febre pós-operatória
uma temperatura superior a 38,0° c (100,4° F) Após um procedimento cirúrgico define uma febre pós-operatória. No entanto, se um doente não atingir este limiar e, de outro modo, parecer doente, poderá ainda justificar-se uma investigação mais aprofundada. Febres pós-operatórias são um fenômeno comum, ocorrendo em até 40% dos pacientes após certos procedimentos cirúrgicos., A fisiopatologia de uma febre pós-operatória é um reflexo das citoquinas libertadas após o trauma tecidular do próprio procedimento, uma infecção subjacente, ou outras causas não infecciosas.
A. Qual é o diagnóstico diferencial para este problema?o diagnóstico diferencial das febres pós-operatórias pode ser dividido em infecciosas versus não infecciosas. As causas não infecciosas podem ser divididas em inflamação no local cirúrgico, formação de trombos (por exemplo, TVP e PE), estados inflamatórios (por exemplo,,), medicamentos e reacções de transfusão.
a probabilidade de qualquer etiologia depende do momento da febre em relação à cirurgia. Febres pós-operatórias imediatas ocorrem dentro de horas do procedimento e são geralmente causadas por medicamentos, transfusões peri-operatórias, ou infecção pré-operatória. Febres agudas e subagudas pós-operatórias desenvolvem-se na primeira semana a 2-4 semanas, respectivamente, e são tipicamente relacionadas com infecções (p.ex., local cirúrgico, itu, pneumonia, infecção de linha), trombos ou outros estados inflamatórios (p. ex., gota, pancreatite)., Febres pós-operatórias tardias ocorrem mais de um mês após o procedimento e são causadas por infecções indolentes no local cirúrgico ou infecções virais adquiridas através de transfusões perioperativas.descreva uma abordagem/método de diagnóstico para o doente com este problema.
após documentação de febre pós-operatória, todos os doentes devem ser avaliados quanto à evidência de infecção localizada. O local cirúrgico deve ser inspecionado, bem como quaisquer linhas ou cateteres restantes. O registo médico deve ser revisto para quaisquer medicamentos peri-operativos ou transfusões dadas., Pode ser necessário revisitar a história social de um paciente se houver preocupação com a abstinência de álcool ou outras drogas ilícitas.informação histórica importante no diagnóstico deste problema.os doentes devem ser questionados sobre os sintomas que possam indicar uma causa para a febre. Perguntas como a presença de tosse produtiva, disúria, diarreia, dor abdominal, ou dor no local IV pode ajudar a descobrir uma infecção. Também é importante fazer perguntas que apontem para a formação de trombos, como dor na barriga da perna, falta de ar e/ou dor no peito., Além disso, lembre-se de fazer perguntas sobre gota como o estresse da cirurgia pode causar um flare.manobras de exame físico que são susceptíveis de ser úteis no diagnóstico da causa deste problema.
os doentes com febre pós-operatória devem receber um exame físico focalizado em áreas de preocupação recolhidas na história. Outro exame físico útil inclui a inspeção de todas as linhas e observando a presença de um cateter urinário residente. O local cirúrgico também deve ser inspecionado para sinais de inflamação ou infecção.,
testes laboratoriais, radiográficos e outros que possam ser úteis no diagnóstico da causa deste problema.
em muitos casos, estudos laboratoriais e auxiliares não precisam ser encomendados. Um paciente estável sem sintomas de localização ou relativo ao exame físico provavelmente não precisa de quaisquer estudos encomendados, especialmente se eles estão a menos de 48-92 horas da cirurgia. Durante este período de tempo, a maioria das febres pós-operatórias não são infecciosas e resolvem sem a necessidade de qualquer intervenção., As ordens reflexivas para hemograma, exame de urina, raio-X torácico e culturas de sangue não devem ser a norma.
a informação recolhida na história focada e física deve ajudar a orientar a encomenda de qualquer teste laboratorial. Os testes que podem ser úteis no ambiente clínico correto incluem hemograma (CBC), raio-X torácico, exame de urina, Doppler da extremidade inferior, tomografia computadorizada (CT), e/ou culturas de sangue. Os níveis de procalcitonina podem ser úteis para determinar se uma infecção bacteriana é a causa da febre., Este teste laboratorial foi melhor estudado em infecções do tracto respiratório inferior e sépsis. Embora possa fornecer informações úteis, mas os níveis também podem ser afetados pela cirurgia. Assim, não se recomenda a recolha de rotina da procalcitonina no pós-operatório.
C. critérios para diagnosticar cada diagnóstico no método acima.
não existe um critério especial para determinar a etiologia de uma febre pós-operatória. Devem ser utilizados critérios específicos para doenças normais.
D. testes de diagnóstico “desperdiçados” associados à avaliação deste problema.,
em muitas configurações, encomendar qualquer teste de diagnóstico seria um desperdício. Mais uma vez, os testes devem ser baseados na história e exame físico colhidos no momento da febre pós-operatória.
III. gestão durante o processo de diagnóstico.
como mencionado anteriormente, a maioria das febres pós-operatórias são benignas, mas há várias etiologias que ameaçam a vida que não devem ser esquecidas. As infecções no local cirúrgico que ocorrem dentro de horas após o procedimento devem suscitar preocupação sobre as infecções do Grupo A Streptococcus ou Clostridium perfringens., Ambos precisam de atenção imediata e requerem terapia cirúrgica e antibiótica. As preocupações relativas à formação de trombos devem ser imediatamente avaliadas com Dopplers da extremidade inferior ou TAC do tórax.o tratamento anticoagulante da TVP ou EP pode ter de ser adaptado com base no risco de hemorragia no local cirúrgico. A utilização de um filtro IVC deve ser considerada se o risco de hemorragia for demasiado elevado. Bacteremia ou sépsis associadas à linha é também um diagnóstico que não deve ser perdido., Em situações em que haja preocupação com as etiologias acima mencionadas, o prestador de cuidados de saúde deve tomar medidas imediatas, que podem incluir o tratamento empírico de infecções. Os doentes estáveis, no entanto, devem ter testes definitivos que confirmem a infecção antes de iniciar o tratamento.
B. armadilhas comuns e efeitos secundários da Gestão.
uma desvantagem comum para a gestão da febre pós-operatória é Ordenar testes de diagnóstico em uma abordagem de “shotgun”. Todos os testes devem ser encomendados com base na informação recolhida após a revisão do gráfico e uma história focada e física., Uma segunda desvantagem seria o uso de antibióticos empíricos para presumíveis infecções. Em um paciente estável, não há problema em Confirmar o diagnóstico antes de iniciar a terapia. Dentro das primeiras 48-92 horas, a maioria das febres são benignas e o início de antibióticos empíricos só contribui para a resistência aos antibióticos.Qual é a prova?
Schwandt, a, Andrews, SJ, Fanning, J. “Prospective analysis of a fever evaluation algorithm after major gynecologic surgery”. Sou A Obstet Gynecol. volume. 184. 2001. pp. 1066
