Febbre post-operatoria
Una temperatura superiore a 38,0° C (100,4° F) a seguito di un intervento chirurgico definisce una febbre post-operatoria. Tuttavia, se un paziente non raggiunge questa soglia e appare altrimenti malato, ulteriori indagini possono ancora essere giustificate. Le febbri postoperatorie sono un fenomeno comune, che si verificano fino al 40% dei pazienti in seguito a determinate procedure chirurgiche., La fisiopatologia di una febbre postoperatoria è un riflesso delle citochine rilasciate in seguito al trauma tissutale dalla procedura stessa, un’infezione sottostante o altre cause non infettive.
A. Qual è la diagnosi differenziale per questo problema?
La diagnosi differenziale delle febbri postoperatorie può essere divisa in infettiva contro non infettiva. Le cause non infettive possono essere ulteriormente suddivise in infiammazione del sito chirurgico, formazione di trombi (ad es. TVP e EP), stati infiammatori (ad es.,, gotta e pancreatite), farmaci e reazioni trasfusionali.
La probabilità di qualsiasi eziologia dipende dai tempi della febbre in relazione all’intervento chirurgico. Le febbri postoperatorie immediate si verificano entro poche ore dalla procedura e sono solitamente causate da farmaci, trasfusioni peri-operative o infezione preoperatoria. Le febbri post-operatorie acute e subacute si sviluppano rispettivamente entro la prima settimana a 2-4 settimane e sono tipicamente correlate a infezioni (ad esempio, sito chirurgico, UTI, polmonite, infezione da linea), trombo o altri stati infiammatori (ad esempio, gotta, pancreatite)., Le febbri postoperatorie ritardate si verificano più di un mese dopo la procedura e sono causate da infezioni indolenti del sito chirurgico o infezioni virali acquisite tramite trasfusioni perioperatorie.
B. Descrivere un approccio/metodo diagnostico al paziente con questo problema.
Dopo la documentazione di una febbre post-operatoria, tutti i pazienti devono essere valutati per l’evidenza di infezione localizzante. Il sito chirurgico deve essere ispezionato così come eventuali linee interne rimanenti o cateteri. La cartella clinica deve essere riesaminata per eventuali farmaci peri-operatori o trasfusioni somministrate., Potrebbe essere necessario rivedere la storia sociale di un paziente se c’è preoccupazione per il ritiro da alcol o altre droghe illecite.
Informazioni storiche importanti nella diagnosi di questo problema.
I pazienti devono essere interrogati sui sintomi che potrebbero indicare una causa della febbre. Domande come la presenza di tosse produttiva, disuria, diarrea, dolore addominale o sito IV doloroso possono aiutare a scoprire un’infezione. È anche importante porre domande che indichino la formazione di trombi come dolore al polpaccio, mancanza di respiro e/o dolore toracico., Inoltre, ricordatevi di fare domande sulla gotta come lo stress della chirurgia può causare un flare.
Manovre di esame fisico che possono essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.
I pazienti con febbre postoperatoria dovrebbero ricevere un esame fisico mirato affinando le aree di preoccupazione raccolte nella storia. Altro esame fisico utile comprende l’ispezione di tutte le linee e notando la presenza di un catetere urinario in permanenza. Il sito chirurgico dovrebbe anche deve essere ispezionato per segni di infiammazione o infezione.,
Test di laboratorio, radiografici e di altro tipo che potrebbero essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.
In molti casi non è necessario ordinare studi di laboratorio e ausiliari. Un paziente stabile senza localizzare i sintomi o riguardante l’esame fisico probabilmente non ha bisogno di studi ordinati, soprattutto se sono meno di 48-92 ore dall’intervento chirurgico. Durante questo periodo di tempo la maggior parte delle febbri post-operatorie non sono infettive e si risolvono senza la necessità di alcun intervento., Gli ordini riflessivi per CBC, analisi delle urine, radiografia del torace e emocolture non dovrebbero essere la norma.
Le informazioni raccolte nella storia focalizzata e fisica dovrebbero aiutare a guidare l’ordinazione di qualsiasi test di laboratorio. Le prove che possono essere utili nella giusta regolazione clinica comprendono l’esame emocromocitometrico (CBC), la radiografia del torace, l’analisi delle urine, il doppler degli arti inferiori, la tomografia computerizzata (CT) e/o le colture ematiche. I livelli di procalcitonina potrebbero essere utili per determinare se un’infezione batterica è la causa della febbre., Questo test di laboratorio è stato studiato al meglio nelle infezioni del tratto respiratorio inferiore e nella sepsi. Mentre può fornire informazioni utili, ma i livelli possono anche essere influenzati dalla chirurgia. Pertanto, la raccolta di routine di procalcitonina non è raccomandata nel periodo post-operatorio.
C. Criteri per diagnosticare ogni diagnosi nel metodo sopra.
Non esiste un criterio speciale utilizzato per determinare l’eziologia di una febbre postoperatoria. Dovrebbero essere utilizzati normali criteri specifici per la malattia.
D. Test diagnostici sovra-utilizzati o “sprecati” associati alla valutazione di questo problema.,
In molte impostazioni, ordinare qualsiasi test diagnostico sarebbe uno spreco. Ancora una volta, il test dovrebbe essere basato sulla storia e sull’esame fisico raccolti al momento della febbre postoperatoria.
III. Gestione mentre il processo diagnostico sta procedendo.
Come accennato in precedenza, la maggior parte delle febbri postoperatorie sono benigne, ma ci sono diverse eziologie potenzialmente letali che non dovrebbero essere perse. Le infezioni del sito chirurgico che si verificano entro poche ore dalla procedura dovrebbero destare preoccupazione per le infezioni da streptococco di gruppo A o Clostridium perfringens., Entrambi questi hanno bisogno di attenzione immediata e richiedono la terapia chirurgica e antibiotica. Le preoccupazioni sulla formazione di trombi dovrebbero indurre la valutazione con doppler degli arti inferiori o TC del torace.
La gestione anticoagulante della TVP o della EP potrebbe dover essere personalizzata in base al rischio di sanguinamento in sede chirurgica. L’impiego di un filtro IVC deve essere considerato se il rischio di sanguinamento è troppo elevato. La batteriemia o sepsi associata alla linea è anche una diagnosi da non perdere., In situazioni in cui vi è preoccupazione per le eziologie di cui sopra, il fornitore di assistenza sanitaria dovrebbe agire immediatamente, che può includere il trattamento empirico delle infezioni. I pazienti stabili tuttavia dovrebbero avere test definitivi che confermano il ritorno dell’infezione prima di iniziare il trattamento.
B. Insidie comuni ed effetti collaterali della gestione.
Una trappola comune per la gestione della febbre postoperatoria è ordinare test diagnostici in un approccio “shotgun”. Tutti i test devono essere ordinati in base alle informazioni raccolte dopo la revisione del grafico e una storia focalizzata e fisica., Una seconda insidia sarebbe l’uso di antibiotici empirici per presunte infezioni. In un paziente stabile, va bene confermare la diagnosi prima di iniziare la terapia. Entro le prime 48-92 ore, la maggior parte delle febbri sono benigne e l’inizio di antibiotici empirici contribuisce solo alla resistenza agli antibiotici.
VII. Quali sono le prove?
Schwandt, A, Andrews, SJ, Fanning, J. “Prospective analysis of a fever evaluation algorithm after major gynecologic surgery”. Sono J Obstet Gynecol. vol. 184. 2001. pp. 1066
