Esta es una revisión narrativa con aspectos de alcance . La revisión sistemática formal y el metanálisis no fueron factibles debido a la escasez de estudios que abordaran los temas relevantes de la obstrucción del intestino delgado en pacientes ancianos mencionados anteriormente.
estrategia de búsqueda
PubMed, La base de Datos Cochrane y la base de datos EMBASE se buscaron desde el inicio hasta enero de 2018., La estrategia de búsqueda fue verificada por un bibliotecario médico senior para verificar su integridad. Los estudios PubMed se identificaron utilizando los Términos Mesh «obstrucción intestinal», «intestino delgado», «leumeon», «yeyuno» y «anciano» y texto libre «obstrucción del intestino delgado», «anciano», «anciano», «anciano» y «geriátrico». Se realizó una misma estrategia de búsqueda en Embase, después de lo cual se identificaron y eliminaron los duplicados. A partir de entonces, la base de Datos Cochrane fue buscada para revisiones relacionadas con la obstrucción del intestino delgado, resultando en tres estudios que se enfocaron en la obstrucción del intestino delgado.,
ciento veinte estudios de Embase y PubMed fueron elegibles para el cribado de texto completo (Fig. 1). Se incluyeron trece estudios para el análisis cualitativo, de los cuales dos fueron dirigidos específicamente a pacientes ancianos. La búsqueda en la base de Datos Cochrane no reveló ningún artículo relevante. Las principales razones de exclusión fueron las siguientes: los estudios no incluyeron pacientes de edad avanzada y los estudios no incluyeron obstrucción del intestino delgado., Para garantizar que nuestra revisión contuviera importantes temas/consideraciones geriátricas que afectan el diagnóstico y el tratamiento de la obstrucción del intestino delgado, ampliamos nuestra búsqueda después de la búsqueda sistemática al incluir estudios más generales en pacientes ancianos.
diagrama de flujo de búsqueda en las bases de datos PubMed y Embase; se seleccionaron 120 estudios y se buscaron con pacientes ancianos como foco., Criterios de exclusión: no enfocados en adultos mayores, reportes de casos, laparotomía vs laparoscopia, estudios no ingleses/holandeses/alemanes y estudios enfocados en fitobezoares
esta revisión narrativa se divide en dos secciones; en la primera sección Más general se discuten las evaluaciones de fragilidad y Geriatría, la segunda sección abarca el diagnóstico y la terapia para la obstrucción del intestino delgado en ancianos, la toma de decisiones y recomendaciones para la práctica o investigación adicional., Para cada sección, resumimos y concluimos la evidencia existente en la literatura sobre la obstrucción del intestino delgado en los ancianos, seguido de discutir las diferencias con el manejo de la obstrucción del intestino delgado en la población general.
evaluaciones de fragilidad y Geriatría
aunque existen diferentes definiciones, la fragilidad se define generalmente como la pérdida de reservas, incluso después de pequeños insultos que conducen a un aumento de los resultados adversos . En el cribado perioperatorio de pacientes ancianos, la fragilidad es un factor predictivo más importante para el desenlace que la edad., La fragilidad no solo se asocia de forma independiente con peores resultados en términos de morbilidad y mortalidad, sino que también da un mayor riesgo de deterioro funcional . Existen alrededor de 70 pruebas de fragilidad diferentes, la mayoría de estas pruebas están dirigidas a la situación electiva, y la velocidad de caminar es una parte frecuente de la prueba. La escala de fragilidad Clínica de CSHA por Rockwood et al. consta de 9 puntos para evaluar la fragilidad y es relativamente simple y rápido de realizar . La escala se correlaciona bien con la mortalidad a 5 años y la institucionalización y se puede utilizar fácilmente en la situación de emergencia.,
solo hay un estudio que describe la evaluación de la fragilidad en la obstrucción del intestino delgado . El cincuenta y tres por ciento de los pacientes en este estudio observacional eran de leve a grave fragilidad y el 25% eran prefragiles, lo que indica un alto riesgo de progresión a fragilidad. Desafortunadamente, la fragilidad no se correlacionó con el resultado, a pesar de la evidencia existente de que la fragilidad afecta negativamente los resultados en pacientes sometidos a cirugía de emergencia .
Los pacientes mayores de 70 años con dolor abdominal agudo (y obstrucción comprobada del intestino delgado) podrían beneficiarse de la detección de la fragilidad ., Parece que los pacientes no frágiles mayores de 70 años pueden ser tratados de la misma manera que otros pacientes adultos con obstrucción del intestino delgado. En los pacientes frágiles, los mayores riesgos de resultados adversos y los objetivos específicos del paciente en la vida deben agregarse en el proceso de toma de decisiones.
evaluación geriátrica
Cuando se sospecha que los pacientes son frágiles o se les hace la prueba formal, se debe realizar una evaluación geriátrica completa (CGA) antes de tomar medidas adicionales en el diagnóstico y el tratamiento., Dicha evaluación exige un tiempo y una atención considerables por parte de los geriatras, pero ofrece la información más completa sobre los pacientes frágiles y puede ayudar a elegir el tratamiento que satisfaga de manera óptima las demandas y los deseos de los ancianos. La duración reducida de la estancia y el menor porcentaje de cambio en el destino de la descarga se reportan después de un CGA . Aunque no hay datos sobre una CGA (acortada) en pacientes con obstrucción del intestino delgado, creemos que la atención óptima para pacientes ancianos frágiles con obstrucción del intestino delgado requerirá un enfoque multidisciplinario desde el principio, en el Departamento de emergencias., Al igual que los informes anteriores sobre cirugía de emergencia, el manejo de la polifarmacia y las interacciones entre el tratamiento de la obstrucción del intestino delgado y las comorbilidades pueden beneficiarse de la atención geriátrica dedicada y mejorar los resultados para esta afección frecuente con alta morbilidad .
Hay varios modelos para proporcionar atención geriátrica integral que incluyen equipos de consulta geriátrica, vías interdisciplinarias, consulta de atención a ancianos a nivel de enfermería y admisión primaria a una sala geriátrica . El modelo óptimo para la atención de emergencia, p. ej., la obstrucción del intestino delgado permanece indeterminada y puede variar con la experiencia y los recursos locales. De todos modos, el modelo elegido debe cumplir con criterios de disponibilidad rápida de la competencia geriátrica en el ED 24 h al día y una ruta de atención multidisciplinaria predefinida. Recientemente iniciamos un piloto en el ED del Centro Médico de la Universidad de Radboud (dirigido dos veces por un geriatra senior y Cirujano de trauma), estudiando la viabilidad y eficacia a corto plazo de un equipo multidisciplinario que diagnostica y trata a pacientes ancianos con dolor abdominal agudo., Este equipo multidisciplinario incluye un médico de urgencias y una enfermera (coordinadora), un cirujano, un radiólogo y un geriatra. Llamamos a esto «deliberación sobre el capó del coche» comparable con la consulta entre los servicios de emergencia en el lugar de un accidente.
diagnóstico
las causas más comunes de obstrucción del intestino delgado son las adherencias, tumores y hernias, que están presentes en más del 90% de los casos, contando las adherencias postoperatorias aproximadamente el 60% ., Las etiologías menos frecuentes de obstrucción intestinal difieren entre adultos mayores y jóvenes en prevalencia; la enfermedad de Crohn es rara en pacientes ancianos, mientras que la impactación de cálculos biliares es más frecuente .
la presentación sintomática de la obstrucción del intestino delgado en pacientes de edad avanzada no ha sido estudiada en detalle, pero los pacientes de edad avanzada parecen presentarse más tarde y con síntomas menos profundos en el de en comparación con los pacientes más jóvenes, lo que resulta en una mayor tasa de diagnóstico erróneo ., En un estudio de cohorte grande, 52% de los pacientes de edad avanzada que se presentaron en el Departamento de emergencias con dolor abdominal tuvieron un diagnóstico inicial incorrecto, en comparación con 45% de los pacientes más jóvenes . El personal médico debe ser especialmente consciente de que los pacientes ancianos con enfermedad aguda tienen un dolor menos pronunciado, leucocitosis y fiebre, signos que son relevantes para discriminar entre obstrucción del intestino delgado complicada y no complicada . Hay un aumento en el umbral del dolor a través de la vida útil, dependiente del tipo de estímulo del dolor ., Los ancianos tienen temperaturas basales más bajas y en el 20-30% de los casos no muestran fiebre en absoluto en los casos de infección grave . Parker et al. se estudió la utilidad del recuento de leucocitos y otras pruebas de detección de laboratorio para distinguir a los pacientes de edad avanzada que necesitan cirugía de atención aguda de los pacientes de edad avanzada con emergencias no quirúrgicas. No encontró diferencia en los valores de laboratorio, y el 13% de los pacientes que necesitaban cirugía de cuidados agudos tenían resultados normales completos ., Si se aplica a los pacientes con obstrucción del intestino delgado, podría ser más difícil reconocer la estrangulación o el intestino isquémico en el paciente de edad avanzada con base en el examen físico y los exámenes de laboratorio.
la necesidad de una TC con contraste oral e intravenoso puede ser omitida en pacientes más jóvenes con alta sospecha de adherencias como causa . Sin embargo, en pacientes ancianos, es una valiosa herramienta diagnóstica para identificar a pacientes con obstrucción del intestino delgado que requieren cirugía inmediata., Un estudio en octogenarios y nonagenarios reportó un cambio significativo en el diagnóstico de obstrucción del intestino delgado antes y después de la TC . Se encontró una sensibilidad y especificidad de TC entre 90 y 98% para obstrucción intestinal completa en la población anciana . Millet et al. mostró una mejoría significativa en el diagnóstico y manejo después del uso de TC sin refuerzo para el dolor abdominal agudo en pacientes ancianos . Además de su valor de facilitar el diagnóstico en pacientes de edad avanzada, la TC no reforzada no alberga el riesgo de nefropatía inducida por contraste., Además, otras causas o signos pueden salir a la luz, como neoplasia intra-abdominal insospechada, neumatosis intestinal o gas venoso portal . Cuando los pacientes tienen antecedentes de neoplasias malignas (abdominales), una TC puede diferenciar entre obstrucción intestinal maligna y obstrucción adhesiva relacionada con cirugía abdominal previa . Otra herramienta de diagnóstico por imágenes menos utilizada que es tanto diagnóstica como terapéutica en la obstrucción adhesiva del intestino delgado es el contraste soluble en agua follow through abdominal film o CT., Esto ha demostrado ser una herramienta de diagnóstico confiable para distinguir la obstrucción completa de la incompleta . Solo se ha realizado un estudio aleatorizado para evaluar los efectos terapéuticos de una investigación de seguimiento de contraste soluble en agua en combinación con somatostatina (análogo) en pacientes con obstrucción del intestino delgado mayores de 65 años. Los pacientes del grupo de intervención tuvieron menos cirugía, menos dolor, inicio más temprano de la ingesta oral y paso más temprano de las heces .,
tratamiento
la piedra angular del manejo no operatorio de la obstrucción del intestino delgado causada por adherencias es la inanición, la descompresión estomacal mediante un tubo nasogástrico y la reanimación con líquido. Este enfoque parece uniforme para los pacientes más jóvenes y mayores. El manejo no operatorio debe incluir además la corrección de las alteraciones electrolíticas y el apoyo nutricional, especialmente en el paciente frágil de edad avanzada para evitar el delirio, el deterioro funcional y las complicaciones como resultado de la inanición y la desnutrición ., El manejo no operatorio es efectivo en aproximadamente el 70-90% de los pacientes con obstrucción adhesiva del intestino delgado en general . Aunque tiene una tasa de fracaso significativa, la sonda nasogástrica sigue siendo relevante en el tratamiento conservador de la obstrucción del intestino delgado para aliviar inicialmente los síntomas y evitar la aspiración . Se ha afirmado que los tubos largos de Triple lumen son superiores a los tubos nasogástricos en términos de falla . Un inconveniente del tubo de triple luz es la necesidad frecuente de colocación endoscópica con uso de sedantes, lo que hereda el riesgo de complicaciones pulmonares en el paciente frágil de edad avanzada., Además, los pacientes ancianos a menudo tienen delirio hiperactivo con un mayor riesgo de extracción accidental del tubo .
El tratamiento por inanición puede entrar en conflicto con el tratamiento simultáneo de las comorbilidades y la ingesta múltiple de medicamentos . Hay sorprendentemente poca evidencia para apoyar la toma de decisiones clínicas sobre medicamentos durante el tratamiento de inanición. Los médicos tienen tres opciones: suspender el medicamento, eximir al medicamento del régimen de inanición, o administrar el mismo medicamento o similar a través de otras vías, por ejemplo, por vía intravenosa., Generalmente se acepta que los medicamentos que se toman para el manejo de riesgos a largo plazo pueden interrumpirse de forma segura durante el curso del tratamiento para la obstrucción del intestino delgado . Algunos medicamentos orales se pueden administrar de forma segura con un corto período de pinzamiento del tubo; sin embargo, se debe tener cuidado en pacientes ancianos con disfagia preexistente o condiciones neurológicas con riesgo de aspiración del medicamento. A pesar de que la ingestión oral o la administración de medicamentos a través de un tubo es a menudo factible, la captación de medicamentos es cuestionable en la obstrucción del intestino delgado ., Hay una marcada escasez de datos sobre las complicaciones que podrían surgir de la interrupción o la reducción de la captación de la medicación oral en pacientes de edad avanzada con obstrucción del intestino delgado. Para algunos medicamentos, las rutas alternativas muestran una farmacocinética diferente con diferentes efectos clínicos. Ejemplos bien conocidos son los betabloqueantes y las benzodiacepinas, a menudo prescritas a pacientes de edad avanzada .
un debate en curso en el manejo de la obstrucción del intestino delgado es la duración del tratamiento no operatorio que se considera obligatorio para resolver la obstrucción intestinal antes de la decisión de operar., La mayoría de los autores aplican la regla del tiempo seguro de 72 horas para la duración de la terapia inicial no operatoria, independientemente de la edad . Parece, sin embargo, que en los ancianos, El tratamiento no operatorio es elegido con mayor frecuencia desde el principio y que la duración del tratamiento no operatorio es mayor en comparación con la población más joven, argumentando que los riesgos de complicaciones y pérdida de calidad de vida asociados a la operación se evitan . Un enfoque más conservador en los ancianos es cuestionable porque los efectos negativos de la cirugía diferida parecen más pronunciados en los pacientes ancianos ., En un estudio prospectivo, Springer et al. reportó una mortalidad del 14% en pacientes ancianos sometidos a cirugía diferida en comparación con el 3% con cirugía temprana . No se comunicaron las causas del aumento de las muertes. En otro estudio reciente no se observaron diferencias en los desenlaces entre pacientes más jóvenes y mayores con obstrucción del intestino delgado; sin embargo, estos resultados se deben interpretar con precaución debido al diseño retrospectivo y el sesgo de selección de riesgo con la inclusión de los pacientes de edad avanzada más aptos ., Aunque se ha reconocido que el tratamiento de pacientes de edad avanzada con obstrucción del intestino delgado está en cierta medida navegando entre Escila y Caribdis, hacemos un llamamiento para una toma de decisiones más temprana para el tratamiento conservador o quirúrgico en lugar de seguir el tiempo de tratamiento no quirúrgico de 72 horas. En esta primera fase, la adopción de decisiones debería ser más amplia.
obstrucción intestinal maligna
la obstrucción del intestino delgado debido a malignidad es más común en pacientes de edad avanzada y tiene un abordaje diferente en comparación con otras causas., Tiene un mal pronóstico en la mayoría de los pacientes, independientemente de la edad. La supervivencia en general es de alrededor de 5 meses. Esto es aún menor en pacientes con cánceres ginecológicos o enfermedad peritoneal, que tienen una mediana de supervivencia de menos de 3 meses después de la cirugía . El manejo no operatorio muestra altas tasas de fracaso, aunque se podría considerar el tratamiento paliativo con yeyunostomía de descompresión percutánea ., Los resultados de la cirugía paliativa en términos de mortalidad, morbilidad y disminución funcional en la población anciana no se conocen en detalle; sin embargo, el aumento de la edad en general es un factor de riesgo conocido para la morbilidad y mortalidad en la obstrucción maligna del intestino delgado . En caso de carcinomatosis peritoneal, la cirugía proporciona poco o ningún alivio. Dará lugar a una alta morbilidad y hospitalización prolongada y muy a menudo a una reobstrucción no reparable ., Por lo tanto, la cirugía para el intestino delgado maligno debe ser abandonada en pacientes ancianos frágiles teniendo en cuenta la calidad y no la cantidad de la corta vida restante.
calidad de vida, funcionamiento y toma de decisiones
en pacientes ancianos las consideraciones de calidad de vida y funcionamiento son importantes en la toma de decisiones, particularmente en lo que respecta a la cirugía. Se debe centrar la atención en las metas y los deseos en su vida restante . Hay poca información sobre las consecuencias de la calidad de vida de la cirugía para la obstrucción del intestino delgado en los ancianos., Las recomendaciones de las directrices sobre la obstrucción del intestino delgado apenas ayudan porque se basan en gran medida en estudios con adultos más jóvenes . Jeppesen et al. se encuestó el impacto de la cirugía de obstrucción del intestino delgado en el dolor, la calidad de vida y el funcionamiento. Encontraron que el 19% de los pacientes tenían alteraciones funcionales relacionadas con el dolor después de la cirugía por obstrucción del intestino delgado. Los pacientes con dolor postoperatorio crónico tuvieron una puntuación de calidad de vida gastrointestinal significativamente menor en comparación con aquellos sin dolor postoperatorio (109 (RIC 39) vs .127 (RIC 19), p < 0,001)., Desafortunadamente, los autores excluyeron a los pacientes mayores de 75 años en su encuesta, pero considerando el riesgo relativamente alto de complicaciones, se puede suponer que la cirugía para la obstrucción del intestino delgado en los ancianos perjudica seriamente la calidad de vida y el funcionamiento . Actualmente se están validando sistemas de puntuación que predicen los resultados en la obstrucción del intestino delgado e incluyan comorbilidades. Sin embargo, estos sistemas no incluyen el estado funcional, la fragilidad o la edad., Además, integran el tratamiento realizado en su score como un predictor de desenlace, en lugar de ser un predictor de tratamiento óptimo . Incorporar las preferencias del paciente en la toma de decisiones con respecto al tratamiento para la obstrucción del intestino delgado se vuelve cada vez más importante para los pacientes mayores, ya que pueden «quedarse sin tiempo» para superar el impacto fisiológico del tratamiento, particularmente la cirugía. Dunn et al. abogó por un enfoque diferente en pacientes ancianos y frágiles con indicación de cirugía de alto riesgo., En lugar de apuntar a una vida prolongada, la pregunta más relevante para los pacientes ancianos es «cómo quiere vivir». Esto ciertamente se aplica a los pacientes con un diagnóstico de obstrucción maligna del intestino delgado.
La decisión de abstenerse de la cirugía paliativa para la obstrucción del intestino delgado tiene inconvenientes: los signos y síntomas de la obstrucción del intestino delgado permanecen con frecuencia con la necesidad de que el paciente permanezca en el hospital., Sin embargo, valdría la pena explorar las preferencias de tratamiento e incorporarlas en el abordaje paliativo, particularmente en pacientes con mala calidad de vida por obstrucciones recurrentes, cuando un tumor avanzado es la causa de la obstrucción, y en pacientes con condición general preexistente marginal.
