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resultados y discusión

la búsqueda sistemática PubMed adoptando la estrategia de búsqueda: (medicación) y osteonecrosis) y mandibular) y tratamiento) y («2006/01/01» : «2014/12/31» ) arrojó un total de 85 artículos. Después de leer el título y el resumen, 74 de los artículos que no cumplían los criterios de inclusión fueron excluidos del estudio., La estrategia de búsqueda: (bisfosfonatos) y osteonecrosis) y tratamiento) y («2006/01/01″:» 2014/12/31″) y mandíbula arrojó 1151 artículos, de los cuales 15 cumplían los criterios de inclusión. Por último, la estrategia de búsqueda: (denosumab) y osteonecrosis) y tratamiento) y («2006/01/01» : «2014/12/31» ) y mandíbula arrojó 74 artículos, de los cuales tres cumplían los criterios de inclusión en el estudio.

tras la búsqueda y selección Electrónica de las publicaciones que cumplían los criterios de inclusión establecidos, se seleccionaron un total de 29 artículos (Fig. (Higo.1).1)., A continuación se proporciona una breve descripción de estos estudios, junto con un resumen de las diferentes opciones de tratamiento que se utilizan actualmente en la aplicación a la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos (MRONJ).

a) manejo conservador

Los pacientes susceptibles de manejo conservador serían aquellos considerados de riesgo y / o individuos sin síntomas (estadio I) (1)., También podríamos incluir a pacientes que por razones de salud no son candidatos para el tratamiento quirúrgico, o que están recibiendo tratamiento contra el cáncer. Debido a la definición intrínseca de MRONJ, que implica «hueso expuesto», la cirugía en principio sería la opción de tratamiento de elección, aunque algunos autores consideran que el manejo conservador puede mejorar O mantener la enfermedad asintomática en hasta el 70% de los casos. Sin embargo, este porcentaje favorable no puede considerarse que represente el éxito del tratamiento, aunque se proporciona alivio temporal al paciente (14)., El manejo conservador incluye el refuerzo de la higiene oral, revisiones dentales periódicas, enjuagues orales con clorhexidina y tratamiento antibiótico. En este sentido, los antibióticos más utilizados son la amoxicilina con o sin ácido clavulánico (500 mg/1 g) La clindamicina (300 mg), la azitromicina (500 mg) y en algunos casos la combinación de metronidazol con betalactamas. En la mayoría de los estudios, este enfoque resultó en la estabilización de la osteonecrosis o simplemente en la mejora de los síntomas (14,15)., De hecho, las tasas de éxito más altas solo se logran cuando dichos tratamientos se combinan con otras medidas conservadoras como la ozonoterapia, el oxígeno hiperbárico y la terapia láser de baja potencia, aunque las tasas no son comparables a las obtenidas con la cirugía (16).

la ozonoterapia estimula la proliferación celular y la curación de tejidos blandos, y reduce el dolor, con resultados prometedores en ensayos clínicos de fase I / II. Como tal, esta modalidad de tratamiento podría constituir una nueva alternativa en el manejo de MRONJ (17)., El oxígeno hiperbárico (HBO) a veces se ha utilizado en la aplicación de MRONJ, con resultados controvertidos. Históricamente, la acción curativa de la HBO se ha atribuido a la creación de gradientes de oxígeno beneficiosos. La razón para usar HBO en MRONJ es que diferentes autores lo consideran para mejorar la cicatrización de heridas, reducir el edema y la hinchazón, estimular la movilización de células madre y moderar la supresión del recambio óseo causada por los bisfosfonatos (16,18)., La terapia con láser de baja intensidad (LILT) ha demostrado ser un tratamiento innovador y eficaz en medicina, con efectos que incluyen la disminución del dolor, la mejora de la cicatrización de heridas y la facilitación de la regeneración nerviosa. También ejerce efectos antimicrobianos y facilita la curación de heridas en la cavidad oral, incluida la estimulación de la reepitelización después de la cirugía periodontal o del tercer molar. Diferentes estudios han justificado el uso de LILT en base a sus efectos bioestimulantes en lesiones MRONJ (16,19).,

Se ha sugerido que la pentoxifilina y El α-tocoferol ayudan a la terapia antimicrobiana en las primeras etapas de MRONJ, ya que se ha encontrado que estas sustancias reducen el área de exposición ósea y los síntomas en el 74% de los casos (16,20). La tabla 1 resume los estudios realizados con tratamientos conservadores en MRONJ, con las tasas de éxito asociadas (21-23).

a) manejo quirúrgico, solo o en combinación con otros tratamientos

existe un acuerdo general sobre la conveniencia de la cirugía en aquellos casos caracterizados por exposición crónica de hueso necrótico, ya que este último puede interferir en la cicatrización de heridas y por supuesto está infectado (24). En estos casos, se indica la eliminación ósea necrótica mínima necesaria, y se han recomendado dos abordajes quirúrgicos al respecto: (I) desbridamiento conservador o cirugía; y (ii) resección segmentaria., Este último enfoque se aplica al MRONJ en estadio II / III y a los casos en los que el manejo conservador no quirúrgico ha fracasado (24) ( Tabla 2).

i.) cirugía conservadora

la cirugía conservadora implica la extirpación de hueso muerto (secuestrrectomía) y / o desbridamiento quirúrgico superficial del hueso necrótico asociado a antibióticos orales y enjuagues con clorhexidina., La mayoría de los autores recomiendan la cirugía poco invasiva para MRONJ, ya que de acuerdo con la literatura revisada este enfoque ofrece tasas de curación de más del 50% (16,25-27). Wutzl et al. (27) realizó el primer estudio prospectivo que evaluó el resultado de la cirugía después de 6 meses en una cohorte de 58 pacientes con osteonecrosis mandibular. Encontraron que el 58,5% de los pacientes estaban libres de dolor y con una mucosa oral intacta. Once de los 12 pacientes sometidos a procedimientos de colgajo para el cierre de tejidos blandos presentaron mucosa sana., Los autores mostraron que la resección mínima del hueso necrótico y el cierre local de tejido blando pueden ofrecer resultados satisfactorios.

los tratamientos complementarios añadidos a la cirugía también han sido descritos en la literatura. Vescovi et al. (28) obtuvo buenos resultados en MRONJ al combinar el desbridamiento quirúrgico con la terapia con láser. Sin embargo, Atalay et al. (19) no observaron beneficios estadísticamente significativos con este enfoque en comparación con la cirugía convencional. Martins et al., (29) realizó un estudio en pacientes tratados con antibióticos más cirugía, seguido de terapia láser de baja intensidad y plasma rico en plaquetas aplicado a la herida quirúrgica. Las tasas de curación fueron más altas que en los pacientes sometidos solo a cirugía y tratamiento antibiótico. En contraste, otros investigadores como Thumbigere-Math et al. se registró una tasa de éxito de solo 15% y se observó colonización por Actinomyces spp. en aquellos casos con hueso expuesto (30).,

II) cirugía resectiva o extensiva (segmentaria)

en aquellos pacientes en los que el tratamiento previo ha fracasado, o en casos muy avanzados de MRONJ, la cirugía resectiva o extensiva (segmentaria) está indicada con el propósito de eliminar todo el tejido necrótico, dejando solo hueso sano. Sin embargo, la cirugía resectiva ha generado controversia, ya que en muchos casos es difícil eliminar todo el hueso necrótico y garantizar la obtención de márgenes óseos sanos (31-33)., Carlson y Basile (34) reportaron una tasa de éxito muy alta (92%) en pacientes con MRONJ sometidos a resección segmentaria mandibular y maxilectomía parcial con el propósito de asegurar márgenes limpios con hueso sano. Sin embargo, se necesitan medidas de desinfección asociadas al procedimiento quirúrgico, de ahí la combinación de la cirugía con otras terapias como el ozono (35), la irradiación láser (16) y, en particular, el tratamiento antibiótico prolongado (generalmente penicilina, o tetraciclina o clindamicina en pacientes alérgicos a la penicilina) (36)., Medidas adicionales como el uso de células madre (9,37), plasma rico en plaquetas (38), La administración de hormona paratiroidea (39,40) o el uso de mallas de fibrina ricas en leucocitos y plaquetas (41) también son estrategias prometedoras, aunque se necesitan más estudios clínicos para confirmar su eficacia / efectividad.