Introduction
Toxic megacolon (TM) is a potentially fatal condition defined as an acute colonic dilatation, greater than 6 cm in diameter, of the transverse colon, and loss of haustration on radiologic examination in a case of severe colitis.1,2 A pesar de su baja prevalencia, los resultados siguen siendo insatisfactorios, con una mortalidad intrahospitalaria del 7,9%.,3,4 los objetivos de nuestra revisión son destacar los aspectos cruciales y los avances recientes en relación con la epidemiología, la patogénesis y el manejo de la TM.
Epidemiología
la prevalencia exacta de La TM es subestimada. Sin embargo, la prevalencia sigue aumentando con la edad. La causa más frecuente de ingreso hospitalario fue la EII (51,6%), seguida de la septicemia (10,2%) y las infecciones intestinales (4,1%).4 Algunos estudios informaron que la incidencia de TM es mayor en pacientes con Colitis ulcerosa (CU) en comparación con la enfermedad de Crohn (EC) (8-10% en CU frente al 2,3% en EC).,5,6 por el contrario, otros informaron que su incidencia en EC era mayor que en CUCI (4,4–6,3% en EC comparado con 1-2, 5% en CUCI).7 La incidencia de TM por Clostridium difficile (C. diff) se estimó en 0.4–3% antes de 1990; sin embargo, es de 4.3% después de 1990.5,6 sexo femenino, Edad superior a 40 años, hipoalbuminemia, acidosis y altos niveles de nitrógeno ureico en sangre se asocian con alta mortalidad en un estudio previo.8 la tasa de mortalidad en pacientes con TM es variable., Antes de 1976, la tasa de mortalidad por TM era de 27% en casos manejados médicamente, sin embargo, tan baja como 19% en casos manejados quirúrgicamente, que cayó dramáticamente a un mero 0-2% en pacientes con EII. La identificación temprana y el manejo intensivo pueden haber contribuido a la reducción de la incidencia y mortalidad de la TM en la EII.9 pacientes con infección fulminante requieren intervención quirúrgica en hasta el 20% de los casos, con tasas de mortalidad entre el 35 y el 80%.,10,11 la perforación colónica es uno de los predictores más importantes de mortalidad; 44% de los pacientes se sometieron a colectomía emergente después de la perforación, mientras que solo 2% de los pacientes sin perforación necesitaron el procedimiento.8
etiología
la CU y la EC son etiologías importantes para la TM, evidenciando que cualquier condición inflamatoria del colon Podría predisponer a la TM.5,25,26 TM es una complicación rara pero potencialmente letal de cualquier enfermedad que cause inflamación del colon, incluyendo EII y etiologías infecciosas como C. diff y colitis por citomegalovirus.,5,27,28 otros factores desencadenantes de la TM incluyen agentes anti-motilidad, como medicamentos anticolinérgicos y narcóticos, trastornos electrolíticos, como hipopotasemia, y procedimientos diagnósticos como enema de bario y colonoscopia.29
patogénesis
El Hospital General de Massachusetts reportó sus casos aislados de TM de 1933, 1936 y 1941.12 en 1956, Bockus et al llamaron la atención en su estudio., Lo describieron como» megacolon agangliónico tóxico», refiriéndose a lo que sugirieron sobre su patogénesis, que se describió como cambios destructivos en el plexo nervioso en el colon distal.13 el mecanismo involucrado en el desarrollo de la TM sigue sin estar claro; sin embargo, los cambios en la respuesta colónica a los mediadores químicos resultan en una contracción defectuosa del músculo liso y una disminución de la presión basal de la luz colónica, lo que puede jugar un papel esencial en el desarrollo de la TM.14-17 el NO es un neurotransmisor inhibitorio que se sabe que causa la relajación de los músculos lisos del colon.,18 NO sintasa se expresa más en la mucosa inflamada de los pacientes con CUCI en comparación con la mucosa no inflamada, lo que posteriormente conduce a la supresión de la contracción del colon.19-21 la inhibición selectiva de la NO sintasa mejora la motilidad, el diámetro y la presión intracolónica en modelos animales con colitis.22 Enemas que no contenían inhibidor de la sintasa revelaron un beneficio clínicamente significativo en un paciente con TM debido a CUCI.,23 en contraste con lo sugerido por Bockus et al, la inflamación en el caso de la TM es causada por la transmisión neuromuscular más que por la degeneración de las neuronas.24
las manifestaciones clínicas
TM afectan tanto al sexo como a todas las edades; sin embargo, las complicaciones pueden presentarse antes en pacientes con EII. La TM ocurre en alrededor del 5% de un ataque grave de CUCI. Aproximadamente la mitad de los pacientes con TM desarrollan esta complicación en los tres primeros meses de su diagnóstico de EII.,30 TM generalmente ocurre en pacientes con pancolitis, pero los pacientes con solo colitis del lado izquierdo también pueden desarrollarla. El síntoma de presentación más común es diarrea sanguinolenta severa. Con el declive clínico, los pacientes también pueden desarrollar hipotensión, taquicardia, fiebre, sensibilidad abdominal difusa con distensión y sonidos intestinales lentos. Un estudio reveló que los pacientes con TM secundaria a colitis por C. diff tenían diarrea como queja en todos los casos, dolor abdominal y distensión en hasta el 82 por ciento de los casos y malestar en el 91 por ciento de los casos.,Otros parámetros de laboratorio que muestran toxicidad sistémica progresiva incluyen leucocitosis significativa, alcalosis metabólica y alteraciones electrolíticas.
sin embargo, los analgésicos fuertes o la alteración de la mentación pueden ocultar los signos o síntomas de la TM. La perforación libre también puede ocurrir sin dilatación del colon. Es una complicación rara, que se desarrolla en aproximadamente el 1% de los pacientes con CUCI sin TM.32,33 la presentación típica de la peritonitis puede estar ausente, principalmente debido al efecto de enmascaramiento de la terapia con esteroides., Es crucial buscar adormecimiento hepático diariamente, especialmente en pacientes con colitis severa, y están en terapia con esteroides, ya que podrían tener una perforación libre y no tener signos típicos de peritonitis. Por la misma razón, se recomienda una radiografía diaria del abdomen.
diagnóstico
según la descripción de Jalan et al, los criterios diagnósticos de TM incluyen (a) evidencia radiográfica de dilatación colónica de más de 6 cm especialmente en el colon transverso; (B) cualquiera de los 3 siguientes: fiebre (> 38.6 °C, 101.,5 ° F), taquicardia (> 120 latidos/min), leucocitosis (> 10,5 × 103/µL) o anemia; y (c) cualquiera de los siguientes: hipotensión, hipovolemia, estado mental alterado o trastornos electrolíticos.12 el propósito diagnóstico de la TM es principalmente para el diagnóstico de la condición y la etiología subyacente. Se requieren estudios de imagen para el diagnóstico de TM como un «megacolon» se define radiográficamente por un diámetro máximo de > 6 cm., La tomografía computarizada del abdomen con contraste ayuda a establecer el diagnóstico y también evaluar las complicaciones que pueden requerir cirugía inmediata. Las radiografías abdominales basales y seriadas ayudan a seguir la progresión de la dilatación colónica. Las características típicas pueden incluir el colon transverso o derecho dilatado (más de 6 cm) con más frecuencia en comparación con el colon descendente, el colon sigmoide o el recto; ulceraciones profundas de la mucosa, adelgazamiento de la pared del colon segmentaria, niveles de aire-líquido con patrón haustral anormal y pseudo pólipos nodulares en el examen radiológico., Las anomalías de laboratorio inespecíficas comunes asociadas con TM incluyen leucocitosis con neutrofilia prominente, especialmente en casos de colitis por C. diff, anemia por pérdida de sangre gastrointestinal, alcalosis metabólica secundaria a depleción de volumen, hipopotasemia, hipoalbuminemia y marcadores inflamatorios elevados, incluyendo ESR y PCR.
una colonoscopia completa es extremadamente riesgosa en pacientes con TM porque puede causar perforación colónica. Un examen endoscópico limitado sin preparación intestinal (por ejemplo, proctoscopia o sigmoidoscopia) es más seguro en comparación con la colonoscopia completa., Es útil para diagnosticar un proceso inflamatorio (por ejemplo,) o infeccioso (por ejemplo, citomegalovirus o C. diff colitis) en el recto o el colon sigmoide. Sin embargo, una sigmoidoscopia puede pasar por alto los cuerpos de inclusión del CMV, ya que las úlceras clásicas generalmente están presentes en el colon ascendente en la mayoría de los casos.34
tratamiento
El objetivo principal del tratamiento de la TM es reducir la inflamación, mejorar la motilidad del colon y prevenir la perforación libre., Si la CUC se complica con dilatación colónica, se recomienda el reemplazo de líquidos y la terapia con esteroides intravenosos, junto con el tratamiento agresivo de los trastornos electrolíticos. El reposo intestinal y la descompresión nasogástrica también pueden ayudar en la reducción de aire y líquido dentro del tracto gastrointestinal. Tanto los equipos médicos como los quirúrgicos deben coadministrar a los pacientes al ingreso con una evaluación diaria.
la evaluación hospitalaria, preferiblemente en la unidad de observación cerrada, con exámenes periódicos, ayuda a evaluar los signos de toxicidad., Los laboratorios seriados, incluyendo CBC y electrolitos, junto con radiografía abdominal clínica, Se deben realizar dos veces al día inicialmente al ingreso y posteriormente diariamente a medida que la condición mejora. Las maniobras para disminuir la distensión abdominal permitiendo la redistribución o el paso del gas del colon podrían ser otra estrategia conservadora de manejo. Alentar a los pacientes a caminar, usar la maniobra rodilla-codo en la posición prona, rotar al paciente que está atado a la cama e insertar un tubo rectal ayuda a reducir la distensión intestinal.,La alimentación Enteral se puede iniciar tan pronto como el paciente muestra signos de mejoría para promover la motilidad intestinal. La nutrición parental Total (NPT) tiene un valor limitado en pacientes con TM por cualquier causa. La NPT no proporciona ningún beneficio clínico comprobado en términos de evitar la intervención quirúrgica en pacientes con colitis por CUCI.Cuando se trata de la terapia médica o quirúrgica específica para la TM debe dirigirse a la etiología subyacente:
Enfermedad Inflamatoria Intestinal-los compuestos 5-ASA y sulfasalazina no tienen papel en pacientes con TM relacionada con la EII y deben iniciarse solo después de que el ataque agudo se resuelva., En algunos casos, un ataque agudo de TM podría co-ocurrir con la iniciación de compuestos 5-ASA.
glucocorticoides
Los glucocorticoides intravenosos (hidrocortisona 100 mg cada 6 a 8 horas) son el pilar de la terapia para todos los pacientes con TM secundaria a EII y no se asocian con un mayor riesgo de perforación.36 sin embargo, este enfoque se basa en datos observacionales y experiencia clínica limitados. La dexametasona, al disminuir la expresión de NO sintasa, ha sido reportada para disminuir el diámetro colónico., La mayoría de los proveedores consideran la metilprednisolona debido a su menor pérdida de potasio y propiedades de retención de sodio, mientras que otros prefieren la prednisolona ya que las dosis orales y parenterales son las mismas.
Infliximab o ciclosporina
Los pacientes con TM relacionada con la EII que son refractarios a tres días de tratamiento con glucocorticoides intravenosos deben recibir Infliximab o ciclosporina como tratamiento de segunda línea. Infliximab es el tratamiento de segunda línea preferido para todos los pacientes con TM relacionada con EII., La ciclosporina debe reservarse para aquellos que no toleran Infliximab, y solo hay evidencia de su eficacia en CUCI, no en EC. (Ver Tabla 1) Los datos sugieren que la ciclosporina puede proporcionar una tasa de respuesta inicial de hasta el 80%. Después de un periodo de seguimiento, la tasa de respuesta disminuye a aproximadamente el 40%. Aunque se requieren más estudios, la terapia con ciclosporina puede prevenir la necesidad de cirugía urgente, permitiendo que se realice una cirugía electiva bajo el escenario más controlado. La mayoría de los pacientes que desarrollan TM relacionada con la EII tienen CUC; algunos tienen colitis indeterminada o colitis de Crohn., Dado que estas tres condiciones pueden no ser fácilmente distinguibles durante un brote agudo como la TM, muchos autores sugieren tratar todas las TM relacionadas con la EII con el mismo abordaje.
 |
la Tabla 1 Diferentes el Uso de Medicamentos para el Tratamiento del Megacolon Tóxico |
C. difficile colitis
Para los pacientes con TM debido a las graves C. diff colitis, la incitación a los antibióticos debe ser retirada de inmediato., Los esteroides están contraindicados en TM debido a una etiología infecciosa, incluyendo C. diffcolitis.
los antibióticos empíricos están indicados como mortalidad por TM correlacionada con el desarrollo de sepsis. Aproximadamente la mitad de los casos de dilatación aguda se resuelven con terapia médica sola.32 la perforación del colon es el predictor más crítico de mortalidad (el 44% de los casos requieren intervención quirúrgica emergente después de la perforación frente a solo el 2% de los casos que la requieren sin perforación) 9,un aspecto crítico del manejo es decidir el momento óptimo para la intervención quirúrgica., Generalmente, los casos que no mejoran después de 2-3 días de manejo médico requieren una evaluación quirúrgica.
La cirugía está indicada en pacientes con perforación colónica, necrosis o isquemia de espesor total, hipertensión intraabdominal o síndrome compartimental abdominal, signos clínicos de peritonitis o empeoramiento del examen abdominal a pesar del tratamiento médico adecuado, e insuficiencia orgánica terminal. Además, el recuento de glóbulos blancos >50.000 células/mL y el nivel de lactato sérico de >5 mmol/L son indicaciones relativas para la intervención quirúrgica., El momento de la cirugía en la TM sigue siendo objeto de controversia y varía según la etiología subyacente de la TM. Aunque el objetivo principal de toda la terapia médica es evitar la necesidad de manejo quirúrgico, retrasar la cirugía puede aumentar en última instancia el riesgo de complicaciones como el síndrome compartimental abdominal o la perforación. Es vital vigilar cuidadosamente cualquier signo de perforación inminente. Los pacientes que desarrollan distensión abdominal, sensibilidad por rebote o inestabilidad hemodinámica requieren intervención quirúrgica emergente., El manejo adicional es discutible para los pacientes que logran la remisión con el manejo médico. Según un estudio, casi la mitad de los pacientes que fueron tratados con éxito para la TM finalmente requirieron intervención quirúrgica.42 debido a estos hechos, algunos proveedores ofrecen una evaluación quirúrgica electiva después de la resolución de un ataque agudo de TM. La intervención quirúrgica temprana antes de la perforación del colon tiene una tasa de mortalidad más baja en comparación con la colectomía después de la perforación (8 versus 40 por ciento).9 (Véase El Cuadro 2).,
 |
la Tabla 2 Diferentes de Intervención para la Gestión de Megacolon Tóxico |
Terapias Adicionales
Leukocytapheresis (LCAP) es útil en el manejo de la TM. Una serie de seis pacientes cuyas condiciones no habían mejorado después del tratamiento con dosis altas de esteroides y antibióticos se inscribieron en un estudio., En cuatro casos, la TM se resolvió por la mañana después del inicio del tratamiento con LCAP. En dos pacientes, la TM se resolvió aproximadamente 40 horas después. La mejoría continuó en cuatro de los seis pacientes.
Shetler et al relataron que la descompresión colonoscópica y la administración intracolónica de vancomicina en el manejo de la colitis pseudomembranosa aguda asociada a TM es segura y efectiva en aproximadamente el 57-71% de los casos.
también se ha descrito que la oxigenoterapia hiperbárica es eficaz en el manejo de la TM, pero se necesitan más estudios para confirmar estos resultados.,
Tacrolimus se utilizó con éxito en 1 Estudio de caso en un paciente con CU refractaria a esteroides complicada por TM. Sin embargo, se requieren más estudios para validar su uso.
La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) puede ser potencialmente una terapia adyuvante en pacientes con infección grave por C diff con megacolon, teniendo en cuenta la posibilidad de efectos adversos.48
poblaciones especiales
pacientes con VIH/SIDA
una exploración agresiva de la etiología infecciosa y no infecciosa es una necesidad, incluyendo imágenes radiológicas y pruebas endoscópicas limitadas tempranas., Los pacientes con colitis por citomegalovirus (CMV) o infección por C. diff responden poco al tratamiento médico solamente y a menudo requieren intervención quirúrgica.49,50 pacientes críticamente enfermos con SIDA avanzado que son candidatos quirúrgicos pobres podrían ser manejados por terapia de apoyo, antibióticos y descompresión colónica cuidadosa.
mujeres embarazadas
Las Mujeres con factores de riesgo conocidos de TM (más comúnmente cu) deben planificar la concepción durante un estado de remisión.51 Los pacientes que están en remisión en la concepción son propensos a permanecer en remisión durante el embarazo., En el caso de TM en el embarazo debido principalmente a CUCI, el tratamiento con glucocorticoides intravenosos a dosis altas es eficaz en tres cuartas partes de casos de colitis grave, el resto requiriendo Infliximab o intervención quirúrgica urgente.52,53
el manejo de la colitis fulminante durante el embarazo es desafiante, ya que el útero grávido puede restringir un examen abdominal completo y la radiación diagnóstica podría ser teratogénica.,54 en el embarazo, la hemoglobina y el nivel de albúmina sérica bajan, mientras que otros marcadores inflamatorios, como la VSG y la PCR aumentan; por lo tanto, estos análisis de sangre no son medidas confiables de la actividad de la enfermedad. La cirugía de colon urgente puede aumentar los riesgos de parto prematuro y abortos espontáneos.
pronóstico
Las tasas de mortalidad para la TM son inconsistentes. Antes de 1976, la tasa de mortalidad en 604 casos de TM era del 27 por ciento (43 de 160) para los pacientes que fueron manejados médicamente y del 19 por ciento en 444 pacientes que se sometieron a intervención quirúrgica.,55 la mortalidad intrahospitalaria por TM disminuyó aún más de 9,2 a 6,5 por ciento en 2010 a 20144.la perforación colónica se asocia con un pronóstico significativamente peor, con una tasa de mortalidad aumentada de tres a cinco veces.6,8
la etiología de la TM también puede afectar el pronóstico, La TM secundaria a etiología infecciosa tiene un mejor pronóstico que los pacientes con TM secundaria a EII que han sido tratados con productos biológicos; sin embargo, este resultado se basa principalmente en un pequeño grupo de estudios., El pronóstico es especialmente bueno cuando la dilatación colónica complica la colitis autolimitada aguda y se maneja rápidamente.56 sin embargo, las tasas de mortalidad disminuyeron significativamente a menos del 2 por ciento en los pacientes con EII, probablemente relacionadas con diversos factores, incluyendo la identificación temprana de la TM, la rápida escalada de la terapia con glucocorticoides a productos biológicos (o ciclosporina), el aumento del uso de productos biológicos y la dosificación acelerada, el manejo médico agresivo, la intervención quirúrgica rápida y una mejor atención postquirúrgica.9
revisión de pacientes con TM por C., la infección por diff entre 1968 y 1992 reveló una mortalidad general de 31 a 35 por ciento.31 en otros estudios, la mortalidad general por TM secundaria a infección grave por C. diff fue del 64 al 67 por ciento, y del 71 al 100 por ciento en los casos que se manejaron quirúrgicamente.31,57 estos estudios muestran que los pacientes con TM debido a la infección por C. diff mejorarán con el manejo médico solo, y la cirugía puede ofrecer un beneficio nominal. Sin embargo, la cirugía no debe posponerse en pacientes gravemente enfermos.
la diferencia en las tasas de mortalidad también puede deberse a los sesgos de los proveedores médicos o quirúrgicos., Dos estudios han revelado que del 68 al 75 por ciento de los casos de TM manejados médicamente no requirieron una intervención quirúrgica posterior y han mantenido la remisión hasta por seis años.6,9 los estudios quirúrgicos revelan una tasa de hasta 50 por ciento de intervenciones quirúrgicas futuras, incluida la colectomía en pacientes con TM que inicialmente respondieron bien al tratamiento médico solo.55,58 intervenciones quirúrgicas oportunas disminuyeron significativamente la tasa de mortalidad de 22 a 1.2 por ciento en un informe.59 los puntos clave de este artículo de revisión se han resumido en la Tabla 3.,
 |
la Tabla 3 los Puntos Clave a tener en Cuenta cuando la gestión de Megacolon Tóxico |
Conclusión
TM es una condición mejor abordado a través de los esfuerzos combinados del equipo médico y quirúrgico de trabajo con el paciente. La terapia médica es el tratamiento de primera línea en la mayoría de los casos, pero se deben discutir medidas objetivas de mejoría antes de iniciar el tratamiento., Si el paciente manifiesta signos de hemorragia, peritonitis o perforación, la cirugía se indica de forma urgente. La colectomía Subtotal/total y la ileostomía son el procedimiento de elección en la mayoría de los casos, y un abordaje laparoscópico es potencialmente preferido cuando es posible y factible.
