Un patient souffrant de douleur chronique et de dépendance est également plus à risque de surdosage.4,5 les raisons en sont complexes et comprennent une tolérance accrue aux opioïdes, un besoin impérieux d’opioïdes lié à la dépendance, l’utilisation d’opioïdes pour l’automédication des symptômes psychologiques concomitants et l’impact du sevrage de toutes les substances addictives sur l’aggravation des syndromes de douleur chronique.,
Stratification des risques: identification des Patients à haut risque
Il est recommandé que tous les patients souffrant de douleur soient dépistés pour des comorbidités psychologiques avant de prescrire un traitement médical. Le dépistage du risque de dépendance, cependant, peut être difficile car la caractéristique de la maladie est le déni des conséquences de la dépendance sur la vie d’un individu.6 je recommande deux tests de dépistage qui nécessitent une formation minimale et moins de 2 minutes à administrer au bureau. Il s’agit de la CAGE (adaptée pour inclure les drogues) et du test de dépistage de L’abus de drogues (DAST).,7,8 de plus, le Webster and Webster Opioid Risk Tool (ORT) et le Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain (SOAPP-R) révisés sont deux outils faciles à utiliser qui peuvent aider à identifier le risque d’abus de médicaments opioïdes (Tableau 1).9,10 un dépistage approprié avec des antécédents, un examen physique et des tests urinaires peut aider à déterminer à l’avance quel est le risque relatif (stratification des risques) de la plupart des patients de développer un événement indésirable lié aux opioïdes si des opioïdes sont prescrits. En savoir plus sur le patient toxicomane dans une série de revues de la littérature 2019.,
patients souffrant de douleur déjà sous opioïdes
malheureusement, de nombreux médecins se retrouvent dans une situation où ils voient des patients souffrant de douleur chronique déjà sous traitement aux opioïdes avec des problèmes de dépendance. Nous comprenons maintenant que ces patients sont non seulement les plus à risque de surdosage et de détournement, mais ils sont les moins susceptibles d’améliorer leur fonction pendant qu’ils prennent un opioïde, surtout si l’opioïde est la principale forme de traitement de la douleur.,11,12
bien qu’il soit idéal d’identifier les patients ayant des problèmes de dépendance et de les orienter vers un traitement approprié de la dépendance, il s’agit souvent d’un diagnostic qui peut nécessiter un certain nombre de visites et des décisions difficiles concernant un traitement approprié de la douleur chronique. Cependant, il est important de définir une structure dans votre pratique qui minimise les risques pour tous les patients. Comme indiqué, il est important de prendre des antécédents médicaux prudents, y compris les antécédents de toxicomanie, ainsi que d’effectuer une évaluation médicale (Tableau 2).,13
Actuellement, il n’existe aucune étude de haute qualité concernant le pourcentage de patients traités par des analgésiques opioïdes qui ont développé une dépendance ou une dépendance de novo aux opioïdes. L’une des questions les plus fréquemment posées concerne le rôle de la Suboxone (buprénorphine/naloxone) dans ce contexte.14 les Patients qui demandent un traitement par Suboxone pour une dépendance ou une dépendance aux opioïdes peuvent utiliser des opioïdes sans ordonnance, des opioïdes sur ordonnance seuls ou les deux., Pour les patients sous opioïdes sur ordonnance, les problèmes de dépendance peuvent avoir précédé leur utilisation de médicaments sur ordonnance ou commencé seulement après le début du traitement avec des opioïdes sur ordonnance. Bien qu’il soit important de poser des questions sur des antécédents de dépendance et de problèmes d’alcool, il peut être difficile de déterminer l’étendue des problèmes antérieurs du patient avec les opioïdes avant ses difficultés avec les médicaments sur ordonnance., Cette question est fréquemment abordée pendant le traitement de la toxicomanie, car les stratégies de prévention des rechutes sont examinées et soulignent l’importance du traitement concomitant de la toxicomanie pendant le traitement par Suboxone.
Suboxone pour la dépendance
Suboxone a été approuvé pour la première fois en 2002 pour le traitement de la dépendance aux opioïdes, mais pas de la douleur chronique. Avant son approbation, la dépendance aux opioïdes était le plus souvent traitée avec de la méthadone. La méthadone ne peut être dispensée que dans un nombre limité de cliniques spécialisées dans le traitement de la toxicomanie., Selon la FDA, « il n’y a pas assez de centres de traitement de la toxicomanie pour aider tous les patients qui cherchent un traitement—par conséquent, Suboxone a été le premier opioïde disponible en vertu de la Loi sur le traitement de L’abus de drogues de 2000 pour le traitement de la dépendance qui peut être prescrit dans un cabinet médical. »
Suboxone contient de la buprénorphine et de la naloxone. La buprénorphine est un agoniste partiel opioïde avec une forte affinité pour les récepteurs µ et κ Qui est efficace pour prévenir le sevrage et les fringales opioïdes pendant que le patient participe au traitement de la dépendance., La Naloxone, un antagoniste des opioïdes, a été ajoutée pour se prémunir contre une mauvaise utilisation. Suboxone est actuellement disponible sous forme de film sublingual. La demi-vie de la buprénorphine est de 24 à 60 heures, ce qui rend possible une administration quotidienne ou tous les deux jours lorsqu’elle est utilisée pour le traitement de la dépendance aux opioïdes (Tableau 3).15 le tableau 4 énumère les interactions médicamenteuses possibles avec la Suboxone.15
Suboxone a été spécialement formulé pour aider à freiner les abus., Par exemple, il y a un effet de plafond de Suboxone et prendre >16 à 32 mg par jour n’entraînera pas d’autres effets positifs du médicament et peut en fait précipiter le retrait. Si injecté, Suboxone produit des symptômes de sevrage graves, mais aucun effet indésirable lorsqu’il est pris par voie orale comme prescrit. En outre, la prise d’autres opioïdes pendant le traitement par Suboxone peut également précipiter le sevrage. Cela donne au médicament moins de risque d’abus et d’effets secondaires que les agonistes opioïdes complets.,
cependant, les risques d’effets secondaires de la Suboxone augmentent considérablement lorsqu’elle est utilisée avec de l’alcool, des benzodiazépines et des drogues illicites.13 cela rend le traitement par Suboxone pour les patients souffrant d’abus de polysubstance un défi accru, car il est important de continuer à surveiller et à traiter tout comportement aberrant de prise de médicaments. Comme indiqué, les patients sous benzodiazépine auront un risque accru de résultats indésirables si Suboxone est utilisé., Pour cette raison, les patients ayant une dépendance aux opioïdes dans le cadre d’un diagnostic d’abus de polysubstance et ceux sous benzodiazépines peuvent ne pas être des candidats appropriés pour Suboxone ou peuvent avoir besoin d’une évaluation résidentielle ou hospitalière avant de décider d’utiliser Suboxone. À tout le moins, un traitement ambulatoire intensif et une surveillance attentive seront très importants pour assurer la sécurité et la gestion des symptômes de sevrage (Tableau 5).,
Induction de la Suboxone
Une fois que la décision est prise d’utiliser la Suboxone dans le cadre d’un programme de traitement de la dépendance aux opioïdes, le patient commence à utiliser l’agent par un processus d’induction. La plupart des patients arrêteront leurs opioïdes quelques heures à un jour avant l’induction de la Suboxone. Les décisions concernant le dosage de Suboxone sont ensuite prises en fonction des symptômes de sevrage du patient., Certains patients à des doses très élevées d’opioïdes (>250 mg d’équivalent morphine) peuvent bénéficier de l’effilement leur dose d’opioïde en dessous d’une dose de 250 mg d’équivalent morphine avant de mettre fin à leurs médicaments opioïdes entièrement au moment de l’induction. Une autre option pour les patients recevant de très fortes doses d’opioïdes consiste à envisager un cadre plus supervisé pour l’induction de la Suboxone, comme un environnement résidentiel ou hospitalier.
comme indiqué, au cours du processus d’induction, le patient est observé pour les symptômes de sevrage afin de déterminer le dosage approprié de Suboxone., La plupart des fournisseurs commenceront par une dose de 2 à 4 mg de Suboxone et utiliseront l’évaluation clinique de L’échelle de sevrage des opiacés pour le sevrage des opioïdes pour faire d’autres déterminations (encadré vaches).16 ce processus dure habituellement 2 à 3 jours et peut être effectué en ambulatoire pour la plupart des patients, avec une dose de stabilisation typique de 12 à 16 mg par jour. Les Patients qui ont reçu des doses plus élevées d’opioïdes, en particulier pendant une période prolongée, peuvent nécessiter une dose plus élevée de Suboxone pour une stabilisation initiale—mais cette dose ne doit jamais dépasser 32 mg par jour., Cette dose peut ensuite être réduite une fois que le patient est stabilisé et impliqué dans le traitement de la toxicomanie.
effet analgésique
la buprénorphine a une puissante activité analgésique. Il est important de rappeler que Suboxone est approuvé aux États-Unis pour le traitement de la dépendance aux opioïdes et non pour la douleur chronique. Une formulation transdermique à faible dose de buprénorphine (Butrans) est disponible pour la prise en charge de la douleur chronique modérée à sévère. Ces patchs sont disponibles en trois doses (5 mcg, 10 mcg et 20 mcg) et sont appliqués une fois par semaine chez les patients souffrant de douleur chronique., La dose de buprénorphine dans Suboxone est plus élevée que dans le dispositif transdermique et n’est pas approuvée chez les patients naïfs d’opioïdes ou les patients sans dépendance aux opioïdes. La gamme posologique habituelle de Suboxone pour le traitement d’entretien est comprise entre 8 et 16 mg par jour. Cependant, la gamme de dosage devra être individualisée, certains patients se portant bien à des doses plus faibles et d’autres nécessitant une dose d’entretien plus élevée pour commencer.
en tant qu’opioïde, la buprénorphine aura un impact analgésique sur les patients souffrant de douleur chronique. La demi-vie analgésique de la buprénorphine est de 6 à 8 heures., Lorsque la buprénorphine est utilisée pour le traitement de la dépendance et de la douleur chronique, le dosage peut devoir être divisé pour être dosé deux ou trois fois par jour. Il est important d’examiner avec le patient que Suboxone est utilisé pour traiter la dépendance aux opioïdes et le dosage fractionné peut fournir une certaine aide avec leur douleur comme un avantage supplémentaire, mais le dosage du médicament ne doit pas être modifié pendant les périodes de douleur croissante.
prise en charge de la douleur aiguë
l’un des défis les plus délicats pour les patients sous traitement à la Suboxone pour la dépendance aux opioïdes est la prise en charge de la douleur aiguë., Étant donné que la prescription d’un opioïde agoniste µ complet peut précipiter le sevrage des opioïdes chez les patients prenant de la Suboxone, les défis de la gestion de la douleur dans le contexte de la douleur aiguë sont l’une des choses dont un fournisseur devra discuter avec un patient à l’avance.
pour le patient qui a un problème non émergent avec une douleur aiguë anticipée, comme une chirurgie élective ou un travail dentaire qui devrait entraîner une douleur importante pour justifier un traitement aux opioïdes, il est préférable d’arrêter Suboxone 24 à 48 heures avant l’intervention prévue.,17 Si le patient ressent de la douleur pendant cette période précédant l’intervention, un opioïde ou un autre analgésique peut être utilisé. Après la procédure, le patient est autorisé à recevoir des médicaments contre la douleur, en gardant à l’esprit que des médicaments opioïdes seront nécessaires pour prévenir le sevrage ainsi que pour traiter la douleur. La dose d’opioïde devra être soigneusement titrée en fonction des symptômes du patient. En effet, les patients dépendants aux opioïdes peuvent avoir besoin d’une dose plus élevée d’opioïdes pour contrôler la douleur aiguë que les autres patients., Suboxone peut alors être redémarré une fois que le besoin d’un opioïde pour la gestion de la douleur aiguë est passé.
pour une douleur aiguë imprévue nécessitant une analgésie opioïde, le patient devra arrêter Suboxone immédiatement jusqu’à ce que le besoin d’analgésie opioïde soit terminé.18 les Options pour la gestion de la douleur aiguë peuvent inclure l’analgésie régionale et / ou l’utilisation d’un opioïde agoniste µ complet pour le contrôle de la douleur. Un opioïde à forte puissance tel que le fentanyl qui peut être soigneusement titré peut fournir la meilleure option, mais d’autres opioïdes peuvent également être utilisés., Les mises en garde au cours de cette période comprennent les problèmes potentiels suivants:
- Jusqu’à ce que L’effet de Suboxone ait disparu, l’ajout d’un agoniste µ complet peut précipiter certains symptômes de sevrage
- La Suboxone peut initialement bloquer l’effet de l’opioïde utilisé pour la douleur. Cet impact changera à mesure que le niveau de buprénorphine dans le système diminuera, créant un besoin changeant de dosage d’opioïdes qui doit être soigneusement surveillé
- l’impact de la Suboxone sur le traitement aigu des opioïdes devra être examiné avec le patient et tous les fournisseurs de soins pour le patient., Une fois le besoin d’analgésie opioïde passé, Suboxone peut être redémarré.
Traitement de la douleur chronique
nous découvrons que chez tout patient, l’utilisation exclusive d’opioïdes pour le traitement de la douleur chronique est lourde de risques lorsqu’elle n’est pas associée à une approche biopsychosociale plus complète de la gestion de la douleur, ainsi qu’à une surveillance attentive du patient. Idéalement, des thérapies non opioïdes (pharmacologiques et non pharmacologiques) devraient être prescrites pour traiter les problèmes de douleur en cours., Il est souvent difficile de séparer certains des symptômes d’un patient liés à sa douleur des symptômes liés à la dépendance ou à la dépendance aux opioïdes. Les deux problèmes médicaux augmenteront la douleur, interféreront avec le sommeil, auront un impact sur l’humeur et auront un impact sur le fonctionnement quotidien. Combien de temps un patient reste sur Suboxone est individualisé, et il peut être utilisé seulement pour quelques semaines chez certaines personnes, et un certain nombre d’années dans d’autres. Lorsqu’une décision est prise de réduire la dose de Suboxone ou d’arrêter complètement le médicament, elle devra être réduite., Pour les patients souffrant de douleur chronique, le problème clé lorsque leur opioïde est diminué est leur niveau de douleur, ce qui devrait entraîner le taux de diminution.
autres options de traitement
Il existe de nombreux agents pharmacologiques non opioïdes qui se sont révélés efficaces contre la douleur chronique. Ceux-ci peuvent inclure des agents topiques, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, de l’acétaminophène, des anticonvulsivants et des antidépresseurs. Gardez à l’esprit que les relaxants musculaires ont une utilité limitée chronique et carisoprodol (Soma) a un potentiel d’abus important., L’utilisation chronique de benzodiazépines doit être évitée chez tous les patients souffrant de douleur chronique, en particulier ceux souffrant de troubles addictifs.
en outre, de nombreuses options de traitement non pharmacologiques se sont révélées importantes pour le traitement de la douleur, y compris la thérapie cognitivo-comportementale, le yoga, les techniques de relaxation, la formation en pleine conscience, la thérapie physique, les options interventionnelles, l’évaluation et les interventions orthopédiques appropriées et les soins chiropratiques., L’amélioration de la fonction et l’établissement d’objectifs réalistes sont essentiels au succès du traitement de la douleur et constituent une partie importante des soins de la douleur pour tous les patients (algorithme de traitement).
formation spéciale requise
Suboxone peut être prescrit dans un établissement de soins primaires à condition qu’il existe un mécanisme de traitement de la toxicomanie en place en plus de l’utilisation du médicament. Afin de prescrire Suboxone un certificat distinct est nécessaire en plus d’un certificat de L’agence de lutte contre la drogue., Les fournisseurs admissibles à ce certificat sont des médecins titulaires d’une certification addiction psychiatry surspéciality board de L’American Board of Medical Specialties, d’une certification addiction medicine de L’American Society of Addiction Medicine (ASAM) ou d’une certification addiction medicine surspéciality board de L’American Osteopathic Association (AOA). L’achèvement d’un programme de formation autorisé sur le traitement ou la gestion des patients dépendants aux opioïdes permettra également aux fournisseurs de demander un certificat d’utilisation de Suboxone., Les organisations actuellement autorisées à fournir une formation pour un certificat Subxone sont L’American Academy of Addiction Psychiatry, L’American Medical Association, L’AOA (par L’intermédiaire de L’American Osteopathic Academy of Addiction Medicine), L’American Psychiatric Association et L’ASAM. Des informations sur ces cours peuvent être trouvées sur leurs sites web.
Il est important de coupler la thérapie par Suboxone avec un programme de récupération de la dépendance active, tel que Narcotiques Anonymes (NA, qui est similaire aux programmes Alcooliques anonymes en 12 étapes) visant à améliorer la fonction., Lors du traitement des patients souffrant de douleur chronique, cela est doublement important, car de nombreux aspects d’un programme de récupération de la dépendance font également partie du traitement de la douleur.,repinephrine, dopamine et sérotonine)
aborder D’autres dépendances
bien que l’accent de cette discussion ait été mis sur les questions entourant la dépendance aux opioïdes et la douleur, il est important de se rappeler que les patients ayant une dépendance à d’autres substances ont besoin d’un traitement de dépendance afin de progresser dans le traitement de leur douleur chronique. De nombreuses substances qui devront être traitées sont évidentes et sans controverse, telles que la cocaïne, les amphétamines ou la consommation excessive d’alcool., D’autres substances telles que les cannabinoïdes—bien que connues pour avoir un potentiel de dépendance important et des interactions médicamenteuses avec les opioïdes et d’autres médicaments potentiellement cognitifs—sont devenues plus controversées à mesure que les États ont développé des lois sur la marijuana médicale. Cependant, avoir un statut juridique n’enlève rien aux risques et ceux-ci devront être pris en compte lors de la prise en charge des patients souffrant de douleur chronique.
Il a été démontré que la nicotine est une substance légale qui augmente considérablement les risques de douleur et de rechute liée à la consommation de substances., Les Patients dépendants à la nicotine ont des taux plus élevés d’abus et de dépendance aux opioïdes que les patients qui n’utilisent pas de nicotine.19 En outre, la littérature rapporte que les fumeurs quotidiens ont une incidence de douleur plus élevée que les non-fumeurs. Les hommes qui fument ont une incidence plus élevée de discectomie lombaire pour la douleur chronique.20 le tabagisme modifie la pharmacocinétique des opioïdes, ce qui entraîne des taux sériques plus faibles et une efficacité moindre malgré une dose quotidienne moyenne plus élevée., Il est très important de répondre aux préoccupations concernant la dépendance à la nicotine chez tous les patients traités pour des douleurs chroniques et de reconnaître son rôle dans l’augmentation de la dépendance et de l’abus d’opioïdes.
Conclusion
traiter les patients souffrant de douleur et de dépendance sont des problèmes courants auxquels sont confrontés les fournisseurs et ces patients peuvent sembler être parmi les patients les plus difficiles vus dans n’importe quel cadre clinique., Il est important de se rappeler que le traitement de la toxicomanie est aussi efficace que le traitement d’autres maladies chroniques, certaines études montrant que pour chaque $1 investi dans les programmes de traitement de la toxicomanie, il y a un retour entre 4 4 et 7 7 en réduction de la criminalité liée à la drogue, des coûts de justice pénale et Lorsque les économies liées aux soins de santé sont incluses, les économies totales peuvent dépasser les coûts par un ratio de 12 pour 1.,14 Il est important que tous les fournisseurs comprennent les ressources disponibles pour traiter la dépendance dans leur communauté et comprennent également qu’il est peu probable que la douleur chronique associée à une dépendance comorbide soit traitée efficacement avec une prescription d’opioïdes seule.
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