întrebare
un pacient cu depresie și durere de fibromialgie se plânge de somnolență, oboseală și amețeli în timpul tratamentului cu duloxetină (Cymbalta). Doza inițială de acum 2 luni a fost de 30 mg. Ulterior, acesta a fost crescut la 60 mg, apoi la 90 mg și este în prezent 120 mg. Sunt legate de doza de efecte secundare de mai sus? Ar putea fi de așteptat să se disipeze cu utilizarea continuă?,v>
Asistent Universitar, Departamentul de Psihiatrie, Universitatea din Western Ontario, London, Ontario, Canada; sănătate mintală farmacist, London Health Sciences Centre, Londra, Ontario, Canada
Duloxetina, este un inhibitor puternic recaptării serotoninei/noradrenalinei inhibitor al norepinefrinei (irsn), cu proprietăți antidepresive, care pot ajuta, de asemenea, pacienții care au o componentă neuropată la durerea lor., Dual inhibarea recaptării serotoninei și noradrenalinei este probabil ceea ce face duloxetine un agent eficient în tulburarea depresivă majoră (MDD), deoarece ambele neurotransmitatori contribuie la patologia de depresie. în mod specific, nivelurile de serotonină afectează impulsivitatea, agresivitatea, apetitul și funcția sexuală. Nivelurile de norepinefrină, pe de altă parte, afectează funcția cognitivă, starea de spirit și emoția, astfel încât nivelurile crescute pot duce la anxietate și iritabilitate., Se consideră că creșterea concomitentă a serotoninei și norepinefrinei observată în cazul duloxetinei contribuie la o eficacitate crescută și la un debut mai rapid în comparație cu agenții serotoninergici mai selectivi. De asemenea, poate explica activarea care poate apărea atunci când este inițiat un SNRI și poate contribui la sindromul de întrerupere care se manifestă atunci când un pacient oprește brusc medicamentele serotoninergice sau care acționează asupra receptorilor norepinefrinei. Duloxetina este adesea utilizată în tratamentul durerii neuropatice, deoarece fiziopatologia acestui tip de durere a fost legată de cea a depresiei., Mecanismul exact al inhibării durerii centrale nu este cunoscut, dar poate fi legat de potențarea activității adrenergice și serotoninergice în sistemul nervos central. Din cauza acestei ipoteze, antidepresivele triciclice au fost utilizate în mod tradițional pentru a reduce durerea neuropatică, deoarece inhibă recaptarea presinaptică a serotoninei, norepinefrinei și, într-o măsură mai mică, a dopaminei. Deoarece duloxetina afectează, de asemenea, nivelurile acestor neurotransmițători, aceasta ar trebui să contribuie, de asemenea, la reducerea durerii neuropatice., De fapt, este primul medicament aprobat de US Food and Drug Administration pentru tratamentul durerii neuropatice periferice diabetice. având în vedere aceste indicații, duloxetina este probabil medicamentul potrivit pentru un pacient care se confruntă atât cu depresie, cât și cu dureri nevralgice secundare fibromialgiei.cu toate acestea, un aspect important atunci când se selectează medicamentul potrivit pentru persoana potrivită la momentul potrivit este profilul efectului secundar, deoarece tolerabilitatea va juca un rol semnificativ în respectarea și aderarea pacientului., O cantitate crescută de serotonină și norepinefrină în sinapsă poate duce la apariția efectelor adverse. Serotonina duce frecvent la tulburări de somn, tulburări gastro-intestinale și disfuncții sexuale. Norepinefrina poate fi responsabilă pentru creșterea ușoară a tensiunii arteriale și a ratei pulsului. o revizuire a studiilor clinice care au examinat duloxetina în MDD a evidențiat că incidența acestor reacții adverse este dependentă de doză. În mod specific, incidența greaței a fost mai mare la grupurile de pacienți cărora li s-au administrat doze mai mari de duloxetină., Această constatare este probabil valabilă și pentru alte reacții adverse asociate frecvent cu duloxetina.trei dintre cele mai frecvente efecte adverse asociate cu duloxetina sunt amețeli, somnolență și oboseală. O altă revizuire a studiilor clinice cu duloxetină în DMD a demonstrat că incidența amețelilor a fost de 10,7%, comparativ cu 5,3% pentru placebo; somnolența a fost de 7%, comparativ cu 3% pentru placebo; iar oboseala a fost de 8%, comparativ cu 4% pentru placebo. Toate diferențele au fost semnificative statistic.,este important să rețineți că aceste reacții adverse pot fi mai pronunțate la pacienții a căror doză a fost crescută prea repede în sus. de asemenea, interacțiunile medicamentoase trebuie luate în considerare atunci când se tratează un pacient cu duloxetină, deoarece medicamentul este metabolizat extensiv hepatic, în principal prin sistemul citocromului P450-2D6 (CYP2D6), cu o porțiune mai mică metabolizată de CYP1A2. Un inhibitor moderat puternic al CYP2D6, duloxetina are potențialul de a interacționa cu alte medicamente care sunt, de asemenea, metabolizate de acest sistem al citocromului P450., un exemplu important care este adesea trecut cu vederea implică tuse fără prescripție medicală și medicamente reci care conțin dextrometorfan. Deoarece metabolismul prin CYP2D6 poate fi moderat inhibat la pacienții care iau duloxetină, dextrometorfanul va fi metabolizat într-o măsură mai mică, ceea ce duce la scăderea clearance-ului acestui medicament din organism. Alte medicamente metabolizate de sistemul CYP2D6 care trebuie evitate de pacienții care iau duloxetină includ medicamentele antidepresive triciclice și fenotiazinele., luarea în considerare a sistemului CYP2D6 este de asemenea importantă deoarece un grad ridicat de polimorfism genetic este asociat cu activitatea enzimatică a acestei izoenzime. Mai exact, 8% dintre albi, 4% dintre afro-americani și mai puțin de 1% dintre asiatici sunt considerați a fi metabolizatori slabi, ceea ce poate contribui, de asemenea, la scăderea clearance-ului duloxetinei (JL, date nepublicate, 2007). Acest clearance scăzut poate contribui la creșterea efectelor secundare, inclusiv somnolență, oboseală și amețeli.,de asemenea, trebuie efectuată o analiză atentă a abuzului social de substanțe al unui pacient, în special pentru că sistemul CYP1A2 metabolizează. Atunci când un agent este un substrat al sistemului CYP1A2, starea de fumat a unui pacient devine o problemă, deoarece hidrocarburile aromatice policiclice conținute în fumul de tutun sunt un inductor puternic al sistemului CYP1A2. Astfel, medicamentul poate să nu acționeze terapeutic așa cum era de așteptat și vor fi necesare doze mai mari pentru a produce același efect clinic., Doar 7 țigări pe zi sunt necesare pentru a maximiza această inducție, iar marijuana acționează și ca un inductor puternic. Cu doze mai mari necesare vine o înclinație mai mare pentru efecte adverse. În plus, dacă un pacient întrerupe brusc fumatul sau trece la terapia de substituție cu nicotină, acest lucru poate duce la concentrații mai mari de sânge ale medicamentului., de asemenea, este important să se evite combinarea duloxetinei cu alți agenți serotoninergici (de exemplu, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, inhibitori ai monoaminooxidazei și triptani), deoarece toți acești agenți vor contribui la un nivel crescut de serotonină Disponibil în sinapsă. Această interacțiune farmacodinamică este denumită „sindromul serotoninergic” și se caracterizează prin agitație, confuzie, delir, tahicardie, diaforeză, fluctuații ale tensiunii arteriale și efecte secundare extrapiramidale., Acest sindrom se poate dezvolta în decurs de 2 ore, dar poate fi rezolvat și în 24 de ore în 70% din cazuri prin întreruperea medicamentelor serotoninergice. un alt aspect final urmează premisa primum non nocere, sau mai întâi nu face rău. Exact ce doză este necesară pentru a obține un răspuns terapeutic în atenuarea depresiei și a durerii neuropatice? Ca și în cazul oricărui medicament, teoria start low și go slow trebuie utilizată pentru a permite echipei de tratare să evalueze siguranța și tolerabilitatea pentru pacient.,în practica mea clinică, în mod normal, consider că doza crește odată ce medicamentul a atins parametrii farmacologici la starea de echilibru plus 50%. Astfel, dacă un medicament are un timp de înjumătățire de 24 de ore, 5 timpi de înjumătățire vor permite medicamentului să ajungă la aproximativ 97% la starea de echilibru. Aceasta ar reprezenta 5 zile plus 2, 5 zile sau 7, 5 zile sau o creștere în fiecare săptămână. Vă rugăm să rețineți că această regulă personală nu poate fi întotdeauna fezabilă cu toate medicamentele sau într-un cadru ambulatoriu, unde monitorizarea este potențial mai puțin riguroasă., Cea mai bună determinare și predictor al toleranței și răspunsului este în cele din urmă o discuție cu pacientul și îngrijitorii.deși duloxetina este probabil alegerea potrivită pentru un pacient cu depresie și dureri nevralgice secundare fibromialgiei, este important să se ia în considerare pacientul individual în ceea ce privește alte medicamente pe care le iau și ce efecte secundare sunt capabile și dispuse să tolereze., Amețelile, somnolența și oboseala sunt 3 Reacții adverse frecvente asociate cu duloxetina, iar gradul în care acestea apar poate fi direct legat de doză, secundar efectelor receptorului. În prezent, nu avem prea multe informații privind ajustarea dozei și adaptarea dozei sau dacă reacțiile adverse se vor rezolva odată cu continuarea utilizării. În cele din urmă, pacientul și tolerabilitatea acestuia trebuie luate în considerare în primul rând.
