un pacient cu durere cronică și dependență prezintă, de asemenea, un risc crescut de supradozaj.4,5 motivele pentru aceasta sunt complexe și includ o toleranță crescută la opioide, pofta de opioide legată de dependență, utilizarea opioidelor pentru auto-medicarea simptomelor psihologice concomitente și impactul retragerii de la toate substanțele dependente asupra agravării sindroamelor dureroase cronice.,stratificarea riscului: identificarea pacienților cu risc crescut
Se recomandă ca toți pacienții cu durere să fie examinați pentru comorbidități psihologice înainte de a prescrie terapia medicală. Screeningul pentru riscul de dependență poate fi dificil, deoarece semnul distinctiv al bolii este negarea consecințelor dependenței asupra vieții unui individ.6 recomand două teste de screening care necesită o pregătire minimă și mai puțin de 2 minute pentru administrare la birou. Acestea sunt cușca (adaptată pentru a include medicamentele) și testul de Screening al abuzului de droguri (DAST).,7,8 În plus, Webster și Webster Opioide Risc Tool (ORT) și Revizuit Screener și Opioide Evaluare pentru Pacienții cu Durere (SOAPP-R) sunt două ușor de utilizat instrumente care pot ajuta la identificarea riscurilor de opioide abuzul de medicamente (Tabelul 1).9,10 screeningul adecvat cu istoric, examen fizic și testarea medicamentelor în urină poate ajuta la determinarea din timp a riscului relativ (stratificarea riscului) al majorității pacienților de a dezvolta un eveniment advers legat de opioide dacă sunt prescrise opioide. Citiți mai multe despre pacientul cu dependență într-o serie de revizuire a literaturii din 2019.,din păcate, mulți medici se găsesc într-o situație în care văd pacienți cu durere cronică deja tratați cu opioide cu probleme de dependență. Acum înțelegem că acești pacienți nu prezintă doar cel mai mare risc de supradozaj și deturnare, dar sunt cel mai puțin probabil să îmbunătățească funcția în timp ce se află pe un opioid, mai ales dacă opioidul este forma primară de tratament al durerii.,În timp ce identificarea pacienților cu probleme de dependență și trimiterea acestora pentru tratamentul adecvat al dependenței este ideală, acesta este frecvent un diagnostic care poate necesita o serie de vizite și decizii dificile privind tratamentul adecvat al durerii cronice. Cu toate acestea, este important să stabiliți o structură în practica dvs. care să minimizeze riscurile pentru toți pacienții. După cum sa menționat, este important să se ia un istoric medical atent, inclusiv istoricul abuzului de substanțe, precum și să se efectueze o evaluare medicală (Tabelul 2).,13
În prezent, nu există studii de înaltă calitate privind procentul pacienților tratați cu medicamente pentru durere opioide care au dezvoltat dependență sau dependență de opioide de novo. Una dintre întrebările cele mai frecvente este legată de rolul Suboxonei (buprenorfină/naloxonă) în acest context.14 pacienții care solicită terapie cu Suboxone pentru dependența sau dependența de opioide pot utiliza opioide fără prescripție medicală, opioide eliberate numai pe bază de prescripție medicală sau ambele., Pentru pacienții pe baza de prescriptie medicala opioide, probleme cu dependenta poate fi precedat utilizarea lor de medicamente baza de prescriptie medicala sau a început numai după începerea tratamentului cu baza de prescriptie medicala opioide. În timp ce întreba despre antecedente de dependență de alcool și problemele este important, acesta poate fi dificil de a determina gradul de pacient anterior probleme cu opioide înainte de dificultățile lor cu medicamente baza de prescriptie medicala., Acest lucru este abordat frecvent în timpul tratamentului dependenței, deoarece strategiile de prevenire a recidivelor sunt revizuite și subliniază importanța tratamentului concomitent al dependenței în timpul terapiei cu Suboxone.
Suboxone pentru dependență
Suboxone a fost aprobat pentru prima dată în 2002 pentru tratamentul dependenței de opioide, dar nu și a durerii cronice. Înainte de aprobarea sa, dependența de opioide a fost tratată cel mai frecvent cu metadonă. Metadona poate fi distribuită numai într-un număr limitat de clinici specializate în tratamentul dependenței., Potrivit FDA, ” nu există suficiente centre de tratament pentru dependență pentru a ajuta toți pacienții care solicită tratament—prin urmare, Suboxone a fost primul opioid Disponibil în conformitate cu Legea privind tratamentul abuzului de droguri din 2000 pentru tratamentul dependenței care poate fi prescris în cabinetul medicului.”
Suboxone conține buprenorfină și naloxonă. Buprenorfina este un agonist parțial opioid cu afinitate ridicată pentru receptorii µ și κ, Care este eficient în prevenirea retragerii și poftelor opioide în timp ce pacientul participă la tratamentul dependenței., Naloxona, un antagonist opioid, a fost adăugată pentru a proteja împotriva utilizării necorespunzătoare. Suboxone este disponibil în prezent ca film sublingual. Timpul de înjumătățire al buprenorfinei este de 24 până la 60 de ore, ceea ce face posibilă administrarea zilnică sau orice altă doză zilnică atunci când este utilizată pentru tratamentul dependenței de opioide (Tabelul 3).15 Tabelul 4 enumeră posibilele interacțiuni medicamentoase cu Suboxone.15
Suboxone a fost special formulat pentru a ajuta la reducerea abuzului., De exemplu, există un efect de plafon de Suboxone și luând >16 până la 32 mg pe zi nu va duce în continuare pozitive efecte de droguri și, de fapt, poate precipita retragere. Dacă este injectat, Suboxone produce simptome severe de sevraj, dar nu are efecte adverse atunci când este administrat pe cale orală, așa cum este prescris. În plus, administrarea altor opioide în timpul tratamentului cu Suboxone poate, de asemenea, să precipite retragerea. Acest lucru oferă medicației un risc mai mic de abuz și efecte secundare decât agoniștii opioizi compleți.,cu toate acestea, riscurile de efecte secundare ale Suboxone cresc dramatic atunci când este utilizat cu alcool, benzodiazepine și droguri ilicite.13 Acest lucru face tratamentul cu Suboxone pentru pacienții cu polysubstance abuz o provocare mai mare, deoarece este important să continue să monitorizeze și să abordeze orice aberante droguri comportament. După cum sa menționat, pacienții tratați cu benzodiazepină vor avea un risc crescut de rezultate adverse dacă se utilizează Suboxone., Din acest motiv, pacienții cu dependență de opioide ca parte a unui diagnostic de abuz de polisubstanță și cei cu benzodiazepine pot să nu fie candidați adecvați pentru Suboxone sau pot avea nevoie de o evaluare rezidențială sau în ambulatoriu înainte de a se lua o decizie cu privire la utilizarea Suboxone. Cel puțin, terapia intensivă în ambulatoriu și monitorizarea atentă vor fi foarte importante pentru a asigura siguranța și gestionarea simptomelor de sevraj (Tabelul 5).,inducerea Suboxonei odată ce se ia decizia de a utiliza Suboxone ca parte a unui program de tratament pentru dependența de opioide, pacientul este început pe agent printr-un proces de inducție. Majoritatea pacienților vor opri opioidele cu câteva ore până la o zi înainte de inducerea Suboxonei. Deciziile privind administrarea Suboxone sunt apoi luate în legătură cu simptomele de sevraj ale pacientului., Unii pacienți la doze foarte mari de opioide (>250 mg de morfină echivalent) pot beneficia de conic lor opioide doza mai jos o doză de 250 mg de morfină echivalent înainte de oprirea lor curente medicamente opioide în întregime în timpul inducției. O altă opțiune pentru pacienții cu doze foarte mari de opioide este să se uite la un cadru mai supravegheat pentru inducerea Suboxonei, cum ar fi un mediu rezidențial sau intern.după cum sa menționat, în timpul procesului de inducție, pacientul este observat pentru simptome de întrerupere pentru a determina dozarea corectă a Suboxone., Majoritatea furnizorilor vor începe cu o doză de 2 până la 4 mg de Suboxone și vor folosi evaluarea clinică a scalei de retragere a opiaceelor pentru retragerea opioidelor pentru a face determinări suplimentare (bara laterală a vacilor).16 acest proces va dura de obicei 2 până la 3 zile și se poate face în ambulatoriu pentru majoritatea pacienților, cu o doză tipică de stabilizare de 12 până la 16 mg zilnic. Pacienții care au luat doze mai mari de opioide, în special pentru o perioadă prelungită de timp, pot necesita o doză mai mare de Suboxone pentru stabilizarea inițială—dar această doză nu trebuie să depășească niciodată 32 mg zilnic., Această doză poate fi apoi conică odată ce pacientul este stabilizat și implicat în tratamentul dependenței.efectul analgezic buprenorfina are o activitate analgezică puternică. Este important să reiterăm faptul că Suboxone este aprobat în Statele Unite pentru tratamentul dependenței de opioide și nu pentru durerea cronică. O formulare transdermică cu doze mai mici de buprenorfină (Butrans) este disponibilă pentru tratamentul durerii cronice moderate până la severe. Acești plasturi sunt disponibili în trei doze (5 mcg, 10 mcg și 20 mcg) și se aplică o dată pe săptămână la pacienții cu durere cronică., Doza de buprenorfină în Suboxone este mai mare decât în plasturele transdermic și nu este aprobată pentru utilizare la pacienții netratați anterior cu opioide sau la pacienții fără dependență de opioide. Doza uzuală de Suboxone pentru terapia de întreținere este cuprinsă între 8 și 16 mg pe zi. Cu toate acestea, intervalul de dozare va trebui să fie individualizat, unii pacienți făcând bine la doze mai mici, iar alții necesită o doză de întreținere mai mare pentru a începe.ca opioid, buprenorfina va avea un impact analgezic asupra pacienților cu durere cronică. Timpul de înjumătățire analgezic al buprenorfinei este de 6 până la 8 ore., Când buprenorfina este utilizată atât pentru tratamentul dependenței, cât și pentru durerea cronică, doza poate fi împărțită pentru a fi administrată de două sau trei ori pe zi. Este important să revizuiți cu pacientul că Suboxone este utilizat pentru a trata dependența de opioide, iar dozarea divizată poate oferi un ajutor pentru durerea lor ca beneficiu suplimentar, dar dozarea medicamentelor nu trebuie modificată în perioadele de creștere a durerii.Managementul durerii Acute una dintre cele mai dificile provocări pentru pacienții aflați în terapia Suboxone pentru dependența de opioide este gestionarea durerii acute., Deoarece prescrierea unui opioid complet µ agonist poate precipita retragerea opioidelor la pacienții care iau Suboxone, provocările gestionării durerii în stabilirea durerii acute sunt unul dintre lucrurile pe care un furnizor va trebui să le discute cu un pacient înainte de timp.pentru pacientul care are o problemă non-emergentă cu durere acută anticipată, cum ar fi o intervenție chirurgicală electivă sau o lucrare dentară care este de așteptat să ducă la durere semnificativă pentru a justifica terapia cu opioide, cel mai bine este să întrerupeți Suboxone cu 24 până la 48 de ore înainte de procedura anticipată.,17 dacă pacientul prezintă durere în această perioadă anterioară procedurii, se poate utiliza un opioid sau alt medicament pentru durere. După procedură, pacientului i se permite să primească medicamente pentru durere, ținând cont de faptul că medicamentele opioide vor fi necesare pentru a preveni retragerea, precum și pentru a trata durerea. Doza de opioid va trebui titrată cu atenție în funcție de simptomele pacientului. Acest lucru se datorează faptului că pacienții dependenți de opioide pot avea nevoie de o doză mai mare de opioide pentru a controla durerea acută decât alți pacienți., Suboxone poate fi apoi repornit odată ce a trecut necesitatea unui opioid pentru gestionarea durerii acute.pentru durerea acută neanticipată care necesită analgezie opioidă, pacientul va trebui să oprească imediat Suboxone până la terminarea necesității analgeziei opioide.18 opțiuni pentru managementul durerii acute pot include analgezia regională și / sau utilizarea unui opioid complet µ agonist pentru controlul durerii. Un opioid cu potență ridicată, cum ar fi fentanilul, care poate fi titrat cu atenție, poate oferi cea mai bună opțiune, dar pot fi utilizate și alte opioide., Atenție în această perioadă de timp includ următoarele probleme potențiale:
- Până când efectul de Suboxone a purtat pe adăugarea unui agonist µ poate precipita unele simptome de sevraj
- Suboxone poate bloca inițial efectul opioid folosit pentru durere. Acest impact se va schimba pe măsură ce nivelul de buprenorfină din sistem scade, creând o nevoie în schimbare de dozare a opioidelor care trebuie monitorizată cu atenție
- impactul Suboxone asupra terapiei acute cu opioide va trebui revizuit împreună cu pacientul și cu toți furnizorii care au grijă de pacient., Odată ce nevoia de analgezie opioidă a trecut Suboxone poate fi repornită.
Tratamentul durerii cronice
descoperim că la orice pacient, utilizarea exclusivă a opioidelor pentru tratamentul durerii cronice este plină de riscuri atunci când nu este asociată cu o abordare biopsihosocială mai completă a managementului durerii, precum și monitorizarea atentă a pacientului. În mod ideal, terapiile non-opioide (atât farmacologice, cât și non-farmacologice) ar trebui prescrise pentru a aborda problemele legate de durerea în curs de desfășurare., Este adesea dificil să se separe unele dintre simptomele pe care un pacient le are legate de durerea lor de simptomele legate de dependența sau dependența de opioide. Ambele probleme medicale vor crește durerea, vor interfera cu somnul, vor avea un impact asupra stării de spirit și vor afecta funcționarea zilnică. Cât timp rămâne un pacient pe Suboxone este individualizat și poate fi utilizat doar câteva săptămâni la unele persoane și un număr de ani la altele. Atunci când se ia o decizie pentru a reduce doza de Suboxone sau întrerupe medicația în întregime, va trebui să fie conic., Pentru pacienții cu durere cronică, problema cheie atunci când opioidul lor este scăzut este nivelul lor de durere și asta ar trebui să conducă la scăderea ratei.există mulți agenți farmacologici non-opioizi care s-au dovedit a fi eficienți pentru durerea cronică. Acestea pot include agenți topici, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, acetaminofen, anticonvulsivante și antidepresive. Rețineți că relaxantele musculare au o utilitate limitată cronic, iar carisoprodolul (Soma) are un potențial semnificativ de abuz., Utilizarea cronică a benzodiazepinelor trebuie evitată la toți pacienții cu durere cronică, în special la cei cu tulburări de dependență.în plus, multe opțiuni de tratament non-farmacologic s-au dovedit a fi importante pentru tratamentul durerii, inclusiv terapia cognitiv comportamentală, yoga, tehnici de relaxare, antrenament de mindfulness, terapie fizică, opțiuni intervenționale, evaluare și intervenții ortopedice adecvate și îngrijire chiropractică., Îmbunătățirea funcției și stabilirea realistă a obiectivelor sunt critice pentru tratamentul cu succes al durerii și reprezintă o parte importantă a îngrijirii durerii pentru toți pacienții (algoritmul de tratament).Suboxone poate fi prescris într-un cadru de îngrijire primară, atâta timp cât există un mecanism pentru tratamentul dependenței în loc în plus față de utilizarea medicamentelor. Pentru a prescrie Suboxone este necesar un certificat separat în plus față de un certificat de agenție de aplicare a drogurilor., Furnizori eligibili pentru acest certificat sunt medici care dețin o dependenta de psihiatrie subspecialitate certificare bord de la Consiliul American de Specialități Medicale, țineți-o dependenta medicina de certificare de la American Society of Addiction Medicine (ASAM), sau care dețin o dependenta medicina subspecialitate de certificare bord, de la American Osteopatic de Asociere (AOA). Finalizarea unui program de formare autorizat privind tratamentul sau gestionarea pacienților dependenți de opioide va permite, de asemenea, furnizorilor să solicite un certificat de utilizare a Suboxone., Organizațiile autorizate în prezent să ofere instruire pentru un certificat Subxone sunt Academia Americană de Psihiatrie a dependenței, Asociația Medicală Americană, AOA (prin Academia Americană de Medicină a dependenței osteopatice), Asociația Americană de Psihiatrie și ASAM. Informații despre aceste cursuri pot fi găsite pe site-urile lor web.este important să cuplați terapia Suboxone cu un program activ de recuperare a dependenței, cum ar fi narcoticele anonime (NA, care este similar cu programele anonime de alcool în 12 pași) orientate spre îmbunătățirea funcției., Atunci când se tratează pacienții cu durere cronică, acest lucru este de două ori important, deoarece multe dintre aspectele unui program de recuperare a dependenței fac parte și din tratamentul durerii.,repinephrine, dopamina și serotonina)
Pentru mai multe informații despre dependenta de educație, du-te la www.,nida.nih.gov în timp ce accentul acestei discuții a fost legat de problemele legate de dependența și durerea de opioide, este important să ne amintim că pacienții cu dependență de alte substanțe au nevoie de tratament pentru dependență pentru a face progrese în ceea ce privește tratarea durerii cronice. Multe substanțe care vor trebui abordate sunt evidente și fără controverse, cum ar fi cocaina, amfetaminele sau consumul excesiv de alcool., Alte substanțe, cum ar fi canabinoide—timp cunoscute pentru a avea un impact semnificativ dependența și posibile interacțiuni medicamentoase cu opioide și alte potențial cognitiv afecta medicamente—au devenit mai controversat ca membre au dezvoltat marijuana medicale legi. Cu toate acestea, a avea un statut juridic nu îndepărtează riscurile și acestea vor trebui abordate atunci când aveți grijă de pacienții cu durere cronică.o substanță legală care s-a dovedit a crește foarte mult riscurile de durere și recădere a consumului de substanțe este nicotina., Pacienții dependenți de nicotină au rate mai mari de abuz și dependență de opioide decât pacienții care nu utilizează nicotină.19 în plus, literatura de specialitate raportează că fumătorii zilnici au o incidență mai mare a durerii decât nefumătorii. Barbatii care fumeaza au o incidenta mai mare a discectomiei lombare pentru durerea cronica.20 fumatul modifică farmacocinetica opioidelor, ducând la niveluri serice mai scăzute și la o eficacitate mai mică, în ciuda unei doze zilnice medii mai mari., Este foarte important să se abordeze preocupările legate de dependența de nicotină la toți pacienții care sunt văzuți pentru dureri cronice și să se recunoască rolul său în creșterea dependenței și abuzului de opioide.
concluzie
tratarea pacienților cu durere și dependență sunt probleme comune cu care se confruntă furnizorii și acești pacienți pot părea a fi unii dintre cei mai provocatori pacienți văzuți în orice cadru clinic., Este important să ne amintim că tratamentul dependenței este la fel de succes ca tratarea altor boli cronice, cu unele studii arată că pentru fiecare 1 $investit în tratamentul dependenței de programe de schimb între $4 și $7 în reducerea criminalității legate de droguri, de justiție penală costurile, și furtul. Atunci când sunt incluse economiile legate de îngrijirea sănătății, economiile totale pot depăși costurile cu un raport de 12 la 1.,14 este important ca toți furnizorii să înțeleagă resursele disponibile pentru a trata dependența în comunitatea lor și să înțeleagă, de asemenea, că durerea cronică cu dependență comorbidă este puțin probabil să fie tratată eficient numai cu o rețetă opioidă.Chelminski PR, Ives TJ, Felix KM, et al. Un program de îngrijire primară, multi-disciplinară de gestionare a bolilor pentru pacienții tratați cu opioide cu durere cronică non-cancer și o povară mare de comorbiditate psihiatrică. BMC sănătate Serv Res. 2005; 5 (1): 3.
