fièvre postopératoire
Une température supérieure à 38,0° c (100,4° F) après une intervention chirurgicale définit une fièvre postopératoire. Cependant, si un patient n’atteint pas ce seuil et semble malade, une enquête plus approfondie peut être justifiée. Les fièvres postopératoires sont un phénomène courant, survenant chez jusqu’à 40% des patients après certaines interventions chirurgicales., La physiopathologie d’une fièvre postopératoire est soit le reflet des cytokines libérées suite au traumatisme tissulaire de la procédure elle-même, d’une infection sous-jacente ou d’autres causes non infectieuses.
A. Quel est le diagnostic différentiel pour ce problème?
le diagnostic différentiel des fièvres postopératoires peut être divisé en infectieux et non infectieux. Les causes Non infectieuses peuvent être divisées en inflammation du site chirurgical, formation de thrombus (par exemple, TVP et EP), états inflammatoires (par exemple, la goutte et de pancréatite), les médicaments et les réactions transfusionnelles.
La probabilité de toute étiologie dépend du moment de la fièvre par rapport à la chirurgie. Les fièvres postopératoires immédiates surviennent dans les heures qui suivent l’intervention et sont généralement causées par des médicaments, des transfusions périopératoires ou une infection préopératoire. Les fièvres postopératoires aiguës et subaiguës se développent au cours de la première semaine à 2-4 semaines respectivement et sont généralement liées à des infections (p. ex. site chirurgical, infection urinaire, pneumonie, infection de la ligne), à un thrombus ou à d’autres états inflammatoires (p. ex. goutte, pancréatite)., Les fièvres postopératoires retardées surviennent plus d’un mois après l’intervention et sont causées par des infections indolentes du site chirurgical ou des infections virales acquises par transfusions périopératoires.
B. décrivez une approche / méthode diagnostique au patient avec ce problème.
Après la documentation d’une fièvre postopératoire, tous les patients doivent être évalués pour rechercher des signes d’infection localisante. Le site chirurgical doit être inspecté ainsi que les conduites résidentielles ou les cathéters restants. Le dossier médical doit être examiné pour tout médicament périopératoire ou transfusion administré., Il peut être nécessaire de revoir les antécédents sociaux d’un patient s’il y a des préoccupations concernant le sevrage de l’alcool ou d’autres drogues illicites.
informations historiques importantes dans le diagnostic de ce problème.
Les Patients doivent être interrogés sur les symptômes qui pourraient indiquer une cause de leur fièvre. Des Questions telles que la présence d’une toux productive, d’une dysurie, d’une diarrhée, de douleurs abdominales ou d’un site IV douloureux peuvent aider à découvrir une infection. Il est également important de poser des questions qui indiqueraient la formation de thrombus, comme un mollet douloureux, un essoufflement et/ou une douleur thoracique., Aussi, n’oubliez pas de poser des questions sur la goutte car le stress de la chirurgie peut provoquer une poussée.
manœuvres D’examen physique susceptibles d’être utiles pour diagnostiquer la cause de ce problème.
Les Patients atteints de fièvre postopératoire doivent subir un examen physique ciblé qui se concentre sur les domaines préoccupants recueillis dans l’histoire. Un autre examen physique utile consiste à inspecter toutes les lignes et à noter la présence d’un cathéter urinaire à demeure. Le site chirurgical doit également être inspecté pour détecter des signes d’inflammation ou d’infection.,
tests de laboratoire, radiographiques et autres qui sont susceptibles d’être utiles pour diagnostiquer la cause de ce problème.
dans de nombreux cas, il n’est pas nécessaire de commander des études de laboratoire et des études auxiliaires. Un patient stable sans localiser les symptômes ou concernant l’examen physique n’a probablement pas besoin d’études commandées, surtout s’ils sont à moins de 48-92 heures de la chirurgie. Pendant cette période, la majorité des fièvres postopératoires ne sont pas infectieuses et se résorbent sans intervention., Les commandes réflexives pour un CBC, une analyse d’urine, une radiographie pulmonaire et des hémocultures ne devraient pas être la norme.
L’Information recueillie dans l’historique ciblé et physique devrait aider à guider l’ordre de tout test de laboratoire. Les Tests qui peuvent être utiles dans le bon cadre clinique comprennent la numération globulaire (CBC), la radiographie pulmonaire, l’analyse d’urine, le Doppler des membres inférieurs, la tomodensitométrie (CT) et/ou les hémocultures. Les niveaux de procalcitonine pourraient être utiles pour déterminer si une infection bactérienne est la cause de la fièvre., Ce test de laboratoire a été mieux étudié dans les infections des voies respiratoires inférieures et la septicémie. Bien qu’il puisse fournir des informations utiles, les niveaux peuvent également être affectés par la chirurgie. Par conséquent, la collecte systématique de procalcitonine n’est pas recommandée dans le cadre postopératoire.
C. critères de diagnostic de chaque diagnostic dans la méthode ci-dessus.
aucun critère particulier n’est utilisé pour déterminer l’étiologie d’une fièvre postopératoire. Des critères normaux spécifiques à la maladie devraient être utilisés.
D. tests diagnostiques surutilisés ou « gaspillés” associés à l’évaluation de ce problème.,
dans de nombreux contextes, commander des tests de diagnostic serait un gaspillage. Encore une fois, le test doit être basé sur les antécédents et l’examen physique recueillis au moment de la fièvre postopératoire.
III. gestion pendant le processus de Diagnostic.
comme mentionné précédemment, la plupart des fièvres postopératoires sont bénignes, mais il existe plusieurs étiologies potentiellement mortelles à ne pas manquer. Les infections du site chirurgical survenant dans les heures suivant l’intervention devraient susciter des inquiétudes quant aux infections à streptocoque du Groupe A ou à Clostridium perfringens., Les deux nécessitent une attention immédiate et nécessitent une thérapie chirurgicale et antibiotique. Les préoccupations de formation de thrombus devraient inciter l’évaluation avec Dopplers des membres inférieurs ou CT de la poitrine.
Anticoagulation la prise en charge de la TVP ou de L’EP peut devoir être adaptée en fonction du risque de saignement au site chirurgical. Le déploiement d’un filtre IVC doit être envisagé si le risque de saignement est trop élevé. La bactériémie ou la septicémie associée à la ligne est également un diagnostic à ne pas manquer., Dans les situations où il y a des préoccupations au sujet des étiologies ci-dessus, le fournisseur de soins de santé devrait prendre des mesures immédiates, ce qui peut inclure un traitement empirique des infections. Les patients stables doivent cependant subir des tests définitifs confirmant le retour de l’infection avant de commencer le traitement.
B. pièges courants et effets secondaires de la gestion.
un écueil commun à la gestion de la fièvre postopératoire est de commander des tests de diagnostic dans une approche « fusil de chasse”. Tous les tests doivent être commandés en fonction des informations recueillies après l’examen du graphique et d’un historique ciblé et physique., Un deuxième écueil serait l’utilisation d’antibiotiques empiriques pour les infections présumées. Chez un patient stable, il est acceptable de confirmer le diagnostic avant de commencer le traitement. Dans les 48 à 92 premières heures, la plupart des fièvres sont bénignes et le démarrage d’antibiotiques empiriques ne contribue qu’à la résistance aux antibiotiques.
VII. quelles sont les preuves?
Schwandt, a, Andrews, SJ, Fanning, J. « analyse Prospective d’un algorithme d’évaluation de la fièvre après une chirurgie gynécologique majeure”. Am J Obstet Gynecol. vol. 184. 2001. p. 1066
