Introdução
megacolon Tóxico (TM) é uma condição potencialmente fatal definido como uma aguda do cólon dilatação, maior do que 6 cm de diâmetro, do cólon transverso, e a perda de haustration no exame radiológico em um caso de colite severa.1,2 apesar de sua baixa prevalência, os resultados ainda são insatisfatórios, com mortalidade hospitalar de 7,9%.,3,4 nosso objetivo de revisão é destacar os aspectos cruciais e os avanços recentes em relação à epidemiologia, patogênese e gestão da TM.
Epidemiologia
a prevalência exata de TM está sub-relatada. No entanto, a prevalência continua a aumentar com a idade. A causa mais comum de internação hospitalar incluiu IBD (51,6%), seguida de septicemia (10,2%) e infecções intestinais (4,1%).Alguns estudos relataram que a incidência de MTT é maior em doentes com colite ulcerosa (UC) em comparação com a doença de Crohn (CD) (8-10% na UC em comparação com 2, 3% na CD).,5, 6 em contraste, outros relataram que a sua incidência em CD era maior do que em UC (4, 4–6, 3% em CD em comparação com 1-2, 5% em UC).A incidência de MTT devido ao Clostridium difficile (C. diff) foi estimada em 0, 4–3% antes de 1990; no entanto,é de 4, 3% após 1990, 5, 6 Sexo Feminino, idade superior a 40 anos, hipoalbuminemia, acidose e níveis elevados de azoto ureico no sangue estão associados a uma elevada mortalidade num estudo anterior.A taxa de mortalidade em doentes com MT é variável., Antes de 1976, a taxa de mortalidade para a TM era de 27% em casos de manejo médico, no entanto, tão baixa quanto 19% em casos de manejo cirúrgico, que caiu drasticamente para meros 0-2% em pacientes com IBD. A identificação precoce e a gestão intensiva podem ter contribuído para a redução da incidência e mortalidade da MTT no IBD.9 pacientes com infecção fulminante requerem intervenção cirúrgica em até 20% dos casos, levando taxas de mortalidade entre 35 e 80%.,A perfuração do cólon é um dos preditores mais importantes da mortalidade; 44% dos pacientes foram submetidos a uma colectomia emergente após perfuração, enquanto apenas 2% dos pacientes sem perfuração necessitaram do procedimento.8 etiologia
etiologia
UC e CD são etiologias importantes para a TM, tornando evidente que qualquer condição inflamatória do cólon pode predispor para a TM.5,25,26 TM é uma complicação rara mas potencialmente letal de qualquer doença que causa inflamação do cólon, incluindo a doença IBD e etiologias infecciosas como C. diff e colite por citomegalovírus.,5,27,28 outros fatores precipitantes para a TM incluem agentes anti-motilidade, tais como medicamentos anticolinérgicos e narcóticos, derangements eletrolíticos, tais como hipocaliemia, e procedimentos diagnósticos como enema de bário e colonoscopia.29
patogênese
The Massachusetts General Hospital reported its isolated cases of TM from in 1933, 1936, and 1941.12 In 1956, Bockus et al drawed attention to it in their study., Eles a descreveram como” megacólon aganglionico tóxico”, referindo-se ao que eles sugeriram sobre sua patogênese, que foi descrita como alterações destrutivas no plexo nervoso no cólon distal.O mecanismo envolvido no desenvolvimento da TM permanece incerto; no entanto, as alterações na resposta do cólon a mediadores químicos resultam em contração do músculo liso defeituoso e diminuição da pressão basal do lúmen colónico, que pode desempenhar um papel essencial no desenvolvimento da TM.14-17 NO é um neurotransmissor inibitório que é conhecido por causar relaxamento dos músculos lisos do cólon.,Não se exprime mais nenhuma sintase na mucosa inflamada de doentes com UC em comparação com a mucosa não inflamada, o que conduz subsequentemente à supressão da contracção do cólon.19-21 a inibição selectiva da nenhuma sintetase melhora alegadamente a motilidade, o diâmetro e a pressão intracolónica em modelos animais com colite.O Enemas não contendo inibidor da sintetase revelou um benefício clinicamente significativo num doente com MT devido à me,Em contraste com o que foi sugerido por Bockus et al, a inflamação no caso da MTT é supostamente causada pela transmissão neuromuscular em vez de degeneração dos neurônios.As manifestações clínicas
as manifestações clínicas
TM afectam tanto o sexo como todas as idades; contudo, as complicações podem apresentar-se mais cedo em doentes com IBD. TM ocorre em cerca de 5% de um ataque grave de UC. Aproximadamente metade dos pacientes com TM desenvolvem esta complicação nos primeiros três meses de seu diagnóstico de IBD.,Normalmente ocorre em pacientes com pancolite, mas pacientes com apenas colite do lado esquerdo também podem desenvolvê-la. O sintoma de apresentação mais comum é diarreia com sangue grave. Com o declínio clínico, os doentes podem também desenvolver hipotensão, taquicardia, febre, sensibilidade abdominal difusa com distensão e sons intestinais lentos. Um estudo revelou que pacientes com RM secundária A C. colite diff tiveram diarréia como uma queixa em todos os casos, dor abdominal, e distensão em até 82 por cento dos casos e o mal-estar em 91 por cento dos casos.,Outros parâmetros laboratoriais que mostram Toxicidade sistémica progressiva incluem leucocitose significativa, alcalose metabólica e derangimentos electrolíticos.no entanto, analgésicos fortes ou mentação alterada podem ocultar os sinais ou sintomas da TM. A perfuração Livre também pode ocorrer sem dilatação do cólon. É uma complicação rara, que se desenvolve em aproximadamente 1% dos doentes com me32,33 apresentação típica de peritonite pode estar ausente, principalmente devido ao efeito mascarante da terapia com esteróides., É crucial olhar para a monotonia hepática diariamente, especialmente em pacientes com colite grave, e estão em terapia com esteróides como eles podem ter uma perfuração Livre e não têm sinais típicos de peritonite. Pela mesma razão, recomenda-se um raio-x Diário do abdómen.
o Diagnóstico
Conforme a descrição de Jalan et al, os critérios de diagnóstico de TM, incluem: (a) evidência radiográfica de cólon dilatação de mais de 6 cm, especialmente no cólon transverso; (b) qualquer 3 dos seguintes: febre (> 38.6 °C, 101.,5 °F), taquicardia (> 120 batimentos/min), leucocitose (> 10.5 × 103/µL), ou anemia; e (c) qualquer um dos seguintes: hipotensão, hipovolemia, estado mental alterado, ou distúrbios eletrolíticos.12 o objetivo diagnóstico da MT é principalmente para o diagnóstico da condição e da etiologia subjacente. Estudos de imagem são necessários para o diagnóstico de TM como um “megacolon” é definido radiograficamente por um diâmetro máximo de >6 cm., Tomografia computadorizada do abdômen com contraste ajuda a estabelecer o diagnóstico e também a avaliar as complicações que podem requerer cirurgia imediata. Os raios-x abdominais iniciais e Seriais ajudam a acompanhar a progressão da dilatação colónica. Características típicas podem incluir o cólon transversal ou direito dilatado (mais de 6 cm) com maior frequência em comparação com o cólon descendente, o cólon sigmóide ou o recto; ulcerações mucosas profundas, afinação da parede colônica segmental, níveis de fluido ar com padrão haustral anormal e pseudo-pólipos nodulares em exame radiológico., Comum inespecíficos laboratório de anomalias associadas TM incluem leucocitose com destaque neutrofilia, especialmente em C. diff colite casos, a anemia da perda de sangue gastrointestinal, metabólica ao alkalosis secundária a uma depleção do volume, hipocalemia, hypoalbuminemia e elevados de marcadores inflamatórios, incluindo a VHS e a PCR.
uma colonoscopia completa é extremamente arriscada em pacientes com MT porque pode causar perfuração colônica. Um exame endoscópico limitado sem preparação intestinal (por exemplo, proctoscopia ou sigmoidoscopia) é mais seguro em comparação com a colonoscopia completa., É útil para diagnosticar um processo inflamatório (eg, ) ou infeccioso (eg, citomegalovírus ou C. colite diff) no recto ou cólon sigmoid. No entanto, uma sigmoidoscopia pode falhar corpos de inclusão CMV como úlceras clássicas estão geralmente presentes no cólon ascendente na maioria dos casos.34
tratamento
o principal objectivo para o tratamento da MT é reduzir a inflamação, melhorar a motilidade do cólon e evitar perfuração Livre., Se a UC se complicar com a dilatação colônica, a substituição de fluidos e terapia intravenosa de esteróides é recomendada, juntamente com endereçamento de descarrilamentos eletrolíticos agressivamente. O repouso intestinal e a descompressão nasogástrica também podem ajudar na redução do ar e do fluido no tracto gastrointestinal. As equipas médicas e cirúrgicas devem Co-gerir os doentes na admissão com avaliação diária.a avaliação Inpatient, de preferência na unidade de observação fechada, com exames periódicos, ajuda a avaliar os sinais de toxicidade., Laboratórios seriais, incluindo hemograma completo e eletrólitos, juntamente com radiografia abdominal clínica, devem ser realizados duas vezes por dia, inicialmente, após a admissão e, posteriormente, diariamente, à medida que a condição melhora. Manobras para diminuir a distensão abdominal, permitindo a redistribuição ou a passagem de gás do cólon pode ser outra estratégia de gestão conservadora. Encorajar os doentes a andarem por aí, usando manobras no cotovelo na posição propensa, alternar o paciente que está ligado à cama e inserir um tubo rectal ajuda a reduzir a distensão intestinal.,A alimentação Enteral pode ser iniciada logo que o doente apresente sinais de melhoria para promover a motilidade intestinal. A nutrição parental total (TPN) é de valor limitado em doentes com TM de qualquer causa. A TPN não proporciona qualquer benefício clínico comprovado em termos de evitar a intervenção cirúrgica em doentes com colite devido à UC.No que se refere à terapêutica médica ou cirúrgica específica para a MTT, a etiologia subjacente deve ser a seguinte: os compostos inflamatórios intestinais — 5-AAS e a sulfasalazina não têm qualquer papel em doentes com MTT relacionada com a DBC e só devem ser iniciados após a resolução do ataque agudo., Em alguns casos, um ataque agudo de MT pode co-ocorrer com o início de compostos 5-AAS.os glucocorticóides intravenosos (100 mg de hidrocortisona de 6 em 6 a 8 horas) são o principal suporte da terapêutica para todos os doentes com MT secundária à DBC e não estão associados a um maior risco de perfuração.Contudo, esta abordagem baseia-se em dados observacionais limitados e na experiência clínica. A dexametasona, ao diminuir a expressão da sem sintase, diminuiu o diâmetro do cólon., A maioria dos prestadores considera a metilprednisolona devido ao seu menor desperdício de potássio e propriedades de retenção de sódio, enquanto outros preferem prednisolona como as doses orais e parentéricas são as mesmas.
Infliximab ou ciclosporina
doentes com RM relacionada com IBD que sejam refractários a três dias de terapêutica com glucocorticóides intravenosos devem receber Infliximab ou ciclosporina como terapêutica de segunda linha. O Infliximab é o tratamento preferencial de segunda linha para todos os doentes com MTT relacionada com a doença IBD., A ciclosporina deve ser reservada para aqueles que não toleram Infliximab, e há apenas evidências de sua eficácia em UC, não CD. (Ver Tabela 1) Os dados sugerem que a ciclosporina pode fornecer uma taxa de resposta inicial de até 80%. Após um período de acompanhamento, a taxa de resposta diminui para aproximadamente 40%. Embora sejam necessários mais estudos, a terapêutica com ciclosporina pode prevenir a necessidade de cirurgia urgente, permitindo que uma cirurgia eletiva seja realizada sob o cenário mais controlado. A maioria dos pacientes que desenvolvem TM relacionado com IBD têm UC; alguns têm colite indeterminada ou colite de Crohn., Uma vez que estas três condições podem não ser facilmente distinguíveis durante um surto agudo como TM, muitos autores sugerem tratar todos os TM relacionados com IBD com a mesma abordagem.
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a Tabela 1, Diferente do Uso de medicamentos para o Tratamento de Megacolon Tóxico |
C. colite difficile
Para pacientes com TM devido a uma grave C. diff colite, a incitação de antibióticos deve ser retirada imediatamente., Os esteróides estão contra-indicados na RM devido a uma etiologia infecciosa, incluindo C. difcolite.os antibióticos empíricos são indicados como mortalidade devida à MTT correlaciona-se com o desenvolvimento de sepsis. Aproximadamente metade dos casos de dilatação aguda resolvem-se apenas com terapia médica.32 perfuração do cólon é o preditor mais crítico da mortalidade (44% dos casos requerem intervenção cirúrgica emergente após perfuração vs apenas 2% dos casos que exigem sem perfuração),9 um aspecto crítico da Gestão é decidir o momento ideal para a intervenção cirúrgica., Geralmente, os casos que não melhoram após 2-3 dias de tratamento médico requerem uma avaliação cirúrgica.A cirurgia está indicada em doentes com perfuração, necrose ou isquemia de espessura total, hipertensão intra-abdominal ou síndrome do compartimento abdominal, sinais clínicos de peritonite ou agravamento do exame abdominal, apesar da terapêutica médica adequada, e falência de órgãos terminais. Além disso, a contagem de glóbulos brancos >50.000 células/mL e o nível sérico de lactato >5 mmol/L são indicações relativas para intervenção cirúrgica., O timing da cirurgia em TM ainda é uma questão de controvérsia e varia pela etiologia subjacente do TM. Embora o principal objetivo de toda a terapia médica seja evitar a necessidade de tratamento cirúrgico, o atraso da cirurgia pode, em última análise, aumentar o risco de complicações como síndrome do compartimento abdominal ou perfuração. É vital uma monitorização cuidadosa de quaisquer sinais de perfuração iminente. Pacientes que desenvolvem distensão abdominal, sensibilidade de rebound, ou instabilidade hemodinâmica requerem intervenção cirúrgica emergente., Tratamento adicional é discutível para pacientes que atingem a remissão com o tratamento médico. De acordo com um estudo, quase metade dos pacientes que foram tratados com sucesso para a TM eventualmente necessitaram de intervenção cirúrgica.42 por causa destes fatos, alguns provedores oferecem avaliação cirúrgica eletiva após a resolução de um ataque agudo de MT. A intervenção cirúrgica precoce antes da perfuração do cólon tem uma menor taxa de mortalidade em comparação com a colectomia após perfuração (8 versus 40 por cento).9 (Ver Quadro 2).,
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Tabela 2 Diferentes Intervenção Cirúrgica para a Gestão de Megacolon Tóxico |
Adicionais Terapias
Leukocytapheresis (LCAP) é útil na gestão de TM. Foi incluída num estudo uma série de seis doentes cujas condições não melhoraram após o tratamento com doses elevadas de esteróides e antibióticos., Em quatro casos, a RM foi resolvida pela manhã após o início do tratamento com LCAP. Em dois doentes, a RM resolveu-se aproximadamente 40 horas depois. A melhoria continuou em quatro dos seis doentes.Shetler et al relataram que a descompressão colonoscópica e a administração intracolónica de vancomicina no tratamento da colite pseudomembranosa aguda associada à RM é segura e eficaz em aproximadamente 57-71% dos casos.Foi também referido que a terapêutica com oxigénio hiperbárico é eficaz no tratamento da MTT, mas são necessários estudos adicionais para confirmar estes resultados.,O Tacrolimus foi utilizado com sucesso em 1 Estudo de caso num doente com tratamento refractário aos esteróides, complicado pela RM. No entanto, são necessários mais estudos para validar a sua utilização.A imunoglobulina intravenosa (IVIG) pode potencialmente ser uma terapêutica adjuvante em doentes com infecção diff grave com megacolão, tendo em conta a possibilidade de efeitos adversos.Populações Especiais
doentes com VIH/SIDA
uma exploração agressiva da etiologia infecciosa e não-infecciosa é obrigatória, incluindo imagiologia radiológica e uma análise endoscópica precoce., Os doentes com colite por citomegalovírus (CMV) ou infecção por C. diff respondem mal apenas ao tratamento médico e muitas vezes requerem intervenção cirúrgica.49,50 pacientes criticamente doentes com AIDS avançada que são candidatos cirúrgicos pobres poderiam ser gerenciados por terapia de suporte, antibióticos e descompressão colônica cuidadosa.mulheres grávidas com factores de risco conhecidos para a MT (mais frequentemente UC) devem planear a concepção durante um estado de remissão.É provável que as doentes em remissão na concepção permaneçam em remissão durante a gravidez., No caso da MTT na gravidez principalmente devido a UC, a terapêutica com glucocorticóides intravenosos de dose elevada é eficaz em três quartos casos de colite grave, o restante requer intervenção cirúrgica de Infliximab ou emergente.A gestão da colite fulminante durante a gravidez é um desafio, uma vez que o útero gravitacional pode restringir um exame abdominal completo, e a radiação de diagnóstico pode ser teratogénica.,Na gravidez, hemoglobina, e nível de albumina sérica cair, enquanto outros marcadores inflamatórios, incluindo o aumento da ESR e CRP; assim, estes testes sanguíneos não são medidas confiáveis da atividade da doença. Cirurgia urgente do cólon pode aumentar os riscos de parto prematuro e abortos espontâneos.
prognóstico
as taxas de mortalidade para TM são inconsistentes. Antes de 1976, a taxa de mortalidade em 604 casos de MT foi de 27 por cento (43 em 160) para pacientes que foram medicados e 19 por cento em 444 pacientes que foram submetidos a intervenção cirúrgica.,55 a mortalidade hospitalar para a MTT diminuiu ainda mais de 9,2 para 6,5 por cento em 2010 até 2014.4 perfuração colônica está associada a um prognóstico significativamente pior, com a taxa de mortalidade aumentada de três a cinco vezes.6,8
A etiologia da TM também pode afetar o prognóstico, a TM secundária à etiologia infecciosa tem um prognóstico melhor do que os pacientes com TM secundária à IBD que foram tratados com biólogos; no entanto, este resultado é baseado principalmente em um pequeno grupo de estudos., O prognóstico é especialmente bom quando a dilatação colônica complica a colite aguda auto-limitada e é gerenciado prontamente.56 no Entanto, as taxas de mortalidade caiu significativamente para menos de 2% em pacientes com DII, provavelmente relacionado a diversos fatores, incluindo a identificação antecipada de TM, o rápido aumento de glicocorticóides terapia para produtos biológicos (ou ciclosporina), aumento do uso de produtos biológicos e acelerado de dosagem, médico agressivo de gestão, solicitar a intervenção cirúrgica, e melhores cuidados pós-cirúrgicos.9
uma revisão de doentes com MT devida a C., infecção diff entre 1968 e 1992 revelou uma mortalidade global de 31 a 35 por cento.31 em outros estudos, a mortalidade global da RM secundária a grave infecção por C. diff foi de 64 a 67 por cento, e 71 a 100 por cento em casos que foram tratados cirurgicamente.31,57 estes estudos mostram que os pacientes com TM devido à infecção por C. diff fará melhor com o manejo médico sozinho, e a cirurgia pode oferecer um benefício nominal. No entanto, a cirurgia não deve ser adiada em doentes com doença aguda.
a diferença nas taxas de mortalidade também pode ser devido aos preconceitos de profissionais médicos ou cirúrgicos., Dois estudos revelaram que 68 a 75 por cento dos casos de MTL administrados medicamente não requereram uma intervenção cirúrgica mais tarde e mantiveram a remissão por até seis anos.6,9 estudos cirúrgicos revelam uma taxa de até 50% de futura intervenção cirúrgica, incluindo a colectomia em pacientes com MT que inicialmente responderam bem ao tratamento médico sozinho.55,58 intervenções cirúrgicas oportunas diminuíram a taxa de mortalidade significativamente de 22 para 1,2 por cento em um relatório.Os pontos-chave deste artigo de revisão foram resumidos no quadro 3.,
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Tabela 3-Pontos fundamentais para Manter em Mente ao gerenciamento de Megacolon Tóxico |
Conclusão
TM é uma condição melhor abordado através de esforços combinados dos médicos e cirúrgicos, trabalho de equipe com o paciente. A terapêutica médica é o tratamento de primeira linha na maioria dos casos, mas as medidas objetivas de melhoria devem ser discutidas antes do início do tratamento., Se o paciente manifestar sinais de hemorragia, peritonite ou perfuração, a cirurgia é indicada de forma emergente. Subtotal/total de colectomia e ileostomia é o procedimento de escolha na maioria dos casos, e uma abordagem laparoscópica é potencialmente favorecida quando possível e viável.
