Trattamento del paziente con dolore cronico dipendente da oppioidi: Il ruolo di Suboxone

Un paziente con dolore cronico e dipendenza è anche ad aumentato rischio di sovradosaggio.4,5 Le ragioni di ciò sono complesse e includono una maggiore tolleranza agli oppioidi, il desiderio di oppioidi legato alla dipendenza, l’uso di oppioidi per auto-medicare sintomi psicologici concomitanti e l’impatto del ritiro da tutte le sostanze che creano dipendenza sul peggioramento delle sindromi dolorose croniche.,

Stratificazione del rischio: identificazione dei pazienti ad alto rischio
Si raccomanda che tutti i pazienti con dolore siano sottoposti a screening per comorbidità psicologiche prima di prescrivere una terapia medica. Lo screening per il rischio di dipendenza, tuttavia, può essere difficile in quanto il segno distintivo della malattia è la negazione delle conseguenze della dipendenza sulla vita di un individuo.6 Raccomando due test di screening che richiedono una formazione minima e meno di 2 minuti per somministrare in ufficio. Sono la GABBIA (adattata per includere farmaci) e il test di screening dell’abuso di droga (DAST).,7,8 Inoltre, il Webster e Webster Opioid Risk Tool (ORT) e lo Screener rivisto e la valutazione degli oppioidi per i pazienti con dolore (SOAPP-R) sono due strumenti facili da usare che possono aiutare a identificare il rischio di abuso di farmaci oppioidi (Tabella 1).9,10 Uno screening appropriato con anamnesi, esame fisico e test antidroga nelle urine può aiutare a determinare in anticipo quale sia il rischio relativo (stratificazione del rischio) della maggior parte dei pazienti di sviluppare un evento avverso correlato agli oppioidi se gli oppioidi sono prescritti. Per saperne di più sul paziente dipendenza in una serie di revisione della letteratura 2019.,

Pazienti con dolore già in terapia con oppioidi
Sfortunatamente, molti medici si trovano in una situazione in cui stanno vedendo pazienti con dolore cronico già in terapia con oppioidi con problemi di dipendenza. Ora comprendiamo che questi pazienti non sono solo a più alto rischio di sovradosaggio e diversione, ma sono i meno propensi a migliorare la funzione durante l’assunzione di un oppioide, specialmente se l’oppioide è la forma primaria di trattamento del dolore.,11,12

Mentre identificare i pazienti con problemi di dipendenza e indirizzarli per un trattamento appropriato della dipendenza è l’ideale, questa è spesso una diagnosi che può richiedere un numero di visite e decisioni difficili riguardanti un adeguato trattamento del dolore cronico. Tuttavia, è importante impostare una struttura nella tua pratica che minimizzi i rischi per tutti i pazienti. Come notato, è importante prendere un’attenta anamnesi, compresa la storia di abuso di sostanze, nonché eseguire una valutazione medica (Tabella 2).,13

Attualmente, non ci sono studi di alta qualità riguardanti la percentuale di pazienti trattati con farmaci antidolorifici oppioidi che hanno sviluppato dipendenza o dipendenza da oppioidi de novo. Una delle domande più frequenti riguarda il ruolo del Suboxone (buprenorfina / naloxone) in questo contesto.14 I pazienti che richiedono una terapia con Suboxone per dipendenza da oppioidi o dipendenza possono utilizzare oppioidi senza prescrizione medica, oppioidi da prescrizione da soli o entrambi., Per i pazienti con oppioidi da prescrizione, i problemi con la dipendenza possono aver preceduto il loro uso di farmaci da prescrizione o iniziato solo dopo aver iniziato la terapia con oppioidi da prescrizione. Mentre chiedere una precedente storia di dipendenza e problemi di alcol è importante, può essere difficile determinare l’entità dei precedenti problemi del paziente con gli oppioidi prima delle loro difficoltà con i farmaci da prescrizione., Questo viene spesso affrontato durante il trattamento della dipendenza poiché le strategie di prevenzione delle ricadute vengono riviste e sottolineano l’importanza del trattamento concomitante della dipendenza durante la terapia con Suboxone.

Suboxone per la dipendenza
Suboxone è stato approvato per la prima volta nel 2002 per il trattamento della dipendenza da oppioidi, ma non del dolore cronico. Prima della sua approvazione, la dipendenza da oppioidi è stata più comunemente trattata con metadone. Il metadone può essere dispensato solo in un numero limitato di cliniche specializzate nel trattamento delle dipendenze., Secondo la FDA, ” Non ci sono abbastanza centri di trattamento delle dipendenze per aiutare tutti i pazienti in cerca di trattamento—quindi, Suboxone è stato il primo oppioide disponibile sotto il Drug Abuse Treatment Act di 2000 per il trattamento della dipendenza che può essere prescritto in uno studio medico.”

Suboxone contiene buprenorfina e naloxone. La buprenorfina è un agonista parziale oppioide con alta affinità per i recettori µ e κ che è efficace nel prevenire l’astinenza da oppioidi e le voglie mentre il paziente partecipa al trattamento della dipendenza., Naloxone, un antagonista degli oppioidi, è stato aggiunto per prevenire l’uso improprio. Suboxone è attualmente disponibile come pellicola sublinguale. L’emivita della buprenorfina è di 24-60 ore, rendendo possibile la somministrazione giornaliera o ogni altra dose giornaliera quando utilizzata per il trattamento della dipendenza da oppioidi (Tabella 3).15 La Tabella 4 elenca le possibili interazioni farmaco-farmaco con Suboxone.15

Suboxone è stato appositamente formulato per aiutare a frenare gli abusi., Ad esempio, c’è un effetto soffitto di Suboxone e l’assunzione di >da 16 a 32 mg al giorno non comporterà ulteriori effetti positivi del farmaco e in effetti potrebbe precipitare il ritiro. Se iniettato, Suboxone produce gravi sintomi di astinenza, ma senza effetti avversi se assunto per via orale come prescritto. Inoltre, l’assunzione di altri oppioidi durante il trattamento con Suboxone può anche precipitare il ritiro. Questo dà al farmaco meno rischio di abuso ed effetti collaterali rispetto agli agonisti oppioidi completi.,

Tuttavia, i rischi di effetti collaterali di Suboxone aumentano drammaticamente quando viene usato con alcol, benzodiazepine e droghe illecite.13 Ciò rende la terapia con suboxone per i pazienti con abuso di polisostanza una sfida maggiore, poiché è importante continuare a monitorare e affrontare qualsiasi comportamento aberrante di assunzione di farmaci. Come notato, i pazienti in terapia con benzodiazepine avranno un aumentato rischio di esiti avversi se viene usato Suboxone., Per questo motivo, i pazienti con dipendenza da oppioidi come parte di una diagnosi di abuso di polisostanza e quelli su benzodiazepine potrebbero non essere candidati appropriati per Suboxone o potrebbero aver bisogno di una valutazione residenziale o ospedaliera prima di prendere una decisione sull’uso di Suboxone. Per lo meno, la terapia ambulatoriale intensiva e un attento monitoraggio saranno molto importanti per garantire la sicurezza e la gestione dei sintomi da astinenza (Tabella 5).,

Induzione di Suboxone
Una volta presa la decisione di utilizzare Suboxone come parte di un programma di trattamento per la dipendenza da oppioidi, il paziente viene avviato sull’agente attraverso un processo di induzione. La maggior parte dei pazienti interromperà i propri oppioidi da poche ore a un giorno prima dell’induzione del Suboxone. Le decisioni sul dosaggio di Suboxone vengono quindi prese in relazione ai sintomi di astinenza del paziente., Alcuni pazienti trattati con dosi molto elevate di oppioidi (>250 mg di equivalente morfina) possono trarre beneficio dal ridurre la loro dose di oppioidi al di sotto di una dose di 250 mg di equivalente morfina prima di interrompere completamente l’attuale trattamento con oppioidi al momento dell’induzione. Un’altra opzione per i pazienti con dosi molto elevate di oppioidi è quella di esaminare un ambiente più sorvegliato per l’induzione del suboxone, come un ambiente residenziale o ospedaliero.

Come notato, durante il processo di induzione il paziente viene osservato per i sintomi di astinenza per determinare il corretto dosaggio di Suboxone., La maggior parte dei fornitori inizierà con una dose da 2 a 4 mg di Suboxone e utilizzerà la valutazione clinica della scala di ritiro degli oppiacei per il ritiro degli oppioidi per effettuare ulteriori determinazioni (barra laterale delle MUCCHE).16 Questo processo di solito dura da 2 a 3 giorni e può essere fatto in ambiente ambulatoriale per la maggior parte dei pazienti, con una dose di stabilizzazione tipica di 12 a 16 mg al giorno. I pazienti che hanno assunto dosi più elevate di oppioidi, specialmente per un periodo di tempo prolungato, possono richiedere una dose più elevata di Suboxone per la stabilizzazione iniziale, ma questa dose non deve mai superare i 32 mg al giorno., Questa dose può quindi essere ridotta una volta che il paziente è ulteriormente stabilizzato e coinvolto nel trattamento della dipendenza.

Effetto analgesico
La buprenorfina ha una potente attività analgesica. È importante ribadire che Suboxone è approvato negli Stati Uniti per il trattamento della dipendenza da oppioidi e non per il dolore cronico. Una formulazione transdermica a dosi più basse di buprenorfina (Butrans) è disponibile per la gestione del dolore cronico da moderato a grave. Questi cerotti sono disponibili in tre dosi (5 mcg, 10 mcg e 20 mcg) e vengono applicati una volta alla settimana in pazienti con dolore cronico., La dose di buprenorfina in Suboxone è superiore a quella del cerotto transdermico e non è approvata per l’uso in pazienti naïve agli oppioidi o in pazienti senza dipendenza da oppioidi. L’intervallo di dosaggio abituale di Suboxone per la terapia di mantenimento è compreso tra 8 e 16 mg al giorno. Tuttavia, l’intervallo di dosaggio dovrà essere individualizzato, con alcuni pazienti che fanno bene con dosi più basse e altri che richiedono una dose di mantenimento più elevata per iniziare.

Come oppioide, la buprenorfina avrà un effetto analgesico sui pazienti con dolore cronico. L’emivita analgesica della buprenorfina è di 6-8 ore., Quando la buprenorfina viene utilizzata per il trattamento sia della dipendenza che del dolore cronico, potrebbe essere necessario dividere il dosaggio per dosarlo due o tre volte al giorno. È importante rivedere con il paziente che Suboxone viene usato per trattare la dipendenza da oppioidi e il dosaggio diviso può fornire un aiuto con il loro dolore come un ulteriore vantaggio, ma il dosaggio del farmaco non deve essere modificato durante i periodi di aumento del dolore.

Gestione del dolore acuto
Una delle sfide più difficili per i pazienti in terapia con suboxone per la dipendenza da oppioidi è la gestione del dolore acuto., Poiché la prescrizione di un oppioide agonista µ completo può far precipitare l’astinenza da oppioidi nei pazienti che assumono Suboxone, le sfide della gestione del dolore nell’ambito del dolore acuto sono una delle cose che un fornitore dovrà discutere con un paziente prima del tempo.

Per il paziente che ha un problema non emergente con dolore acuto previsto, come un intervento chirurgico elettivo o un intervento odontoiatrico che dovrebbe causare dolore significativo per giustificare la terapia con oppioidi, è meglio interrompere Suboxone 24-48 ore prima della procedura prevista.,17 Se il paziente avverte dolore durante questo periodo prima della procedura, può essere usato un oppioide o altri antidolorifici. Dopo la procedura, il paziente è autorizzato a ricevere farmaci antidolorifici, tenendo presente che saranno necessari farmaci oppioidi per prevenire il ritiro e per trattare il dolore. La dose di oppioide dovrà essere accuratamente titolata in base ai sintomi del paziente. Questo perché i pazienti dipendenti dagli oppioidi possono aver bisogno di una dose più alta di oppioidi per controllare il dolore acuto rispetto ad altri pazienti., Suboxone può quindi essere riavviato una volta che è passata la necessità di un oppioide per la gestione del dolore acuto.

Per il dolore acuto imprevisto che richiede analgesia da oppioidi, il paziente dovrà interrompere immediatamente Suboxone fino al termine della necessità di analgesia da oppioidi.18 Opzioni per la gestione del dolore acuto possono includere analgesia regionale e / o l’uso di un oppioide agonista µ completo per il controllo del dolore. Un oppioide ad alta potenza come il fentanil che può essere accuratamente titolato può fornire l’opzione migliore, ma possono essere utilizzati anche altri oppioidi., Avvertenze durante questo periodo di tempo includono i seguenti potenziali problemi:

• Fino a quando l’effetto di Suboxone è svanito l’aggiunta di un agonista µ completo può precipitare alcuni sintomi di astinenza
• Suboxone può inizialmente bloccare l’effetto dell’oppioide usato per il dolore. Questo impatto cambierà man mano che il livello di buprenorfina nel sistema diminuisce, creando una necessità mutevole di dosaggio di oppioidi che deve essere attentamente monitorato
• L’impatto di Suboxone sulla terapia acuta con oppioidi dovrà essere rivisto con il paziente e tutti i fornitori che si prendono cura del paziente., Una volta superata la necessità di analgesia da oppioidi, Suboxone può essere ripreso.

Trattamento del dolore cronico
Stiamo scoprendo che in ogni paziente, l’uso esclusivo di oppioidi per il trattamento del dolore cronico è irto di rischi quando non è associato a un approccio biopsicosociale più completo alla gestione del dolore, così come un attento monitoraggio del paziente. Idealmente, le terapie non oppioidi (sia farmacologiche che non farmacologiche) dovrebbero essere prescritte per affrontare i problemi dei problemi di dolore in corso., È spesso difficile separare alcuni dei sintomi che un paziente sta avendo legati al loro dolore dai sintomi legati alla dipendenza da oppioidi o dipendenza. Entrambi i problemi medici aumentano il dolore, interferiscono con il sonno, hanno un impatto sull’umore e influenzano il funzionamento quotidiano. Quanto tempo un paziente rimane su Suboxone è individualizzato, e può essere utilizzato solo per poche settimane in alcuni individui e un certo numero di anni in altri. Quando viene presa la decisione di abbassare la dose di Suboxone o interrompere completamente il farmaco, dovrà essere affusolato., Per i pazienti con dolore cronico, il problema chiave quando il loro oppioide è diminuito è il loro livello di dolore, e questo dovrebbe guidare il tasso di riduzione.

Altre opzioni di trattamento
Ci sono molti agenti farmacologici non oppioidi che hanno dimostrato di essere efficaci per il dolore cronico. Questi possono includere agenti topici, farmaci antinfiammatori non steroidei, paracetamolo, anticonvulsivanti e antidepressivi. Tieni presente che i rilassanti muscolari hanno un’utilità limitata cronicamente e carisoprodol (Soma) ha un potenziale di abuso significativo., L’uso cronico di benzodiazepine deve essere evitato in tutti i pazienti con dolore cronico, specialmente quelli con disturbi da dipendenza.

Inoltre, molte opzioni di trattamento non farmacologiche hanno dimostrato di essere importanti per il trattamento del dolore, tra cui terapia cognitivo-comportamentale, yoga, tecniche di rilassamento, allenamento di consapevolezza, terapia fisica, opzioni interventistiche, valutazione e interventi ortopedici appropriati e cura chiropratica., Il miglioramento della funzione e l’impostazione realistica degli obiettivi sono fondamentali per il successo del trattamento del dolore e sono una parte importante della cura del dolore per tutti i pazienti (algoritmo di trattamento).

Formazione speciale richiesta
Suboxone può essere prescritto in un ambiente di cura primaria, purché vi sia un meccanismo per il trattamento delle dipendenze in atto in aggiunta all’uso del farmaco. Al fine di prescrivere Suboxone è necessario un certificato separato in aggiunta a un certificato di Drug Enforcement Agency., I fornitori ammissibili per questo certificato sono i medici che detengono una certificazione subspecialty board dalla American Board of Medical Specialties, detengono una certificazione addiction medicine dalla American Society of Addiction Medicine (ASAM) o che detengono una certificazione subspecialty board dalla American Osteopathic Association (AOA). Il completamento di un programma di formazione autorizzato sul trattamento o sulla gestione dei pazienti dipendenti da oppioidi consentirà inoltre ai fornitori di richiedere un certificato per l’uso di Suboxone., Le organizzazioni attualmente autorizzate a fornire formazione per un certificato Subxone sono l’American Academy of Addiction Psychiatry, American Medical Association, AOA (attraverso l’American Osteopathic Academy of Addiction Medicine), American Psychiatric Association e ASAM. Informazioni su questi corsi possono essere trovate sui loro siti Web.

È importante accoppiare la terapia con Suboxone con un programma di recupero attivo delle dipendenze, come Narcotici anonimi (NA, che è simile ai programmi anonimi di alcol a 12 fasi) orientati al miglioramento della funzione., Quando si trattano pazienti con dolore cronico questo è doppiamente importante, poiché molti degli aspetti di un programma di recupero dalle dipendenze fanno parte del trattamento del dolore.,repinephrine, dopamina e serotonina)

Per ulteriori informazioni sulla dipendenza dell’istruzione, vai a www.,nida.nih.gov.

Affrontare altre dipendenze
Mentre il focus di questa discussione è stato legato alle questioni relative alla dipendenza da oppioidi e al dolore, è importante ricordare che i pazienti con dipendenze da altre sostanze hanno bisogno di un trattamento di dipendenza per fare progressi in termini di trattamento del loro dolore cronico. Molte sostanze che dovranno essere affrontate sono ovvie e senza polemiche, come cocaina, anfetamine o bere eccessivo., Altre sostanze come i cannabinoidi—mentre è noto per avere un significativo potenziale di dipendenza e interazioni farmacologiche con oppioidi e altri farmaci potenzialmente cognitivi—sono diventati più controversi man mano che gli stati hanno sviluppato leggi sulla marijuana medica. Tuttavia, avere uno status giuridico non toglie i rischi e questi dovranno essere affrontati quando si prendono cura dei pazienti con dolore cronico.

Una sostanza legale che ha dimostrato di aumentare notevolmente i rischi di dolore e recidiva di uso di sostanze è la nicotina., I pazienti dipendenti da nicotina hanno tassi più elevati di abuso e dipendenza da oppioidi rispetto ai pazienti che non usano nicotina.19 Inoltre, la letteratura riporta che i fumatori giornalieri hanno una maggiore incidenza di dolore rispetto ai non fumatori. Gli uomini che fumano hanno una maggiore incidenza di discectomia lombare per il dolore cronico.20 Il fumo altera la farmacocinetica degli oppioidi con conseguente riduzione dei livelli sierici e minore efficacia nonostante una dose media giornaliera più elevata., È molto importante affrontare le preoccupazioni per quanto riguarda la dipendenza da nicotina in tutti i pazienti che sono visti per il dolore cronico e riconoscere il suo ruolo nell’aumentare la dipendenza da oppioidi e l’abuso.

Conclusione
Trattare i pazienti con dolore e dipendenza sono problemi comuni che devono affrontare i fornitori e questi pazienti possono sembrare alcuni dei pazienti più impegnativi visti in qualsiasi contesto clinico., È importante ricordare che il trattamento delle tossicodipendenze ha lo stesso successo del trattamento di altre malattie croniche, con alcuni studi che dimostrano che per ogni $1 investito in programmi di trattamento delle tossicodipendenze c’è un ritorno tra $4 e 7 7 nella riduzione del crimine correlato alla droga, dei costi della giustizia penale e del furto da solo. Quando sono inclusi i risparmi relativi all’assistenza sanitaria, i risparmi totali possono superare i costi di un rapporto di 12 a 1.,14 È importante che tutti i fornitori comprendano le risorse disponibili per trattare la dipendenza nella loro comunità e comprendano anche che il dolore cronico con dipendenza da comorbidità è improbabile che venga trattato efficacemente con una sola prescrizione di oppioidi.

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