DISCUSSIONE
una Buona funzionalità del motore di recupero dopo il grande MCA territorio infarti è stato dimostrato che dipendono, almeno in parte, la conservazione, la corteccia premotoria, presumibilmente a causa del suo coinvolgimento nella funzione motoria, e in particolare il suo ruolo nel controllo del controlaterale muscolatura prossimale.,4,5 Ad esempio, in una serie di sette casi di buon recupero dopo ictus MCA, la conservazione della funzione motoria è stata postulata come dovuta al risparmio della corteccia premotoria.6 Riportiamo tre pazienti con infarti MCA non dominanti nei quali l’eccellente recupero motorio è correlato con il risparmio della corteccia motoria primaria. Una valutazione approfondita degli infarti del territorio MCA da un ampio registro (inclusi 238 pazienti con ictus di divisione superiore) non ha rivelato alcun caso di risparmio della striscia motoria.,1
Il PCG laterale contiene la rappresentazione motoria per la faccia controlaterale e il braccio ed è normalmente fornito da un ramo distale dell’MCA, l’arteria rolandica laterale.2 Questo territorio è normalmente incluso in tutti gli infarti che coinvolgono la divisione superiore del MCA. Per spiegare il risparmio di PCG osservato in tre casi di grandi infarti MCA presentati qui, si potrebbe invocare almeno quattro possibili meccanismi., In uno scenario, una pioggia di piccoli emboli derivanti dalla rottura di un grande embolo prossimale bloccherebbe i rami distali dell’MCA, ad eccezione del ramo rolandico laterale che fornisce il PCG. Questo è il meccanismo proposto per il cosiddetto fenomeno del” deficit shrinking spettacolare ” (SSD),3,4 con conseguente infarti piccoli e sparsi visti su neuroimaging.7 Tuttavia, nei tre pazienti presentati, la dimensione dell’infarto come valutata dalla risonanza magnetica, era molto più grande, occupando quasi l’intero territorio MCA (fig 1B)., Inoltre, nei casi SSD precedentemente segnalati l’emiparesi era inizialmente densa e migliorata successivamente, 3, 4 mentre in due dei nostri casi (casi 1 e 2) il deficit motorio era minimo alla presentazione.
In un secondo scenario, la ricanalizzazione locale spontanea di uno dei vasi occlusi, con o senza ulteriore buona garanzia leptomeningea, potrebbe portare al ripristino selettivo del flusso al PCG attraverso il ramo rolandico laterale dell’MCA. È noto che la ricanalizzazione che si verifica nei primi giorni dopo l’evento acuto migliora l’esito dopo infarto miocardico MCA., Tuttavia, questo meccanismo generalmente risparmia il tessuto nella penombra ischemica2 e non lungo una striscia di materia grigia nel nucleo dell’infarto come visto nei nostri pazienti. Inoltre, nel caso 3, un MRA di follow-up diversi mesi dopo l’ictus iniziale ha mostrato un taglio persistente del MCA destro, suggerendo che la ricanalizzazione spontanea della nave non poteva spiegare il suo rapido recupero o il risparmio della striscia motoria. Per questo motivo, riteniamo che la presenza della circolazione collaterale preesistente, piuttosto che la rivascolarizzazione, spieghi meglio la protezione del giro precentrale dall’ischemia.,
Il PCG avrebbe potuto essere conservato a causa della presenza di un ramo MCA accessorio. Gli ICA accessori derivanti più frequentemente dall’arteria cerebrale anteriore ipsilaterale (o contralaterale10) sono stati descritti in circa il 3% delle autopsie o angiogrammi.8-10 È interessante notare che, anche se queste “anomalie” sono state ritenute scoperte incidentali, tali rapporti hanno suggerito che potrebbero avere rilevanza clinica nell’ambito dell’occlusione MCA perché rappresenterebbero potenziali mezzi di afflusso di sangue collaterale.,9,11 Tuttavia, sebbene i MCAS accessori fossero percepiti per fornire regioni normalmente fornite dall’MCA, questi di solito corrispondevano alla parte laterale della superficie orbitale del lobo frontale, e quindi non si adattano al modello di risparmio che abbiamo osservato nei nostri tre pazienti.9
Quindi, proponiamo un quarto possibile scenario in cui una variante dell’arteria rolandica mediale (paracentrale), che è un ramo distale dell’ACA,10 si estenderebbe lateralmente sulla convessità del cervello per fornire il PCG (fig 2)., Infatti, le anastomosi tra questa nave e il ramo rolandico laterale della MCA sono tra le anastomosi arteriose cerebrali conosciute.12 Sfortunatamente, non siamo stati in grado di dimostrare una tale variante del vaso, probabilmente perché il suo calibro era inferiore alla risoluzione della modalità di imaging (MRA) e nessuno dei pazienti è stato sottoposto a angiografia convenzionale. Pertanto, gli altri scenari potenziali, compresa la possibilità di una rottura dell’embolo con la migrazione distale (scenario 1), non possono essere completamente esclusi., Futuri studi prospettici su pazienti simili con angiografia sono necessari perché potrebbero rivelare tali varianti circolatorie che potrebbero essere sfruttate per il trattamento dell’ictus.
Diagramma dell’alimentazione arteriosa PCG normale e variante. Le viste inferofrontali sono raffigurate. Il lobo temporale destro è stato retratto per rivelare i rami prossimali dell’arteria cerebrale media. I lobi frontali sono stati anche retratti lateralmente per rivelare il decorso delle arterie cerebrali anteriori e dei loro rami., Nella variante PCG arterial supply un’estensione dell’arteria rolandica mediale (nota anche come arteria paracentrale), un ramo dell’arteria cerebrale anteriore, si estende lateralmente per fornire la regione della striscia motoria, normalmente fornita da rami dell’arteria rolandica laterale.
