In developing countries, ivermectin has been used for the control of scabies and many other negligencied tropical diseases (NTDs) at the community level. O ensaio SHIFT, realizado em Fiji, demonstrou que a MDA com ivermectina oral (dose única, 200 µg/kg de peso corporal) conduziu a uma redução significativamente maior na prevalência de sarna e impetigo, em comparação com a permetrina e a abordagem padrão dos cuidados ., Além disso, foi demonstrado nas Ilhas Salomão que o controlo intensivo das sarna utilizando esta estratégia tem efeitos duradouros, com níveis muito baixos de sarna e infecções bacterianas associadas mantiveram-se 15 anos após a cessação das actividades de controlo . Uma dose mais elevada de ivermectina (400 µg/kg) pode oferecer uma melhor eficácia em relação à dose padrão (200 µg/kg), particularmente no tratamento de sarna incrustada, embora esta não tenha sido confirmada.,a ivermectina é útil para combater uma série de doenças e, por conseguinte, oferece muitos benefícios potenciais para a saúde das comunidades em que é administrada. É particularmente eficaz contra as doenças filariais humanas, incluindo a oncocerciase e a filariose linfática, para as quais centenas de milhões de tratamentos são doados gratuitamente todos os anos no âmbito do Programa de doação de Mectizan., O MDA anual da ivermectina como parte do programa de eliminação da filariose linfática em Unguja e Ilhas Pemba em Zanzibar demonstrou reduzir significativamente a prevalência de sarna durante um período de 6 anos . Este programa utilizou redes sociais e religiosas para envolver membros da comunidade e alcançar uma cobertura elevada. Além disso, acredita-se que o tratamento bem sucedido de sarna, que é altamente sintomático e muitas vezes debilitante, aumenta a participação na clínica, o engajamento da comunidade com o MDA e a conformidade com o tratamento adicional.,
a gestão de sarna incrustada é particularmente desafiadora. Um controlo eficaz requer um diagnóstico rápido, tratamento e monitorização apertada; no entanto, fazer o diagnóstico nem sempre é fácil e pode ser ignorado. Uma abordagem pragmática do tratamento foi desenvolvida por uma equipa australiana que envolve o isolamento do doente e o tratamento com doses múltiplas de ivermectina oral (200 µg/kg/dose), de acordo com a gravidade da doença . Os casos de grau 1 devem receber 3 doses de ivermectina durante um período de 1 semana e podem ser tratados na comunidade em consulta com um médico de doenças infecciosas., Recomenda-se que os casos de grau 2 e 3 sejam hospitalizados e tratados com uma combinação de tratamentos orais e tópicos. Os casos de grau 2 devem receber 5 doses de ivermectina durante 2 semanas, e os casos de grau 3 devem receber 7 doses durante 4 semanas. Tratamentos tópicos, tais como emolientes à base de ureia, são administrados para sarna e hiperqueratose. O tratamento também pode ser necessário para infecções secundárias bacterianas e fúngicas da pele. O tratamento de todos os contatos domésticos e próximos, e o tratamento das casas de pacientes com sarna incrustada, são considerados aspectos importantes da gestão eficaz., A educação dos doentes e de todo o pessoal de uma instituição é fundamental para maximizar a eficácia do tratamento e das medidas de controlo, a fim de evitar uma maior propagação. Não estão ainda disponíveis provas sólidas de apoio à intervenção acima referida.as estratégias comunitárias de controlo mais eficazes incorporaram a vigilância pós-tratamento em curso . Isto é particularmente importante para pacientes com sarna incrustada, que são “núcleos de infecção” de outros membros da comunidade ., O ” programa de pele saudável “no território do Norte, Austrália, sugere que um” plano de cuidados crônicos ” deve ser instituído para fornecer verificações de pele regulares e tratamentos tópicos preventivos em curso, como parte da Gestão de sarna incrustada em comunidades aborígenes remotas . O acompanhamento Regular destes pacientes e os contactos domésticos oferecem oportunidades adicionais para a educação e o envolvimento da comunidade, que se considera serem fatores-chave que contribuem para o sucesso de tais programas ., Este processo poderia ser implementado por profissionais de saúde não especialistas de uma gama de origens, desde que eles sejam adequadamente treinados e supervisionados. Não é claro em que medida são necessárias estas actividades de Vigilância em curso; foram sugeridos controlos cutâneos quinzenais ou mensais (dependendo do nível de infecciosidade e do risco de recorrência), embora exista incerteza quanto à frequência e duração ideais da monitorização. A investigação operacional é necessária para responder a estas questões e oferecer soluções rentáveis., Existem inúmeras oportunidades para a integração de atividades de vigilância para sarna com outros NTDs.os surtos de sarna são difíceis de controlar e constituem um problema significativo de saúde pública nos países desenvolvidos. Pacientes fortemente infestados com crostas são altamente infecciosos e, muitas vezes, a fonte de surtos em instituições e comunidades vulneráveis; estes pacientes devem ser isolados e tomadas medidas para evitar a transmissão, incluindo o uso de roupas de proteção por qualquer um que entra em contato próximo com eles., Nos lares de idosos e residenciais, a gestão de surtos é complicada pela elevada prevalência de demência (68% da população do estudo) e pela apresentação clínica atípica de sarna. O tratamento com agentes tópicos nesta população é logisticamente difícil e angustiante para os doentes. A ivermectina Oral é pelo menos tão eficaz como a permetrina tópica e mais fácil de administrar nesta população. O tratamento em massa com ivermectin demonstrou também ser eficaz no controlo de surtos de sarna em refugiados e requerentes de asilo nos Países Baixos .,a resistência emergente a agentes actualmente disponíveis, a permetrina e a ivermectina, tem estimulado o interesse em compreender os mecanismos subjacentes e explorar as possibilidades de novos agentes terapêuticos ou mesmo de uma vacina de sarna. Moxidectina é um agente mais recente que oferece promessa; tem melhor retenção na pele e uma semi-vida muito mais longa (mais de 20 dias, em comparação com 14 h para ivermectin) o que significa que uma dose única pode ser suficiente para eliminar a infestação . Também parece prevenir a reinfestação durante um período mais longo após o tratamento, em comparação com a ivermectina., Uma vacina de sarna pode ser eficaz, embora actualmente seja necessário mais trabalho para compreender melhor a interacção entre o sistema imunitário do hospedeiro e o ácaro, e é provável que demore muitos anos para que uma vacina esteja disponível. Abordagens adicionais ao tratamento de sarna incluem a utilização de Reguladores de crescimento de insetos, como o Fluazurão, e produtos naturais, incluindo óleos essenciais e novos produtos vegetais . O fluazurão bloqueia a síntese da quitina, um dos principais componentes do exosqueleto dos artrópodes, incluindo o ácaro das sarna., Impede o crescimento de novas larvas dentro dos ovos, mas não tem atividade contra os ácaros adultos. A utilização de fluazurão em suínos com S. scabiei var. a infestação de suis resultou em um número reduzido de ácaros em estágio inicial, e melhoria clínica . A utilização desta substância em combinação com acaricidas tradicionais pode oferecer uma melhor eficácia e pode, por exemplo, eliminar a necessidade de uma segunda dose de ivermectina. Fluralaner é uma ectoparasiticida isoxazolina que inibe o sistema nervoso artrópode. A administração de uma dose única de fluralaner é um tratamento eficaz para a S. scabiei var adquirida naturalmente., as infestações de canis em cães e os dados recentes mostram que uma dose única de fluralaner oral é tão eficaz como uma dose única de ivermectina oral para o tratamento de sarna humana, com taxas de cura de 86 e 83% 4 semanas após o tratamento, respectivamente . O Afoxolaner, uma molécula relacionada também pertencente às isoxazolinas antiparasitárias, demonstrou ser promissor num modelo porcino de infestação por sarna humana ., O óleo de árvore de chá é usado por tribos indígenas na Austrália, e em ambientes de cuidados secundários como um adjuvante terapêutico; tem propriedades antimicrobianas conhecidas e reduz o tempo de sobrevivência do ácaro sarna em comparação com a permetrina e a ivermectina . Outros produtos botânicos utilizados com resultados variados incluem óleos de cravo-da-Índia, Lippia e neem, e açafrão-da-Índia .
estratégia para o controlo das sarna
o controlo das sarna requer um esforço coordenado com o contributo de uma série de sectores., A recente adição de sarna à lista de DTN da Organização Mundial de saúde é uma acção positiva que deve permitir que as sarna figurem na agenda global de saúde e obtenham reconhecimento na política de saúde relevante, tanto em contextos de baixo como de alto rendimento. Serão necessários fundos para apoiar um aumento da investigação sobre sarna; as áreas prioritárias incluem o desenvolvimento de testes de diagnóstico sólidos para sarna e a melhoria das estratégias de tratamento e controlo, especialmente tendo em conta a ameaça emergente da resistência à droga., Nos EUA, verificou-se que o financiamento da investigação sobre sarna estava sub-representado em relação à carga associada à doença, e esta lacuna tem de ser colmatada . No Reino Unido, a investigação e os esforços políticos devem incidir na gestão de surtos de sarna em instituições, com especial incidência no uso de tratamentos orais, como a ivermectina ou a moxidectina, e no aumento da disponibilidade destes medicamentos.integração de atividades que controlam NTDs que afetam a pele, muitas das quais coexistem, pode ser uma abordagem econômica e benéfica ., As oportunidades de integração vão desde o diagnóstico e vigilância à administração de drogas em massa e gestão da morbilidade. Estas actividades já foram combinadas com os programas existentes para o tracoma e os iates nas Ilhas Salomão, com o objectivo de coordenar os estudos de tratamento em massa . Iniciativas para apoiar o fornecimento de ivermectina oral para sarna são necessárias em ambientes de baixo recurso, da forma que o programa de doação de Mectizan prevê onchocerciasis e filariasis linfática., A Aliança Internacional para o Controle de sarna (SIGC) é composta por um grupo de especialistas de várias disciplinas que estão empenhados em superar esses desafios e melhorar a saúde das comunidades afetadas em todo o mundo .estão em desenvolvimento estratégias definitivas para o controlo das sarna, incluindo a gestão em contextos endémicos e planos de resposta a um surto. Não foram acordados objectivos para o controlo ou eliminação de sarna. Nesta fase, vale a pena notar a experiência dos nossos colegas nos esforços para controlar outros DNT. Lockwood et al., chamar a atenção para alguns dos perigos do estabelecimento de metas de eliminação, a partir da sua experiência com a lepra. Salientam a necessidade de ter objectivos de controlo claros e realistas, baseados na compreensão da biologia da doença e na eficácia das opções de tratamento disponíveis. Os objectivos e os progressos devem ser monitorizados de forma transparente e ajustados, se necessário.
conclusão
sarna humana, uma condição Emendável ao tratamento, continua a ser generalizada e a causar sofrimento intenso., A evolução dos testes de diagnóstico exactos, o aumento da conveniência e aceitabilidade do tratamento, a melhoria da compreensão dos surtos epidémicos e do controlo continuam a ser prioridades fundamentais para alcançar a primeira prioridade do SIGC: avançar no estabelecimento de medidas de controlo globais para reduzir o impacto das sarna nas populações humanas.
mensagem chave
sarna, uma doença tropical negligenciada, continua a ter um impacto global e sequelas de saúde a longo prazo.o Dr. L. C. Fuller é membro do comité director do SIGC., Os autores não declaram conflitos de interesses financeiros.
Autor de Contactos
o Dr. David J. Chandler
Departamento de Dermatologia, em Brighton, Hospital Geral
Brighton e Sussex University Hospitals NHS Trust
Elm Grove, em Brighton, Sussex Oriental, BN2 3EW (reino UNIDO)
endereço de E-Mail [email protected]
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