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Risultati e Discussione

Il sistematico di ricerca PubMed, che adotta la strategia di ricerca: (farmaco) E l’osteonecrosi) E mascella) E trattamento) E (“2006/01/01” : “2014/12/31” ) ha prodotto un totale di 85 articoli. Dopo aver letto il titolo e l’abstract, 74 degli articoli che non soddisfacevano i criteri di inclusione sono stati esclusi dallo studio., La strategia di ricerca: (bifosfonati) E osteonecrosi) E trattamento) E (“2006/01/01”: “2014/12/31” ) E mascella ha prodotto 1151 articoli, di cui 15 che soddisfano i criteri di inclusione sono stati inclusi nello studio. Infine, la strategia di ricerca: (denosumab) E osteonecrosi) E trattamento) E (“2006/01/01″:” 2014/12/31”) E la mascella hanno prodotto 74 articoli, di cui tre che soddisfano i criteri di inclusione sono stati inclusi nello studio.

In seguito alla ricerca e selezione elettronica delle pubblicazioni che soddisfacevano i criteri di inclusione stabiliti, sono stati selezionati un totale di 29 articoli (Fig. (Fico.1).1)., Una breve descrizione di questi studi è fornita di seguito, insieme a un riassunto delle diverse opzioni di trattamento attualmente utilizzate nell’applicazione all’osteonecrosi della mascella correlata ai farmaci (MRONJ).

a) Gestione conservativa

I pazienti suscettibili di gestione conservativa sarebbero quelli considerati a rischio e / o individui senza sintomi (stadio I) (1)., Potremmo anche includere i pazienti che per motivi di salute non sono candidati per il trattamento chirurgico, o che stanno ricevendo il trattamento del cancro. A causa della definizione intrinseca di MRONJ, che implica “osso esposto”, la chirurgia in linea di principio sarebbe l’opzione di trattamento di scelta – anche se alcuni autori ritengono che la gestione conservativa può migliorare o mantenere la malattia asintomatica fino al 70% dei casi. Tuttavia, questa percentuale favorevole non può essere considerata come rappresentante del successo del trattamento, anche se viene fornito un sollievo temporaneo del paziente (14)., La gestione conservativa include il rafforzamento dell’igiene orale, controlli dentali periodici, risciacqui orali con clorexidina e trattamento antibiotico. A questo proposito, gli antibiotici più utilizzati sono amoxicillina con o senza acido clavulanico (500 mg/1 g) clindamicina (300 mg), azitromicina (500 mg) e in alcuni casi la combinazione di metronidazolo con betalattami. Nella maggior parte degli studi, questo approccio ha portato alla stabilizzazione dell’osteonecrosi o semplicemente al miglioramento dei sintomi (14,15)., In effetti, tassi di successo più elevati si ottengono solo quando tali trattamenti sono combinati con altre misure conservative come l’ozono terapia, l’ossigeno iperbarico e la terapia laser a bassa potenza-anche se i tassi non sono paragonabili a quelli ottenuti con la chirurgia (16).

L’ozono terapia stimola la proliferazione cellulare e la guarigione dei tessuti molli e riduce il dolore, con risultati promettenti negli studi clinici di fase I / II. Come tale, questa modalità di trattamento potrebbe costituire una nuova alternativa nella gestione di MRONJ (17)., L’ossigeno iperbarico (HBO) è stato talvolta utilizzato in applicazione a MRONJ, con risultati controversi. Storicamente, l’azione curativa di HBO è stata attribuita alla creazione di gradienti di ossigeno benefici. La ragione per l’uso di HBO in MRONJ è che diversi autori lo considerano per migliorare la guarigione delle ferite, ridurre l’edema e il gonfiore, stimolare la mobilizzazione delle cellule staminali e moderare la soppressione del turnover osseo causata dai bifosfonati (16,18)., La terapia laser a bassa intensità (LILT) ha dimostrato di essere un trattamento innovativo ed efficace in medicina, con effetti che includono la diminuzione del dolore, una migliore guarigione delle ferite e la facilitazione della rigenerazione nervosa. Esercita anche effetti antimicrobici e facilita la guarigione delle ferite nella cavità orale, compresa la stimolazione della reepitelizzazione dopo chirurgia parodontale o terzo molare. Diversi studi hanno giustificato l’uso di LILT sulla base dei suoi effetti biostimolanti nelle lesioni MRONJ (16,19).,

Pentossifillina e α-tocoferolo sono stati suggeriti per aiutare la terapia antimicrobica nelle prime fasi di MRONJ, poiché queste sostanze sono state trovate per ridurre l’area di esposizione ossea e sintomi nel 74% dei casi (16,20). La tabella 1 riassume gli studi effettuati utilizzando trattamenti conservativi in MRONJ, con i tassi di successo associati (21-23).

a) Gestione chirurgica, da sola o in combinazione con altri trattamenti

Vi è un accordo generale sull’opportunità di un intervento chirurgico in quei casi caratterizzati da esposizione cronica di osso necrotico, poiché quest’ultimo può interferire con la guarigione delle ferite ed è ovviamente infetto (24). In questi casi, è indicata l’eliminazione ossea necrotica minima necessaria e sono stati raccomandati due approcci chirurgici a questo riguardo: (i) debridement conservativo o chirurgia; e (ii) resezione segmentale., Quest’ultimo approccio si applica alla fase II / III MRONJ e ai casi in cui la gestione conservativa non chirurgica ha fallito (24) ( Tabella 2).

i.) Chirurgia conservativa

La chirurgia conservativa comporta la rimozione dell’osso morto (sequestrectomia) e / o il debridement chirurgico superficiale dell’osso necrotico associato ad antibiotici orali e risciacqui con clorexidina., La maggior parte degli autori raccomanda un intervento chirurgico scarsamente invasivo per MRONJ, poiché secondo la letteratura recensita questo approccio offre tassi di guarigione superiori a 50% (16,25-27). Wutzl et al. (27) ha effettuato il primo studio prospettico per valutare l’esito dell’intervento chirurgico dopo 6 mesi in una coorte di 58 pazienti con osteonecrosi della mandibola. Hanno scoperto che il 58,5% dei pazienti è privo di dolore e con una mucosa orale intatta. Undici su 12 pazienti sottoposti a procedure lembo per la chiusura dei tessuti molli presentato una mucosa sana., Gli autori hanno dimostrato che la resezione minima dell’osso necrotico e la chiusura locale dei tessuti molli possono offrire risultati soddisfacenti.

Trattamenti complementari aggiunti alla chirurgia sono stati descritti anche in letteratura. Vescovi et al. (28) ha ottenuto buoni risultati in MRONJ combinando lo sbrigliamento chirurgico con la terapia laser. Tuttavia, Atalay et al. (19) non ha osservato benefici statisticamente significativi con questo approccio rispetto alla chirurgia convenzionale. Martins et al., (29) condotto uno studio in pazienti trattati con antibiotici più chirurgia, seguita da terapia laser a bassa intensità e plasma ricco di piastrine applicato alla ferita chirurgica. I tassi di guarigione sono risultati superiori rispetto ai pazienti sottoposti solo a chirurgia e trattamento antibiotico. Al contrario, altri ricercatori come Thumbigere-Math et al. registrato un tasso di successo di solo il 15% e osservato colonizzazione da Actinomyces spp. in quei casi con osso esposto (30).,

ii) Chirurgia resettiva o estesa (segmentale)

In quei pazienti in cui il trattamento precedente ha fallito, o in casi molto avanzati di MRONJ, è indicata la chirurgia resettiva o estesa (segmentale) con lo scopo di eliminare tutto il tessuto necrotico, lasciando solo l’osso sano. Tuttavia, la chirurgia resettiva ha generato polemiche, poiché in molti casi è difficile eliminare tutto l’osso necrotico e garantire l’ottenimento di margini ossei sani (31-33)., Carlson e Basile (34) hanno riportato un tasso di successo molto elevato (92%) nei pazienti MRONJ sottoposti a resezione segmentale mandibolare e maxillectomia parziale con lo scopo di garantire margini puliti con osso sano. Tuttavia, sono necessarie misure di disinfezione associate alla procedura chirurgica – da qui la combinazione della chirurgia con altre terapie come l’ozono (35), l’irradiazione laser (16) e, in particolare, il trattamento antibiotico prolungato (generalmente penicillina, tetraciclina o clindamicina in pazienti allergici alla penicillina) (36)., Misure aggiuntive come l’uso di cellule staminali (9,37), plasma ricco di piastrine (38), la somministrazione di ormone paratiroideo (39,40) o l’uso di maglie di fibrina ricche di leucociti e piastrine (41) sono anche strategie promettenti-sebbene siano necessari ulteriori studi clinici per confermare la loro efficacia / efficacia.