fiebre postoperatoria
una temperatura superior a 38.0° C (100.4 ° F) después de un procedimiento quirúrgico define una fiebre postoperatoria. Sin embargo, si un paciente no alcanza este umbral y, por lo demás, parece enfermo, se puede justificar una investigación adicional. Las fiebres postoperatorias son un fenómeno común, que ocurre en hasta el 40% de los pacientes después de ciertos procedimientos quirúrgicos., La fisiopatología de una fiebre postoperatoria es un reflejo de las citocinas liberadas después del trauma tisular del procedimiento en sí, una infección subyacente u otras causas no infecciosas.
A. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de este problema?
el diagnóstico diferencial de fiebres postoperatorias se puede dividir en infeccioso versus no infeccioso. Las causas no infecciosas se pueden dividir en inflamación del sitio quirúrgico, formación de trombo (p. ej., TVP y EP), estados inflamatorios (p. ej.,, gota y pancreatitis), medicamentos y reacciones a las transfusiones.
la probabilidad de cualquier etiología depende del momento de la fiebre en relación con la cirugía. Las fiebres postoperatorias inmediatas ocurren a las pocas horas del procedimiento y generalmente son causadas por medicamentos, transfusiones perioperatorias o infecciones preoperatorias. Las fiebres postoperatorias agudas y subagudas se desarrollan dentro de la primera semana a 2-4 semanas respectivamente y generalmente están relacionadas con infecciones (por ejemplo, sitio quirúrgico, infección urinaria, neumonía, infección de línea), trombo u otros estados inflamatorios (por ejemplo, gota, pancreatitis)., Las fiebres postoperatorias tardías ocurren más de un mes después del procedimiento y son causadas por infecciones del sitio quirúrgico indolentes o infecciones virales adquiridas a través de transfusiones perioperatorias.
B. describir un abordaje/método diagnóstico al paciente con este problema.
después de la documentación de fiebre postoperatoria, se debe evaluar a todos los pacientes en busca de evidencia de infección localizada. El sitio quirúrgico debe ser inspeccionado, así como cualquier resto de líneas o catéteres permanentes. La historia clínica debe revisarse para cualquier medicamento perioperatorio o transfusión administrada., Puede ser necesario revisar la historia social de un paciente si existe preocupación por la abstinencia del alcohol u otras drogas ilícitas.
información Histórica importante en el diagnóstico de este problema.
se debe preguntar a los pacientes acerca de los síntomas que podrían indicar una causa de su fiebre. Preguntas como la presencia de tos productiva, disuria, diarrea, dolor abdominal o sitio IV doloroso pueden ayudar a descubrir una infección. También es importante hacer preguntas que apunten a la formación de trombo, como dolor en la pantorrilla, dificultad para respirar y/o dolor en el pecho., Además, recuerde hacer preguntas sobre la gota, ya que el estrés de la cirugía puede causar un brote.
maniobras de examen físico que probablemente sean útiles para diagnosticar la causa de este problema.
Los pacientes con fiebre postoperatoria deben recibir un examen físico enfocado en las áreas de preocupación recogidas en la historia. Otro examen físico útil incluye la inspección de todas las líneas y la observación de la presencia de un catéter urinario residente. El sitio quirúrgico también debe ser inspeccionado para detectar signos de inflamación o infección.,
pruebas de laboratorio, radiográficas y otras que probablemente sean útiles para diagnosticar la causa de este problema.
en muchos casos, no es necesario solicitar estudios de laboratorio y auxiliares. Un paciente estable sin síntomas de localización o examen físico concerniente probablemente no necesita ningún estudio ordenado, especialmente si están a menos de 48-92 horas de la cirugía. Durante este período de tiempo, la mayoría de las fiebres postoperatorias no son infecciosas y se resuelven sin necesidad de ninguna intervención., Las órdenes reflexivas para un CSC, análisis de orina, radiografía de tórax y cultivos de sangre no deben ser la norma.
la información recopilada en la historia enfocada y física debe ayudar a guiar el pedido de cualquier prueba de laboratorio. Las pruebas que pueden ser útiles en el entorno clínico correcto incluyen conteo sanguíneo celular (CSC), radiografía de tórax, análisis de orina, Doppler de extremidades inferiores, tomografía computarizada (TC) y/o hemocultivos. Los niveles de procalcitonina podrían ser útiles para determinar si una infección bacteriana es la causa de la fiebre., Esta prueba de laboratorio se ha estudiado mejor en infecciones del tracto respiratorio inferior y sepsis. Si bien puede proporcionar información útil, pero los niveles también pueden verse afectados por la cirugía. Por lo tanto, no se recomienda la recolección rutinaria de procalcitonina en el entorno postoperatorio.
C. criterios para diagnosticar cada diagnóstico en el método anterior.
no existe un criterio especial para determinar la etiología de una fiebre postoperatoria. Se deben utilizar criterios normales específicos de la enfermedad.
D. pruebas diagnósticas Sobreutilizadas o «desperdiciadas» asociadas a la evaluación de este problema.,
en muchos entornos, ordenar cualquier prueba de diagnóstico sería un desperdicio. Una vez más, las pruebas deben basarse en la historia y el examen físico reunidos en el momento de la fiebre postoperatoria.
III. manejo durante el proceso de diagnóstico.
como se mencionó anteriormente, la mayoría de las fiebres postoperatorias son benignas, pero hay varias etiologías potencialmente mortales que no se deben pasar por alto. Las infecciones del sitio quirúrgico que ocurren dentro de horas del procedimiento deben aumentar la preocupación sobre las infecciones por estreptococo o Clostridium perfringens del grupo A., Ambos necesitan atención inmediata y requieren terapia quirúrgica y antibiótica. La preocupación por la formación de trombo debe incitar a la evaluación con Dopplers de las extremidades inferiores o TC del tórax.
El tratamiento anticoagulante de la TVP o la EP puede necesitar ser adaptado en función del riesgo de sangrado en el sitio quirúrgico. Se debe considerar el despliegue de un filtro IVC si el riesgo de sangrado es demasiado alto. La bacteremia o sepsis asociada a la línea también es un diagnóstico que no se debe pasar por alto., En situaciones donde existe preocupación por las etiologías anteriores, el proveedor de atención médica debe tomar medidas inmediatas, que pueden incluir el tratamiento empírico de las infecciones. Sin embargo, los pacientes estables deben someterse a pruebas definitivas que confirmen la reaparición de la infección antes de iniciar el tratamiento.
B. trampas comunes y efectos secundarios del manejo.
Una trampa común para manejar la fiebre postoperatoria es ordenar pruebas de diagnóstico en un enfoque de «escopeta». Todas las pruebas deben ordenarse en función de la información recopilada después de la revisión de la tabla y un historial y un examen físico enfocados., Un segundo escollo sería el uso de antibióticos empíricos para supuestas infecciones. En un paciente estable, está bien confirmar el diagnóstico antes de comenzar el tratamiento. Dentro de las primeras 48-92 horas, la mayoría de las fiebres son benignas y comenzar con antibióticos empíricos solo contribuye a la resistencia a los antibióticos.
VII. ¿Cuál es la evidencia?
Schwandt, a, Andrews, SJ ,Fanning, J. «Prospective analysis of a fever evaluation algorithm after major gynecologic surgery». Am J Obstet Gynecol. vol. 184. 2001. PP. 1066
