratamento da dependência e da dor crónica, a dose pode ter de ser dividida para ser administrada duas ou três vezes por dia. É importante rever com o doente que o Suboxone está a ser utilizado no tratamento da dependência de opióides e a dose dividida pode proporcionar alguma ajuda com a sua dor como benefício adicional, mas a dose da medicação não deve ser alterada durante períodos de aumento da dor.
Manager of Acute Pain
One of the trickiest challenges for patients on Suboxone therapy for opioid addiction is the management of acute pain., Uma vez que a prescrição de um opióide agonista µ completo pode precipitar a abstinência de opióides em doentes a tomar Suboxone, os desafios da Gestão da dor no contexto da dor aguda é uma das coisas que um prestador terá de discutir com um doente antes do tempo.para o doente que tem um problema não emergente com a dor aguda prevista, tal como cirurgia electiva ou trabalho dentário que se espera que resulte em dor significativa para justificar a terapêutica com opióides, é melhor interromper o tratamento com Suboxone 24 a 48 horas antes do procedimento previsto.,Se o doente sentir dor durante este período anterior ao procedimento, pode ser utilizado um opióide ou outro medicamento para a dor. Após o procedimento, o paciente pode receber medicação para a dor, tendo em mente que a medicação opióide será necessária para prevenir a abstinência, bem como para tratar a dor. A dose de opióide terá de ser cuidadosamente titulada de acordo com os sintomas do doente. Tal deve-se ao facto de os doentes dependentes de opióides poderem necessitar de uma dose mais elevada de opióides para controlar a dor aguda do que outros doentes., O Suboxone pode então ser reiniciado assim que a necessidade de um opióide para o tratamento da dor aguda tenha passado.para a dor aguda não planeada que requer analgesia opióide, o doente terá de parar imediatamente o Suboxone até que a necessidade de analgesia opióide termine.18 as opções para o tratamento da dor aguda podem incluir analgesia regional e / ou o uso de um opiáceo agonista µ completo para o controlo da dor. Um opióide de alta potência, como o fentanilo, que pode ser cuidadosamente titulado, pode ser a melhor opção, mas também podem ser utilizados outros opióides., Cuidados durante este período de tempo incluem possíveis problemas a seguir:
- Até que o efeito de Suboxone tem desgastado a adição de um total µ agonista pode precipitar alguns sintomas de abstinência
- Suboxone pode bloquear inicialmente o efeito dos opióides utilizados para a dor. Este impacto será alterado conforme o nível de buprenorfina no sistema diminui, criando uma necessidade de mudança de opiáceos dosagem que deve ser cuidadosamente monitorado
- O impacto de Suboxone no aguda de opiáceos terapia deverá ser revisto com o paciente e todos os prestadores de cuidados para o paciente., Uma vez que a necessidade de analgesia opióide tenha passado, o Suboxone pode ser reiniciado.
o Tratamento da Dor Crônica
Estamos descobrindo que, em qualquer paciente, o uso exclusivo de opióides para tratamento de dor crônica é cheio de riscos, quando não está associado a uma mais completa abordagem biopsicossocial para o manejo da dor, bem como o cuidado de monitoramento de pacientes. Idealmente, devem ser prescritas terapêuticas não opióides (tanto farmacológicas como não farmacológicas) para tratar os problemas de dor em curso., É frequentemente difícil separar alguns dos sintomas que um doente está a ter relacionados com a sua dor dos sintomas relacionados com a dependência ou dependência de opióides. Ambos os problemas médicos irão aumentar a dor, interferir com o sono, ter um impacto no humor e impacto no funcionamento do dia-a-dia. Quanto tempo um paciente permanece em Suboxone é individualizado, e pode ser usado apenas por algumas semanas em alguns indivíduos e alguns anos em outros. Quando uma decisão é tomada para baixar a dose de Suboxone ou descontinuar completamente a medicação, terá de ser afinado., Para os doentes com dor crónica, o principal problema quando o seu opióide é diminuído é o seu nível de dor, o que deve conduzir a taxa de redução gradual.
outras opções de tratamento existem muitos agentes farmacológicos não opióides que têm demonstrado ser eficazes para a dor crónica. Estes podem incluir agentes tópicos, anti-inflamatórios não esteróides, acetaminofeno, anticonvulsivantes e antidepressivos. Tenha em mente que relaxantes musculares têm utilidade limitada cronicamente e carisoprodol (Soma) tem potencial de abuso significativo., O uso crónico de benzodiazepinas deve ser evitado em todos os doentes com dor crónica, especialmente nos doentes com perturbações viciantes.além disso, muitas opções de tratamento não farmacológico têm mostrado ser importantes para o tratamento da dor, incluindo terapia cognitiva comportamental, yoga, técnicas de relaxamento, treinamento de atenção, fisioterapia, opções intervencionais, avaliação ortopédica apropriada e intervenções, e Cuidados Quiropráticos., A melhoria da função e o estabelecimento de metas realistas são fundamentais para o sucesso do tratamento da dor e são uma parte importante do cuidado da dor para todos os pacientes (algoritmo de tratamento).Suboxone pode ser prescrito em um ambiente de cuidados primários, desde que haja um mecanismo para o tratamento da dependência no lugar, além do uso da medicação. Para prescrever Suboxone, é necessário um certificado separado para além de um certificado da Agência de Controlo da droga., Os provedores elegíveis para este certificado são médicos que possuem um certificado do Conselho de Psiquiatria da dependência da American Board of Medical Specialties, possuem um certificado de Medicina da American Society of Addiction Medicine (ASAM), ou que possuem um certificado do Conselho de Medicina da dependência da American Osteopathic Association (AOA). A conclusão de um programa de formação autorizado sobre o tratamento ou a gestão de doentes dependentes de opiáceos permitirá também aos prestadores solicitarem um certificado para utilizarem o Suboxone., Organizações atualmente autorizadas a fornecer treinamento para um certificado Subxone são a American Academy of Addiction Psychiatry, American Medical Association, AOA (através da American Osteopathic Academy of Addiction Medicine), American Psychiatric Association, e ASAM. Informações sobre estes cursos podem ser encontradas em seus sites.
é importante associar a terapia Suboxone com um programa de recuperação da dependência ativa, tais como Narcóticos Anônimos (NA, que é semelhante aos programas anônimos de álcool de 12 passos) voltados para a melhoria da função., Ao tratar pacientes com dor crônica isso é duplamente importante, como muitos dos aspectos de um programa de recuperação de vício são parte do tratamento da dor também.,repinephrine, dopamina e serotonina)
Para mais informações sobre o vício de educação, acesse www.,nida.nih.gov embora o foco desta discussão tenha sido relacionado com questões relacionadas com a dependência de opióides e a dor, é importante lembrar que os pacientes com vícios para outras substâncias precisam de tratamento da dependência, a fim de fazer progressos em termos de tratamento da sua dor crónica. Muitas substâncias que terão de ser tratadas são óbvias e sem controvérsia, como a cocaína, as anfetaminas ou o consumo excessivo de álcool., Outras substâncias, como os canabinóides—embora se saiba que têm um potencial significativo de dependência e interações de drogas com opióides e outros medicamentos potencialmente incapacitantes—tornaram-se mais controversas à medida que os Estados desenvolveram leis sobre a marijuana medicinal. No entanto, ter um estatuto legal não retira riscos e estes terão de ser tratados quando se trata de doentes com dor crónica.
uma substância legal que demonstrou aumentar consideravelmente os riscos de recaída da dor e do uso de substâncias é a nicotina., Os doentes viciados em nicotina têm taxas mais elevadas de abuso e dependência de opióides do que os doentes que não utilizam nicotina.Além disso, a literatura relata que os fumadores diários têm uma maior incidência de dor do que os não fumadores. Os homens que fumam têm uma maior incidência de discectomia lombar para dor crônica.O tabagismo altera a farmacocinética dos opióides, resultando em níveis séricos mais baixos e menos eficácia, apesar de uma dose diária média mais elevada., É muito importante abordar as preocupações relativas à dependência da nicotina em todos os doentes que estão a ser observados para a dor crónica e reconhecer o seu papel no aumento da dependência e abuso de opióides.
conclusão o tratamento de doentes com dor e dependência são problemas comuns enfrentados pelos prestadores de cuidados e estes doentes podem parecer ser alguns dos doentes mais desafiadores observados em qualquer contexto clínico., É importante lembrar que o tratamento da dependência é tão bem sucedido como o tratamento de outras doenças crônicas, com alguns estudos mostrando que, para cada us $1 investido em programas de tratamento da toxicodependência, há um retorno entre us $4 e us $7 em redução da criminalidade relacionada com a droga, a justiça criminal custos e roubo sozinho. Quando as economias relacionadas com os cuidados de saúde são incluídas, a poupança total pode exceder os custos em uma proporção de 12 para 1.,É importante que todos os prestadores compreendam os recursos disponíveis para tratar a dependência na sua comunidade e compreendam também que é pouco provável que a dor crónica com dependência co-mórbida seja efectivamente tratada apenas com uma receita de opióides.Chelminski PR, Ives TJ, Felix KM, et al. Um programa de tratamento primário, multidisciplinar de doenças para doentes tratados com opióides com dor crónica não cancerígena e um elevado ónus de co-morbilidade psiquiátrica. BMC Health Serv Res. 2005;5(1):3.Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA., Administração de serviços de saúde Mental e abuso de substâncias. Resultados do Inquérito Nacional de 2010 sobre o consumo de droga e a saúde: conclusões em matéria de Saúde Mental. http://www.samhsa.gov/data/NSDUH/2k10MH_Findings/2k10MHResults.pdf. Acessado Em 7 De Agosto De 2012.Passik SD, Hays L, Eisner N, Kirsh KL. Características psiquiátricas e da dor dos consumidores de droga sujeitos a receita médica que entram na reabilitação. J Dor Paliat Care Pharmacother. 2006;20(2):5-13.Hall AJ, Logan JE, Toblin RL, et al. Padrões de abuso entre mortes não intencionais por overdose farmacêutica. JAMA. 2008;300(22):2613-2620.Okie S., Uma inundação de opiáceos, uma maré crescente de mortes. N Engl J Med. 2010;363(21):1981-1985.American Society of Addiction Medicine. A definição de vício. http://www.asam.org/advocacy/find-a-policy-statement/view-policy-statement/public-policy-statements/2011/12/15/the-definition-of-addiction. Acessado Em 8 De Agosto De 2012.Mayfield D, McLeod G, Hall P. The CAGE questionnaire: validation of a new alcoholism screening instrument. Sou Psiquiatra. 1974;131(10):1121-1123.projecto Cork. DAST (teste de despistagem do abuso de drogas). http://www.projectcork.org/clinical_tools/html/DAST.html. Acessado Em 17 De Agosto De 2012.Webster LR, Webster RM., Previsão de comportamentos aberrantes em doentes tratados com opióides: validação preliminar da ferramenta de risco opióide. Med Da Dor. 2005;6(6):432-442.Butler SF, Fernandez K, Benoit C, Budman SH, Jamison RN. Validation of the revised Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain (SOAPP-R). J Dor. 2008;9(4):360-372.Chou R, Ballantyne JC, Fanciullo GJ, Fine PG, Miaskowski C. Research gaps on use of opióides for chronic noncancer pain: achements from a review of the evidence for an American Pain Society and American Academy of Pain Medicine clinical practice guideline. J Dor., 2009;10(2):147-159.Sullivan MD, Von Korff m, Banta-Green C, Merrill JO, Saunders K. Dor. 2010;149(2):345-353 Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA. Administração de serviços de saúde Mental e abuso de substâncias. Orientações clínicas para o uso de buprenorfina no tratamento da dependência de opióides. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 40. DHHS Publication No. (SMA) 04-3939. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2004., http://buprenorphine.samhsa.gov/Bup_Guidelines.pdf. Acessado Em 8 De Agosto De 2012.Wesson DR, Smith DE. Buprenorfina no tratamento da dependência de opiáceos. Drogas Psicoactivas. 2010;42(2):161-175.informação sobre prescrição de Suboxone. Reckitt Benckiser Pharmaceuticals Inc.: Richmond, VA; 2012.Wesson DR, Ling W. the Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS). Drogas Psicoactivas. 2003;35(2):253-259.Batki SL, Kauffman JF, Marion R, Parrino MW, Woody GE. Tratamento assistido por medicação para a dependência de opiáceos em programas de tratamento de opiáceos. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 43., DHHS Publication No. 05-4048. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US); 2005. Sporer KA. Buprenorfina: um iniciador para médicos de emergência. Ann Emerg Med. 2004;43(5):580-584.
