resumen
El síndrome de mentón entumecido es una neuropatía sensorial rara del nervio mental caracterizada por entumecimiento, hipoestesia, parestesia y muy raramente dolor. Las causas dentales, especialmente las iatrogénicas, los traumatismos maxilofaciales o las neoplasias malignas son factores etiológicos de este síndrome poco frecuente., Muchas neoplasias malignas y metastásicas están causando este síndrome, como el osteosarcoma primario, el carcinoma de células escamosas y la metástasis mandibular del carcinoma primario de mama, pulmón, tiroides, riñón, próstata y nasofaringe. Las neoplasias hematológicas como la leucemia linfocítica aguda, el linfoma de Hodgkin y no Hodgkin y el mieloma pueden causar esta neuropatía. Los autores relatan un caso de una mujer de 71 años en el que el síndrome de mentón adormecido fue el primer síntoma del linfoma difuso de células B grandes, que causó infiltración y reabsorción de la cresta alveolar y la corteza mandibular inferior., Se realizó biopsia de la masa en fragmentos de tejido recolectados del periostio mandibular, hueso mandibular medular y cortical y nervio alveolar inferior.
1. Introducción
El síndrome de mentón entumecido (NCS) o neuropatía del nervio mental es una neuropatía sensorial rara caracterizada por entumecimiento, hipoestesia, parestesia y muy raramente dolor en la distribución del nervio mental. Hay muchos factores etiológicos para este síndrome raro: las causas dentales, especialmente las iatrogénicas (cirugía oral), son de lejos las más comunes., Si no está relacionado con una causa dental, esta queja inocua se considera un síntoma de «bandera roja» de una neoplasia maligna. En este caso, la ECN puede ser el primer síntoma de cáncer, pero con mayor frecuencia es el signo de su recaída o progresión en un paciente con antecedentes de neoplasia maligna . Las neoplasias malignas y metastásicas son las que más comúnmente causan este síndrome. Sin embargo, los tumores primarios como el osteosarcoma primario de la mandíbula y el carcinoma de células escamosas pueden ser responsables de la ECN., Entre las neoplasias malignas distantes que metastatizan a la mandíbula, la más frecuente es el cáncer de mama seguido por el carcinoma primario de pulmón, tiroides, riñón, próstata y nasofaringe. Otras neoplasias asociadas incluyen neoplasias hematológicas como la leucemia linfocítica aguda, el linfoma de Hodgkin y no Hodgkin (LNH) y el mieloma. Los tumores de los nervios alveolares inferiores y los nervios mentales y sus vainas, así como la compresión de la división mandibular del nervio trigémino en la base del cráneo por una masa tumoral o invasión leptomeníngea también pueden causar NCS., El Trauma (fracturas de rama o del cuerpo de la mandíbula) y las enfermedades sistémicas como la anemia falciforme, la esclerosis múltiple, la amiloidosis, la sarcoidosis y la diabetes mellitus también pueden ser responsables de este síntoma inusual .
el LNH es un tipo particular de linfoma en el que se produce proliferación neoplásica maligna de linfocitos en diferentes etapas de mutación. Casi el 40% del LNH surge en sitios extraganglionares y la región de la cabeza y el cuello es el segundo sitio anatómico más frecuente de LNH extraganglionares. La mitad de los NHLs extraganglionares de la cabeza y el cuello se encuentran en el anillo Waldeyer., Los linfomas extraganglionares que surgen en la cavidad oral representan menos de 5% de todas las neoplasias malignas orales y representan la tercera neoplasia más común que compromete la cavidad oral después del carcinoma de células escamosas y la neoplasia de glándulas salivales. La incidencia y la mortalidad por LNH han aumentado desde 1970 en los países desarrollados y ahora el LNH sigue siendo la sexta causa más común de muertes relacionadas con el cáncer en los Estados Unidos .
sin embargo, estudios epidemiológicos recientes encontraron que desde 1990 la incidencia y la mortalidad por LNH parecen estabilizarse en Europa como en otras áreas desarrolladas del mundo .,
los tipos histológicos de NHLs que se encuentran comúnmente en la cabeza y el cuello son las neoplasias de células B. Dentro de estos tipos, el linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) y el linfoma extraganglionar de la zona marginal del tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT) son los más frecuentes. DLBCL a menudo involucra el anillo Waldeyer, pero también se puede encontrar en el tejido blando y el hueso de las mandíbulas .
en los últimos años, muchos estudios investigaron la asociación entre enfermedades inflamatorias crónicas como la artritis reumatoide, el síndrome de Sjogren y el desarrollo de linfoma., Todavía no se ha establecido un tratamiento óptimo y este linfoma se asocia con frecuencia a un desenlace mortal .
presentamos un caso en el que la causa de la ECN fue un DLBCL de la mandíbula.
2. Reporte de caso
Una mujer caucásica de 71 años fue remitida a nuestro Departamento en septiembre de 2013 debido al desarrollo de anestesia del labio inferior derecho y el mentón. Este síntoma fue precedido por un dolor difuso repentino en la mandíbula derecha que duró unas horas un mes antes del desarrollo del deterioro neurológico., Una extracción dental en la región anterior de la mandíbula fue realizada por el odontólogo debido a la enfermedad periodontal severa después del inicio del primer dolor mandibular repentino. La historia de la paciente reveló que sufría de hipertensión, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, artritis reumatoide (AR) y una gammapatía monoclonal IgM de significado indeterminado (IgM-MGUS). En la primera evaluación clínica estaba tomando metotrexato (MTX) (10 mg una vez a la semana), ácido fólico (5 mg/día), prednisona (7,5 mg/día), ibuprofeno (80 mg/día) y calcio.,
el examen clínico intraoral no fue notable, pero se observó una úlcera de 1 cm de ancho en el labio inferior. A la palpación se evidenció una inflamación dura y dolorosa en el fórnix vestibular inferior derecho en el área premolar y en el espacio submandibular homolateral. Se detectaron adenopatías en los grupos cervicales, supraclaviculares y subaxilares posteriores derecho y en el grupo axilar izquierdo. El paciente sufría de periodontitis crónica que durante años determinó la pérdida de dientes y la terapia protésica con implantes dentales y dentaduras parciales removibles., No hubo causas dentales directas u otras causas locales que pudieran explicar el inicio de la anestesia del nervio alveolar inferior derecho.
se realizó una tomografía panorámica dental (DPT), una TC Maxilofacial y una ecografía (U / s) del cuello para evaluar la morfología y los límites de la lesión. El DPT reveló un área radiopaca difundida de 4.5 a 4.8 con algunas microlacunasen la cresta alveolar y la corteza mandibular inferior., La TC confirmó la reabsorción microlacunar por reordenamiento estructural óseo de todas las cortezas mandibulares periféricas a la lesión radiopaca difusa de 4,5 a 4,8. El Centro de la lesión se caracterizó por hipodensidad de la esponjosa. El canal mandibular fue detectable solo en las secciones distales (Figura 1). En los EE.UU., una masa hipoecogénica de 2 cm de ancho era claramente visible. Esta masa estaba muy cerca del cuerpo derecho de la mandíbula con márgenes bien definidos. El hueso cortical periférico a este hallazgo reveló signos de erosión cortical., Se detectaron tres ganglios linfáticos inflamados cerca de la masa en el espacio submandibular. Estas glándulas mostraron un patrón metastásico. Otros ganglios linfáticos reactivos fueron detectables bilateralmente en los grupos cervicales posteriores.
el paciente fue derivado al servicio de Cirugía maxilofacial para proceder con una biopsia de la masa y obtener una caracterización histopatológica de la lesión. Se recolectaron fragmentos de tejido del periostio mandibular, hueso mandibular medular y cortical y nervio alveolar inferior., El examen histopatológico del material obtenido con las biopsias demostró una proliferación difusa de células linfoides grandes con citoplasma basófilo bastante abundante y anillo perinuclear pálido, núcleos ovales con cromatina dispersa y uno o más nucléolos (Figura 2, hematoxilina-eosina 400x). Se realizaron reacciones inmunohistoquímicas y las células neoplásicas fueron difusamente positivas para CD20 y BCL2 y débilmente positivas para BCL6. El índice de proliferación, evaluado con Ki67, clon MIB1, fue alto: alrededor del 70%.,
después del diagnóstico de DLBCL, el paciente se sometió a una PET con 18-FDG y a una TC corporal total con tinte de contraste para la estadificación adecuada de la neoplasia. El examen PET reveló un aumento de la captación en la mandíbula derecha y en los ganglios linfáticos de los grupos supradiafragmático, mediastina, aórtico y subcarinal. Otras adenopatías Fueron detectadas por la tomografía computarizada bilateralmente en los grupos submandibular, digástrico y en el grupo subclavicular derecho.,
el diagnóstico final reveló un DLBCL IVA con compromiso medular (BM+) y un componente IgM monoclonal (cm IgM-MGUS) en asociación con AR.
El paciente fue derivado al servicio de hematología para iniciar el tratamiento adecuado.
3. Discusión
en nuestro caso la aparición de ECN representó el primer síntoma específico de una neoplasia maligna hematológica. Se calculó que la ECN podría ser la manifestación inaugural de una neoplasia maligna en 30% de los casos y el primer signo de recaída o progresión del cáncer en pacientes con antecedentes de neoplasia maligna en 40% de los casos ., La causa neoplásica más común de ECN es el cáncer de mama metastásico (40% de los casos), seguido del LNH (20%) y el cáncer de próstata (6%) .
la particularidad del presente caso incluye la aparición de DLBCL en asociación con AR, IgM-MGUS y la terapia previa con metotrexato para AR. Varios estudios han relacionado ciertas afecciones inflamatorias autoinmunes y crónicas, como la artritis reumatoide( AR), el síndrome de Sjogren, el lupus eritematoso sistémico (Les), la enfermedad celíaca y la tiroiditis crónica, con un mayor riesgo de linfoma. El riesgo de linfoma en la AR osciló entre 1,5 y 4 ., Estudios más recientes reportaron un aumento de 2 veces en el riesgo. Se ha sugerido que probablemente existe una considerable heterogeneidad en el riesgo entre los subgrupos de pacientes con AR. El riesgo es probablemente mayor en pacientes con la enfermedad más grave y menor en aquellos con enfermedad leve a moderada. Gran parte del aumento del riesgo de linfoma en pacientes con AR se debe a factores directamente relacionados con la enfermedad o su tratamiento. La actividad inflamatoria parece ser una fuerza impulsora en el desarrollo del linfoma, pero la patogénesis exacta aún no está clara., También se ha investigado la influencia del tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, incluyendo metotrexato, azatioprina y otras sustancias inmunosupresoras. Notablemente, en el presente caso, el MTX se utilizó para controlar la AR y este medicamento se ha asociado con trastornos linfoproliferativos a menudo positivos para el VEB en varios informes de casos . Sin embargo, estudios recientes encontraron que hay poca evidencia de que el metotrexato solo (como se usa para tratar los trastornos inflamatorios) aumente el riesgo de linfoma .
otra característica particular de nuestro caso fue la presencia de gammapatía monoclonal IgM., Este trastorno se caracteriza por un pico de inmunoglobulina homogénea (la proteína M) en el suero o la orina. La GMSI es per se una patología benigna que se diferencia por mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström (WM) y NHLs según el tipo de proteína M, su concentración, grado de infiltración medular de células plasmáticas o linfoplasmacíticas, y presencia de ciertas manifestaciones clínicas. Los datos disponibles sugieren que la GMSI está presente en ~3% de la población blanca general ≥50 años de edad y se diagnostica predominantemente incidentalmente., La mayoría de los pacientes con GMSI no progresan a un trastorno linfoproliferativo. El riesgo promedio de progresión se estima en 1% / año, y el riesgo acumulado a 25 años es de 30%.
también es interesante que la GMSI como otras gammopatías monoclonales se haya asociado con neuropatías. Sin embargo, este tipo de neuropatía periférica generalmente no involucra los nervios craneales .
todavía se desconoce la fisiopatología exacta de la ECN en pacientes de cáncer., La metástasis a la mandíbula y la infiltración de la médula ósea de la mandíbula que conduce a la compresión del nervio pueden ser mecanismos importantes en los cánceres hematológicos y el cáncer de mama. La invasión perineural y neural directa puede ser una vía importante en tumores primarios del nervio alveolar inferior, carcinoma de células escamosas y linfoma. Se ha descrito que las neoplasias malignas en su etapa inicial se acompañan de una respuesta inflamatoria significativa. Esta respuesta puede ser responsable de edema prolongado e inflamación., El posible confinamiento del proceso inflamatorio dentro del canal óseo puede conducir a isquemia y daño nervioso .
el diagnóstico de NCS es esencialmente clínico; sin embargo, varios estudios radiográficos son útiles para confirmar el diagnóstico, especialmente cuando se sospecha un origen neoplásico. El primer paso del examen podría ser el DPT que proporciona una imagen significativa del esqueleto Maxilofacial y la dentición. Las principales limitaciones de esta técnica radica en su falta de definición de la imagen y en su bidimensionalidad., Estos límites podrían ser superados con exámenes complementarios como radiografías intraorales y tomografía computarizada extendida al cerebro y la base del cráneo con el fin de excluir el origen intracraneal de la ECN. Además de esos estudios radiográficos, la RMN y la PET podrían ser útiles para obtener un mayor nivel de detalles anatómicos y mostrar la distribución de la enfermedad a través de la actividad celular metabólica.
consentimiento
se obtuvo un consentimiento informado por escrito.
Divulgación
Todos los autores han visto y acordó someter el papel.,
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.
