Stent medicati e LIMA per LAD: Il Futuro di Rivascolarizzazione Coronarica

la Combinazione di chirurgia mini-invasiva bypass aortocoronarico (CABG) con intervento coronarico percutaneo (PCI), spesso definito come l’ibrido procedura, integrata o rivascolarizzazione coronarica (ICR), è stato descritto per la prima volta nella metà del 1990. Gli obiettivi per le prime procedure quindi sono essenzialmente le stesse per le procedure ibride ora: per mantenere la stabilità a lungo termine di CABG, ma diminuire la morbilità procedurale e dei traumi in favore di un approccio minimalista, simile al PCI., Il concetto di combinare il meglio dei due mondi dal laboratorio di cateterizzazione e dalla sala operatoria deriva dalla semplice verità che nella sua forma attuale, PCI è inferiore a CABG rispetto alla rivascolarizzazione del vaso bersaglio, alla libertà dall’angina e alla sopravvivenza a lungo termine in quei pazienti che ricevono un innesto di arteria mammaria interna sinistra (LIMA) all’arteria coronaria discendente anteriore sinistra (LAD). D’altra parte, il CABG è altamente invasivo, traumatico e possiede una morbilità procedurale più elevata e un tempo di recupero più lungo rispetto al PCI., Inoltre, nonostante i benefici a lungo termine superiori di CABG, i pazienti optano più spesso per la correzione a breve termine offerta da PCI a causa del suo livello molto basso di invasività.La rivascolarizzazione coronarica integrata offre al paziente una terza opzione oltre l’approccio alla malattia coronarica: miglioramento della sopravvivenza, pervietà dei vasi e minore invasività., La procedura ibrida raggiunge teoricamente questo ambizioso obiettivo combinando un LIMA minimamente invasivo a LAD probabilmente la singola procedura più preziosa che il chirurgo coronarico ha da offrire con l’impianto di stent (DES) di eluizione dei target non-LAD, attualmente il meglio che i cardiologi interventisti hanno da offrire. In verità, è un vantaggio teorico, in quanto non disponiamo di dati a lungo termine da uno studio prospettico randomizzato per supportare l’uso dell’approccio ibrido in tutti i pazienti., Tuttavia, è chiaro che nei pazienti con una pletora di comorbilità e ad alto rischio operativo per CABG standard, l’approccio ibrido ha senso. Da un punto di vista logistico, i problemi di anti-coagulazione spesso impongono al chirurgo di eseguire la procedura LIMA to LAD prima dello stenting degli obiettivi non LAD. La maggior parte dei chirurghi preferirebbe non eseguire una procedura mentre il paziente è su clopidogril (Plavix) per il rischio di sanguinamento peri-operatorio aumentato. Al contrario, l’interruzione del farmaco subito dopo l’impianto di DES comporta il rischio di trombosi dello stent., La parte chirurgica consiste essenzialmente in tre fasi: (1) La raccolta toracoscopica della LIMA; (2) Determinazione e creazione della porta di accesso per l’anastomosi; (3) Esecuzione della LIMA a LAD anastomosi off-pump. In anestesia generale e utilizzando un tubo endotracheale a doppio lume, il polmone sinistro viene collassato per creare spazio di lavoro nella cavità pleurica sinistra (Figura 1). Utilizzando tre porte da 5 mm lungo il lato sinistro del paziente, la LIMA viene prelevata dalla parete toracica, lasciando l’arteria intatta prossimalmente con l’arteria succlavia sinistra., Il pericardio viene quindi aperto e la superficie epicardica esposta. Viene quindi prestata molta attenzione per identificare chiaramente il LAD e i rami diagonali e determinare il sito ottimale per l’innesto. Una porta di accesso di 3 cm viene quindi creata direttamente sull’area di innesto prevista. Questa porta di lavoro è resa il più atraumatica possibile preservando i muscoli pettorali maggiori e minori e non diffondendo o manipolando le costole in alcun modo. Attraverso questo tunnel, la LIMA raccolta viene suturata al lato del RAGAZZO mentre il cuore continua a battere., La piccola area della superficie epicardica che coinvolge l’innesto viene mantenuta immobile utilizzando un dispositivo di stabilizzazione. Questo dispositivo consente al chirurgo di posizionare le suture con precisione ma riduce al minimo gli effetti sulla contrattilità cardiaca in modo da mantenere parametri emodinamici sicuri. Il flusso attraverso l’innesto viene quindi misurato utilizzando un tempo di transito Doppler.At la conclusione della procedura, il paziente viene estubato e osservato durante la notte nell’unità di terapia intensiva. Il secondo giorno postoperatorio, il paziente si reca al laboratorio di cateterizzazione per lo stenting degli obiettivi non LAD., Il cardiologo interventista cateterizza anche l’ostium della LIMA prima e prende diversi colpi dell’innesto per tutta la sua lunghezza così come l’anastomosi. Il paziente viene quindi dimesso più tardi quel giorno o la mattina del terzo giorno postoperatorio. Complessivamente, l ‘ 80% dei pazienti è tornato al lavoro e/o all’attività normale entro tre settimane, molti entro dieci days.At Emory University Hospital, abbiamo eseguito 35 procedure ibride negli ultimi 14 mesi, con 30 pazienti sottoposti a un innesto da LIMA a LAD e cinque pazienti che hanno ricevuto un innesto sequenziale da LIMA a LAD e diagonale., Un totale di 46 stent sono stati impiantati in 42 vasi target non-LAD per una media di 1,1 stent per vaso e 1,3 stent per paziente. Trentacinque dei 46 stent (76,1%) erano medicati: 20 con paclitaxil (Taxus, Boston Scientific Corporation, Maple Grove, MN) e 15 con sirolimus (Cypher, Cordis Corporation, Miami Lakes, FL). Non ci sono stati eventi cardiaci avversi maggiori di novanta giorni (MACE) tra cui mortalità per tutte le cause, infarto miocardico non fatale o ictus. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad angiogrammi postoperatori che hanno rivelato punteggi di pervietà di FitzGibbon A, 95% e FitzGibbon A+ B, 100%., Il tasso target di fallimento del vaso (TVF) per l’impianto di stent è stato del 7,1%. Tre pazienti hanno richiesto uno stent ripetuto. Nessun paziente ha richiesto ripetere CABG.Il nostro paziente con malattia a tre vasi all’inizio della discussione ha subito una LIMA minimamente invasiva a LAD, seguita due giorni dopo dall’impianto del principale sinistro e del PDA con due stent a eluizione paclitaxil. È stata dimessa il terzo giorno postoperatorio e dal momento che la sua procedura, un mese fa, è stata indolore e cammina quasi un miglio ogni giorno.,In sintesi, la sicurezza e la fattibilità di eseguire un approccio ibrido alla rivascolarizzazione delle arterie coronarie è stata stabilita presso la nostra istituzione come ha fatto in diversi centri in tutto il mondo. Il razionale per un approccio integrato è logico e sembra offrire vantaggi significativi ai pazienti, in particolare ai casi ad alto rischio. Tuttavia, molte domande rimangono senza risposta per quanto riguarda i risultati a lungo termine della procedura ibrida., Nonostante il successo clinico a breve termine del LIMA minimamente invasivo a LAD e stent di eluizione di farmaci in diversi centri d’élite, i risultati sono applicabili al mondo reale? Al fine di giustificare un uso più liberale dell’approccio ibrido, saranno necessari dati clinici per supportare una richiesta di superiorità dell’ibrido rispetto alla chirurgia di bypass standard rispetto alla morbilità procedurale e una richiesta di non inferiorità rispetto agli eventi clinici e alla rivascolarizzazione dei vasi bersaglio. In definitiva, queste sono domande che possono essere risolte adeguatamente solo da uno studio clinico controllato.