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résultats et Discussion

La recherche systématique PubMed adoptant la stratégie de recherche: (médicament) et ostéonécrose) et mâchoire) et traitement) et (« 2006/01/01” : « 2014/12/31” ) a donné un total de 85 articles. Après avoir lu le titre et le résumé, 74 des articles qui ne répondaient pas aux critères d’inclusion ont été exclus de l’étude., La stratégie de recherche: (bisphosphonates) et ostéonécrose) et le traitement) et (« 2006/01/01 »: « 2014/12/31 ») et la mâchoire ont donné 1151 articles, dont 15 répondant aux critères d’inclusion ont été inclus dans l’étude. Enfin, la stratégie de recherche: (denosumab) et ostéonécrose) et traitement) et (« 2006/01/01 »: « 2014/12/31 ») et mâchoire ont donné 74 articles, dont trois répondant aux critères d’inclusion ont été inclus dans l’étude.

à la suite de la recherche électronique et de la sélection des publications répondant aux critères d’inclusion établis, un total de 29 articles ont été sélectionnés (fig. (Figue.1).1)., Une brève description de ces études est fournie ci-dessous, ainsi qu’un résumé des différentes options de traitement actuellement utilisées dans l’application à l’ostéonécrose de la mâchoire liée aux médicaments (MRONJ).

a) prise en charge conservatrice

Les Patients susceptibles d’une prise en charge conservatrice seraient ceux considérés comme à risque et / ou les personnes sans symptômes (stade I) (1)., Nous pourrions également inclure des patients qui, pour des raisons de santé, ne sont pas candidats à un traitement chirurgical ou qui reçoivent un traitement contre le cancer. En raison de la définition intrinsèque de MRONJ, qui implique « OS exposé”, la chirurgie serait en principe l’option de traitement de choix – bien que certains auteurs considèrent que la gestion conservatrice peut améliorer ou maintenir la maladie asymptomatique dans jusqu’à 70% des cas. Néanmoins, ce pourcentage favorable ne peut pas être considéré comme représentant le succès du traitement, bien qu’un soulagement temporaire des patients soit fourni (14)., La gestion conservatrice comprend le renforcement de l’hygiène bucco-dentaire, des contrôles dentaires périodiques, des rinçages buccaux à la chlorhexidine et un traitement antibiotique. À cet égard, les antibiotiques les plus utilisés sont l’amoxicilline avec ou sans acide clavulanique (500 mg/1 g) la clindamycine (300 mg), l’azithromycine (500 mg) et, dans certains cas, la combinaison de métronidazole et de bétalactames. Dans la plupart des études, cette approche a abouti à la stabilisation de l’ostéonécrose ou simplement à l’amélioration des symptômes (14,15)., En fait, des taux de réussite plus élevés ne sont atteints que lorsque de tels traitements sont combinés avec d’autres mesures conservatrices telles que la thérapie à l’ozone, l’oxygène hyperbare et la thérapie au laser de faible puissance-bien que les taux ne soient pas comparables à ceux obtenus avec la chirurgie (16).

la thérapie à l’Ozone stimule la prolifération cellulaire et la guérison des tissus mous, et réduit la douleur, avec des résultats prometteurs dans les essais cliniques de phase I / II. À ce titre, cette modalité de traitement pourrait constituer une nouvelle alternative dans la prise en charge de MRONJ (17)., L’oxygène hyperbare (HBO) a parfois été utilisé dans l’application à MRONJ, avec des résultats controversés. Historiquement, L’action curative de HBO a été attribuée à la création de gradients d’oxygène bénéfiques. La raison de L’utilisation de HBO dans MRONJ est que différents auteurs le considèrent pour améliorer la cicatrisation des plaies, réduire l’œdème et l’enflure, stimuler la mobilisation des cellules souches et modérer la suppression du renouvellement osseux causée par les bisphosphonates (16,18)., La thérapie de faible intensité de laser (LILT) s’est avérée être un traitement innovateur et efficace en médecine, avec des effets qui incluent la diminution de la douleur, la guérison améliorée de blessure, et la facilitation de la régénération de nerf. Il exerce également des effets antimicrobiens et facilite la cicatrisation des plaies dans la cavité buccale, y compris la stimulation de la réépithélisation après une chirurgie parodontale ou troisième molaire. Différentes études ont justifié l’utilisation de LILT sur la base de ses effets biostimulants dans les lésions MRONJ (16,19).,

la Pentoxifylline et l’α-tocophérol ont été suggérés pour aider le traitement antimicrobien dans les premiers stades de MRONJ, car ces substances ont été trouvées pour réduire la zone d’exposition osseuse et les symptômes dans 74% des cas (16,20). Le tableau 1 résume les études réalisées à l’aide de traitements conservateurs dans MRONJ, avec les taux de réussite associés (21-23).

a) prise en charge chirurgicale, seule ou en combinaison avec d’autres traitements

Il existe un accord général sur l’opportunité de la chirurgie dans les cas caractérisés par une exposition chronique de l’OS nécrotique, car ce dernier peut interférer avec la cicatrisation des plaies et est bien sûr infecté (24). Dans ces cas, l’élimination minimale nécessaire de l’OS nécrotique est indiquée, et deux approches chirurgicales ont été recommandées à cet égard: (i) débridement conservateur ou chirurgie; et (ii) résection segmentaire., Cette dernière approche s’applique aux MRONJ de stade II / III et aux cas où la gestion conservatrice non chirurgicale a échoué (24) (Tableau 2).

I.) chirurgie conservatrice

la chirurgie conservatrice implique l’ablation de l’OS mort (séquestrectomie) et / ou le débridement chirurgical superficiel de l’OS nécrotique associé aux antibiotiques oraux et aux rinçages à la chlorhexidine., La plupart des auteurs recommandent une chirurgie peu invasive pour MRONJ, car selon la littérature examinée, cette approche offre des taux de guérison de plus de 50% (16,25-27). Wutzl et coll. (27) a réalisé la première étude prospective évaluant le résultat de la chirurgie après 6 mois dans une cohorte de 58 patients atteints d’ostéonécrose de la mâchoire. Ils ont constaté que 58,5% des patients étaient exempts de douleur et avaient une muqueuse buccale intacte. Onze patients sur 12 soumis à des procédures de lambeau pour la fermeture des tissus mous présentaient une muqueuse saine., Les auteurs ont montré qu’une résection minimale de l’OS nécrotique et une fermeture locale des tissus mous peuvent permettre des résultats satisfaisants.

les traitements Complémentaires ajoutés à la chirurgie ont également été décrits dans la littérature. Vescovi et coll. (28) a obtenu de bons résultats dans MRONJ en combinant le débridement chirurgical avec la thérapie de laser. Cependant, Atalay et coll. (19) n’ont observé aucun bénéfice statistiquement significatif avec cette approche par rapport à la chirurgie conventionnelle. Martins et al., (29) a mené une étude chez des patients traités avec des antibiotiques et une intervention chirurgicale, suivie d’une thérapie au laser de faible intensité et d’un plasma riche en plaquettes appliqué sur la plaie chirurgicale. Les taux de guérison se sont avérés plus élevés que chez les patients soumis uniquement à une intervention chirurgicale et à un traitement antibiotique. En revanche, d’autres chercheurs tels que Thumbigere-Mathématiques et coll. a enregistré un taux de succès de seulement 15% et observé une colonisation par Actinomyces spp. dans les cas où l’os est exposé (30).,

ii) chirurgie Résective ou extensive (segmentaire)

chez les patients chez lesquels le traitement précédent a échoué, ou dans les cas très avancés de MRONJ, la chirurgie résective ou extensive (segmentaire) est indiquée dans le but d’éliminer tout le tissu nécrotique, ne laissant qu’un os sain. Cependant, la chirurgie résective a généré une controverse, car dans de nombreux cas, il est difficile d’éliminer tout l’OS nécrotique et de garantir l’obtention de marges osseuses saines (31-33)., Carlson et Basile (34) ont signalé un taux de réussite très élevé (92%) chez les patients atteints de MRONJ soumis à une résection segmentaire mandibulaire et à une maxillectomie partielle dans le but de garantir des marges propres avec un os sain. Cependant, des mesures de désinfection associées à l’intervention chirurgicale sont nécessaires – d’où la combinaison de la chirurgie avec d’autres thérapies telles que l’ozone (35), l’irradiation au laser (16) et, en particulier, un traitement antibiotique prolongé (généralement la pénicilline, ou la tétracycline ou la clindamycine chez les patients allergiques à la pénicilline) (36)., Des mesures supplémentaires telles que l’utilisation de cellules souches (9,37), plasma riche en plaquettes (38), l’administration de l’hormone parathyroïdienne (39,40), ou l’utilisation des leucocytes et des plaquettes riche en fibrine mailles (41) sont également des stratégies prometteuses – bien que d’autres études cliniques sont nécessaires pour confirmer leur efficacité.