DISCUSSION

Il a été démontré Qu’une bonne récupération motrice fonctionnelle après de grands infarctus du territoire MCA dépend au moins en partie de l’épargnant du cortex prémoteur, probablement en raison de son implication dans la fonction motrice et en particulier son rôle dans le contrôle de la musculature proximale controlatérale.,4,5 par exemple, dans une série de sept cas de bonne récupération après un AVC MCA, la préservation de la fonction motrice a été postulée comme étant due à l’épargne du cortex prémoteur.6 Nous rapportons trois patients présentant des infarctus MCA non dominants chez lesquels une excellente récupération motrice est corrélée à une épargne du cortex moteur primaire. Une évaluation approfondie des infarctus du territoire MCA à partir d’un grand registre (y compris 238 patients présentant des accidents vasculaires cérébraux de division supérieure) n’a révélé aucun cas d’épargne de bande motrice.,1

la PCG latérale contient la représentation motrice de la face et du bras controlatéraux et est normalement fournie par une branche distale de la MCA, l’artère Rolandique latérale.2 ce territoire est normalement inclus dans tous les infarctus impliquant la division supérieure du MCA. Afin d’expliquer l’épargne de PCG observée dans trois cas d’infarctus MCA importants présentés ici, on pourrait invoquer au moins quatre mécanismes possibles., Dans un scénario, une pluie de petites emboles résultant de la rupture d’une grande embole proximale bloquerait les branches distales du MCA, à l’exception de la branche rolandique latérale qui alimente le PCG. C’est le mécanisme proposé pour le phénomène dit de « déficit décroissant spectaculaire” (SSD),3,4 entraînant des infarctus petits et dispersés observés en neuroimagerie.7 cependant, chez les trois patients présentés, La Taille de l’infarctus, telle qu’évaluée par IRM, était beaucoup plus grande, occupant presque tout le territoire MCA (fig 1B)., De plus,dans les cas de SSD précédemment rapportés,l’hémiparésie était dense au départ et améliorée par la suite, 3, 4 alors que dans deux de nos Cas (Cas 1 et 2), le déficit moteur était minime à la présentation.

dans un second scénario, la recanalisation locale spontanée d’un des vaisseaux obstrués, avec ou sans garantie leptoméningée supplémentaire, pourrait conduire à une restauration sélective de l’écoulement vers le PCG à travers la branche Rolandique latérale du MCA. La Recanalisation survenant dans les premiers jours suivant l’événement aigu est connue pour améliorer l’issue après l’infarctus du MCA., Cependant, ce mécanisme épargne généralement le tissu dans la pénombre ischémique2 et non le long d’une bande de matière grise au cœur de l’infarctus comme on le voit chez nos patients. De plus, dans le cas 3, Une ARM de suivi plusieurs mois après l’AVC initial a montré une coupure persistante du MCA droit, suggérant que la recanalisation spontanée du vaisseau ne pouvait expliquer son rétablissement rapide ou l’épargne de la bande motrice. Pour cette raison, nous pensons que la présence d’une circulation collatérale préexistante, plutôt que la revascularisation, explique mieux la protection du gyrus précentral contre l’ischémie.,

le PCG aurait pu être conservé en raison de la présence d’une branche MCA accessoire. Des MCA accessoires provenant Le plus souvent de l’artère cérébrale antérieure ipsilatérale (ou contralatérale10) ont été décrits dans environ 3% des autopsies ou angiogrammes.8-10 fait intéressant, même si ces « anomalies » ont été considérées comme des constatations fortuites, ces rapports ont suggéré qu’elles pourraient avoir une pertinence clinique dans le cadre de L’occlusion MCA parce qu’elles représenteraient des moyens potentiels d’approvisionnement en sang collatéral.,9,11 pourtant, bien que les MCA accessoires aient été ressentis pour fournir des régions normalement fournies par le MCA, ceux-ci correspondaient généralement à la partie latérale de la surface orbitale du lobe frontal et ne correspondaient donc pas au modèle d’épargne que nous avons observé chez nos trois patients.9

ainsi, nous proposons un quatrième scénario possible selon lequel une variante de l’artère Rolandique médiale (paracentrale), qui est une branche distale de L’ACA,10 s’étendrait latéralement sur la convexité du cerveau pour alimenter le PCG (fig 2)., En effet, les anastomoses entre ce vaisseau et la branche Rolandique latérale du MCA font partie des anastomoses artérielles cérébrales connues.12 Malheureusement, nous n’avons pas pu démontrer une telle variante de vaisseau, probablement parce que son calibre était inférieur à la résolution de la modalité d’imagerie (MRA), et aucun des patients n’a subi d’angiographie conventionnelle. Ainsi, les autres scénarios potentiels, y compris la possibilité d’une rupture de l’embole avec migration distale (scénario 1), ne peuvent être entièrement exclus., Des études prospectives futures sur des patients similaires atteints d’angiographie sont nécessaires car elles pourraient révéler de telles variantes circulatoires qui pourraient être exploitées pour le traitement de l’AVC.