tratamiento del síndrome de Mal de Debarquement en un ambiente desplegado

resumen

presentamos el caso de una mujer caucásica de 26 años con sensaciones persistentes de movimiento hacia adelante y hacia atrás con inicio espontáneo. Esto empeoró durante 4 semanas. El paciente relató un episodio de estos síntomas 5 meses antes, que duró 3 meses antes de mejorar. Nuestro caso detalla el tratamiento del síndrome de mal de desembarco, o síndrome de desembarco, en un entorno militar desplegado., Mal de Debarquement fue un término originalmente acuñado para describir la sensación persistente de balancearse de ida y vuelta después de desembarcar un barco y regresar a tierra. Esto es normal, y por lo general solo dura de minutos a horas. Cuando persiste, se le llama síndrome de mal de Debarquement. El inicio coincide con frecuencia con el viaje y más comúnmente en barco, sin embargo, también puede ocurrir espontáneamente como en este caso. Actualmente, hay tres opciones de tratamiento diferentes. El primero involucra medicamentos que a menudo son sedantes., El segundo utiliza imágenes de resonancia magnética a alta frecuencia para estimular las áreas del cerebro que se cree que están involucradas. La tercera opción es una forma de terapia física denominada re-adaptación del reflejo ocular vestibular. Como estábamos en un entorno militar desplegado, las dos primeras opciones eran inseguras y no estaban disponibles, respectivamente. Se empleó una versión improvisada de re-adaptación del reflejo ocular vestibular. La paciente demostró una reducción del 50% en los síntomas después de 1 semana de tratamiento y, como resultado, pudo completar su despliegue de forma segura.,

FONDO

no es raro Que aquellos que han pasado tiempo en un barco se sientan como si ellos siguen el rock de ida y vuelta una vez que regresan a la tierra.1,2 esta sensación normalmente puede durar varias horas o días y se llama Mal de Debarquement (MdD), a menudo referido como «piernas de mar» en inglés. En circunstancias muy raras, la enfermedad puede persistir durante meses o permanecer indefinidamente; esto se denomina síndrome de mal de Debarquement (MdMS) o síndrome de desembarco en inglés.1,2 poco se sabe sobre esta condición., Ocurre más comúnmente después de un viaje marítimo, pero también puede ocurrir después de un viaje aéreo o terrestre. Incluso con menos frecuencia, puede ocurrir espontáneamente. En los casos reportados, es más común en mujeres que tienen antecedentes de migrañas.1,2 los pacientes no describen síntomas de vértigo con giro, náuseas ni mareos. En cambio, este síndrome incluye una sensación distinta de movimiento oscilante continuo de un lado a otro en reposo. Los pacientes también describen la resolución con el movimiento pasivo, como uno experimentaría al montar en un barco o viajar en un automóvil o avión.,1,2 el examen físico y la neuroimagen no identifican una etiología, y estudios previos han utilizado el examen físico y neurológico normal y las imágenes como criterios de inclusión.1 El tratamiento se centra actualmente en tres modalidades. La primera es la farmacoterapia, principalmente benzodiazepinas e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, ya que los medicamentos típicos para las náuseas y el vértigo son ineficaces.1,2 La segunda es la estimulación magnética transcraneal repetitiva.3 el tercero es la re-adaptación del reflejo ocular vestibular (RVD).,4 para el propósito de este caso vamos a discutir la tercera opción, ya que era la más práctica y la preferencia del paciente.

CASE

Una enfermera registrada de 26 años se presentó al centro de tratamiento médico mejorado Role 1, Camp Bondsteel, Kosovo, Operation Joint Guardian con una sensación continua de avanzar y retroceder como si «en un barco» durante 1 mes. Negó los síntomas vertiginosos típicos. Tampoco describió la típica sensación de balanceo de lado a lado de los MDM al sentir el movimiento hacia adelante y hacia atrás., At the time of presentation, she was 6 mo into deployment, serving as the only registered nurse in the above mentioned Medical Treatment Facility. Ella había experimentado los mismos síntomas no provocados 5 meses antes que duraron 3 meses y se resolvieron espontáneamente. Permaneció sin síntomas durante 1 mes antes de que los síntomas volvieran. Sus deberes no cambiaron entre los dos episodios. La paciente informó que sus síntomas mejoraron cuando viajaba en un vehículo o cuando corría al aire libre, pero no mientras corría en una cinta de correr., Tenía antecedentes de dolores de cabeza por migraña, pero ni el tratamiento para la migraña ni los medicamentos comunes para el vértigo mejoraron sus síntomas actuales. Los hallazgos de su examen físico y neurológico y una resonancia magnética (RM) de su cabeza y cuello, con y sin contraste, no fueron notables. La decisión fue tomada para perseguir la re-adaptación de su VOR por varias razones. Mientras que una resonancia magnética estaba disponible para el diagnóstico en un hospital nacional local, ninguna estaba disponible para la estimulación magnética transcraneal repetitiva., Además, comenzar con medicamentos sedantes o psicotrópicos en un entorno desplegado requeriría una exención médica. Si bien esta era una opción, el paciente prefirió seguir opciones no farmacológicas como tratamiento de primera línea.

un estudio de Dai et al describiendo este tratamiento colocó a los pacientes en una habitación circular con rayas verticales blancas y negras proyectadas sobre ella.4 las rayas girarían en la dirección opuesta al impulso de los síntomas del paciente., Simultáneamente, un asistente movía la cabeza del paciente lateralmente hacia la izquierda, luego hacia el centro, luego lateralmente hacia la derecha y nuevamente hacia el centro. El proceso se repitió durante la duración del tratamiento.4

en nuestro entorno de recursos limitados, reutilizamos un bote de basura negro disponible comercialmente y colocamos bandas de cinta médica de dos pulgadas de ancho en una orientación vertical alrededor del bote, equidistantes entre sí (Fig. 1). La lata fue suspendida usando un cable de servicio., Restringimos el campo visual del paciente a las rayas giratorias usando gafas de seguridad disponibles comercialmente y sábanas de cama de hospital. La velocidad de los movimientos pasivos de la cabeza realizados por un asistente fue determinada por la frecuencia de los movimientos de ida y vuelta del paciente. Para determinar la frecuencia de sus síntomas, ajustó un metrónomo hasta que coincidiera con sus síntomas. Si su movimiento de vaivén modelado el arco de un péndulo, el metrónomo sonará cada vez que el péndulo cambió de dirección, y la posición de la cabeza del paciente cambia cada vez que el metrónomo sonaba., Para determinar la dirección principal de los síntomas de nuestro paciente, realizamos la prueba de paso de Fukuda; sin embargo, nuestro paciente caminó hacia adelante, lo que no ayudó a determinar qué dirección debe girar nuestro estímulo.4 en esta prueba, se le pide al paciente que cierre los ojos y que Marche en su lugar durante 1 min. Si el paciente camina hacia la izquierda o hacia la derecha o gira en el sentido de las agujas del reloj o en sentido contrario, se cree que revela la dirección de la sensación interna del paciente de ida y vuelta, que luego informa al proveedor de qué dirección girar el estímulo en la re-adaptación del VOR.,4 Este resultado de la prueba fue consistente con su sensación interna, ya que describió la sensación de balanceo hacia adelante y hacia atrás.

giramos la lata a velocidad constante, durante sesiones de 4 min, tres veces al día, de acuerdo con los métodos descritos por Dai et al.4 La velocidad de rotación no fue determinada por una medición sino por la sintomatología del paciente. Dentro de un cierto rango sus síntomas se resolvieron y con su retroalimentación en tiempo real mantuvimos la velocidad dentro de ese rango., Como no pudimos determinar la dirección de sus impulsos, comenzamos el tratamiento girando la lata en sentido contrario a las agujas del reloj. Sin embargo, después de 3 d, la paciente sintió que sus síntomas no habían mejorado y pidió interrumpir el tratamiento en sentido antihorario. Detuvimos el tratamiento y esperamos hasta el lunes siguiente para comenzar a girar en el sentido de las agujas del reloj. Esto se hizo para que el paciente recibiera 5 d de tratamiento continuo como se describe en Dai et al.4

registramos sus síntomas cada mañana a partir del primer día de tratamiento previo a su primera sesión de tratamiento utilizando la escala funcional específica del paciente (PSFS).,5 La PSF pidió a la paciente que evaluara las tres actividades que más afectaban sus síntomas. La paciente registró concentración, agacharse para afeitarse las piernas y dormir. También evaluamos sus síntomas usando una escala Likert numérica de once puntos, donde cero significaba sin síntomas, y diez significaba los peores síntomas imaginables. Registramos estos valores cada mañana y después de cada sesión de tratamiento. También completó el inventario de discapacidad de mareos (DHI) todas las mañanas para ambos ensayos.,6 Las definiciones de puntuación incluyen 16-34 para discapacidad percibida leve, 36-52 para discapacidad percibida moderada y 54 o más para discapacidad percibida grave.

al finalizar el segundo ensayo de tratamiento, utilizando movimientos en el sentido de las agujas del reloj, el paciente experimentó mejoras significativas. Se documentó una reducción de los síntomas superior al 50% en las tres actividades de PSF al finalizar el tratamiento (Fig. 2). El seguimiento a los 1, 3 y 7 días después de la finalización del tratamiento demostró mejoras continuas., Los resultados de la escala likert revelaron que a pesar de las mejoras al inicio de su mañana, sus síntomas fueron agudamente peores después de cada tratamiento, durando aproximadamente 4 h. aunque no se midió, la paciente notó durante el tratamiento que estaba Libre de síntomas durante la duración de cada sesión de tratamiento de 4 min, incluido el ensayo inicial de tratamientos en sentido contrario a las agujas del reloj. El paciente inició el tratamiento con una discapacidad percibida moderada de 39/100 en el DHI, y terminó el segundo ensayo de tratamiento con una discapacidad percibida leve de 20/100., En el seguimiento de 1 mes, sus puntajes de PSF para concentración, afeitado y sueño fueron de 1, 1 y 0, respectivamente. Del mismo modo, su puntuación de DHI cayó a un 6/100. Sus síntomas se mantuvieron constantes en el seguimiento de 2 y 3 meses, sin embargo, la paciente notó que había días en que estaba completamente libre de síntomas.

DISCUSIÓN

Desembarco síndrome puede causar síntomas incapacitantes.1 Si los síntomas de este paciente no hubieran mejorado, se habría requerido una evacuación médica del entorno militar desplegado debido a preocupaciones de seguridad.

este caso destaca una opción de tratamiento no farmacológico para pacientes con MdMS., En entornos o entornos con recursos limitados en los que el empleo o las preferencias de un paciente pueden impedir el uso de medicamentos como las benzodiacepinas o los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, la re-adaptación de la RVA puede representar una opción de tratamiento viable. Convencionalmente, dicho tratamiento requiere una estructura dedicada y un equipo de proyección. Eso es lo que hace que este caso sea tan novedoso. Pudimos improvisar una opción de tratamiento de bajo costo con suministros comúnmente disponibles.

Además, no pudimos determinar en qué dirección girar nuestro dispositivo improvisado basado en la prueba de Fukuda., Esto nos obligó a intentar un enfoque de prueba y error para su tratamiento. Si bien no es ideal, este puede ser otro enfoque para adoptar en pacientes que describen sus síntomas como hacia adelante y hacia atrás en lugar de lado a lado y tienen resultados de la prueba de paso de Fukuda sin complicaciones.

Es importante tener en cuenta que este es solo un caso y no incluye el seguimiento a largo plazo. Sin embargo, los síntomas de nuestro paciente mejoraron en más del 50% después de 1 semana de tratamiento medido por la PSF y mejoraron de una discapacidad percibida moderada a una discapacidad percibida leve medida por el DHI., Medimos el beneficio adicional en su seguimiento de 1 semana que se mantuvo en su seguimiento de 1, 2 y 3 meses. Además, señaló que su mejora le hizo más fácil completar sus actividades de la vida diaria y mucho más fácil realizar su trabajo.

conclusión

el caso discutido describe el tratamiento de MdMS en un miembro del servicio activo, en un ambiente austero., Describimos una nueva opción de tratamiento para evocar la re-adaptación de la RVD en un entorno de recursos limitados en el que las opciones farmacéuticas tradicionales crean riesgos ocupacionales y la RMN no está disponible o solo está disponible para el diagnóstico, no para el tratamiento.

Autor señala

Los puntos de vista expresados en este documento son las de los autores y no reflejan la política oficial o la posición de Brooke Army Medical Center, el Ejército de los estados UNIDOS el Departamento Médico del Ejército de los estados UNIDOS Oficina del Cirujano General, el Departamento del Ejército, el Departamento de la Fuerza Aérea y el Departamento de Defensa, o el Gobierno de los estados UNIDOS.