paralizie senzorimotorie ascendentă rapidă, pierderea auzului și aritmie fatală la un pacient Multimorbid din cauza unei supradoze accidentale de fluoxetină

Abstract

context. Reacțiile adverse frecvente ale inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) includ tahicardie, somnolență, tremor, greață și vărsături. Deși ISRS au efecte secundare mai puțin toxice în comparație cu antidepresivele mai tradiționale, au fost raportate cazuri grave și care pot pune viața în pericol de supradozaj SSRI., Vom descrie o recepție de 24 de ani multimorbid de sex feminin care a prezentat la departamentul de urgență cu debut rapid ascendente senzitivo-paralizie, complicat prin respirator și stop cardiac, dovedit a fi fatal niveluri de fluoxetina prin analiza toxicologică, nu sunt luate într-un act sinucigaș. Rezultate. Autopsia a fost efectuată la Biroul examinatorului medical din Los Angeles al unei femei fără urme de leziuni traumatice. Analiza toxicologică a evidențiat niveluri letale de fluoxetină, niveluri toxice de difenhidramină și multe alte substanțe coingestate la niveluri netoxice., Examinarea neuropatologică a creierului și a măduvei spinării nu a evidențiat nici o dovadă de paralizie Guillain-Barre. Concluzii. Nivelurile letale de fluoxetină și multiplele interacțiuni potențiale dintre medicamente la pacienta noastră au contribuit probabil la semnele și simptomele ei unice. Acesta este primul caz de raportare semne și simptome neurologice constau debut rapid ascendente senzitivo-paralizie, pierderea auzului, insuficienta respiratorie, stop cardiac și deces la un pacient cu niveluri letale de fluoxetina.

1., Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) sunt utilizați în mod obișnuit pentru a trata tulburările de depresie și anxietate și sunt unele dintre cele mai prescrise antidepresive astăzi . Mai multe studii de caz au raportat că Isrs sunt asociate cu o mai puțin toxice profilul de efecte secundare și mai puține decese raportate au fost atribuite supradozaj în comparație cu tradiționale de antidepresive, cum ar fi antidepresive triciclice ; cu toate acestea, grave și viața în pericol sechele au fost raportate., În plus, printre ISRS, fluoxetina a fost raportată ca fiind cea mai puțin toxică prin măsurile indicelui de pericol . Cea mai mare serie de cazuri publicate privind supradozele cu fluoxetină a constatat că cele mai frecvente efecte au fost semne ale sindromului serotoninergic, cum ar fi tahicardie, somnolență, tremor, greață și vărsături . Alte sechele semnificative includ convulsii, toxicitate cardiacă și deces ., Raportăm simptomatologia anormală a unei tinere din cauza unei supradoze accidentale de fluoxetină fatală, constând în debut rapid, paralizie senzorimotorie ascendentă, pierderea bilaterală a auzului, insuficiență respiratorie, stop cardiac și, eventual, deces.

2. Raport de caz

o femeie hispanică în vârstă de 24 de ani cu diabet zaharat de tip 1, anemie, hipertensiune arterială, pancreatită cronică cu pancreatectomie parțială, colecistectomie și splenectomie prezentată Departamentului de urgență (ED) cu dureri abdominale care nu sunt ameliorate de medicamentele pentru durere orală., Ea și-a amintit medicamentele de acasă pentru a fi mirtazapină 30 mg oral pe noapte, fluoxetină doză necunoscută oral de trei ori pe zi, carbamazepină 200 mg oral de două ori pe zi, insulină glargin 15-20 unități subcutanat pe noapte, sulfat de morfină 30 mg oral de două ori pe zi, tramadol 50 mg oral de patru ori pe zi, hidromorfonă 4 mg oral de șase ori pe zi, calmează-i durerea., Ea a fost externat din ED, dar a revenit în aceeași zi cu agravarea dureri abdominale, pierderea de senzație în extremitățile inferioare, buze și mâini, și paralizie ascendentă. S-a observat că pacientul are o leucocitoză cu bandemie, febră și tahicardie suspecte pentru sepsis. Tomografia computerizată (CT) a abdomenului a fost semnificativă pentru edemul intestinului subțire și ascită. Pacientul a continuat să se deterioreze cu agravarea paraliziei ascendente, pierderea bilaterală a auzului, hipotensiunea arterială și insuficiența respiratorie cu intubație endotraheală ulterioară., Ea a suferit două runde de resuscitare cardiopulmonară (CPR) pentru un total de aproximativ 109 minute, dar în cele din urmă a expirat.a fost efectuată o autopsie și documentată o femeie bine dezvoltată, fără dovezi de leziuni traumatice. Analiza serului Postmortem a evidențiat niveluri fatale ale concentrației de fluoxetină din sângele inimii de 2,3 mcg/mL.cauza morții a fost considerată a fi intoxicație cu medicamente multiple cu niveluri fatale de fluoxetină. A fost consultat un neuropatolog care a fost de acord cu diagnosticul și a crezut că simptomele ei se datorează în primul rând supramedicării cu fluoxetină., Nu avea antecedente cunoscute de ideație suicidară sau tentativă de suicid, dar avea dureri cronice. Astfel, modul preferat de deces a fost accident. Factorii contributivi la deces au inclus pancreatita acută pe cronică, cultura negativă cu formarea abcesului și sepsisul probabil.

3. Experimental

3. 1. Specimene

toate exemplarele au fost analizate și colectate la autopsie la Biroul examinatorului medical din Los Angeles. Probele prezentate au inclus ventricule cardiace și sept, plămânul stâng, plămânul drept, ficatul, rinichiul drept, intestinul subțire și colonul și capul pancreasului., Probele neuropatologice au constat din creierul fix de formalină, măduva spinării cu Dura mater atașată și dura mater craniană completă.

4. Rezultate

constatările pozitive privind patologia brută și microscopică au evidențiat dovezi de pancreatită cronică cu pancreatită acută suprapusă cu abces, cultură negativă timp de trei zile după moarte și coadă pancreatică absentă chirurgicală. Splina și vezica biliară au fost, de asemenea, absente chirurgical. Suprafața tăiată a pancreasului a fost palidă, fibroasă și pietroasă, cu pierderea aspectului lobular normal., Au fost prezente rare hemoragii punctate mici, cu o singură cavitate de abces posibilă de ~0,5 cm prezentă central în zona fibrotică, fără comunicare la suprafață. Alte descoperiri microscopice au evidențiat pneumonia acută a plămânului stâng, modificări emfizematoase ușoare ale plămânilor bilaterali, puține miocite hipertrofice ale septului cardiac și ventriculului stâng și hepatită cronică nespecifică ușoară. Nu a existat nici o dovadă de emboli septice.,

Brut impresia de neuropatologice exemplare dezvăluit umflarea creierului, cavum septum străveziu, rotație externă a lăsat hipocampus, beaking inferior de lobul frontal, cerebral vermis atrofie, și nu brută atrofia nervilor si maduvei spinarii, cu leziuni ale maduvei spinarii a remarcat pe secțiune transversală. Meningele au fost clare și nu au existat dovezi brute de meningită. Examinarea neuropatologică a creierului și a măduvei spinării nu a evidențiat nici o dovadă de paralizie Guillain-Barre și nici rezultate în concordanță cu encefalopatia hipoxic-ischemică., Constatările atrofiei cerebeloase și ale abandonului neuronal hipocampal au sugerat o tulburare cronică de convulsii, care nu a fost observată în istorie.

4. 1. Analiza toxicologică

testele toxicologice au evidențiat un nivel letal de fluoxetină, 1,8 mcg/mL, în sângele femural și 2,3 mcg/mL în sângele inimii, precum și 0,81 mcg/mL de norfluoxetină în sângele femural și 1,1 mcg/mL de norfluoxetină în sângele inimii. Difenhidramina a fost, de asemenea, găsită la niveluri toxice, 0, 78 mcg/mL, în sângele femural., Other medications present at nontoxic levels included metoclopramide, mirtazapine, nortramadol, tramadol, midazolam, lidocaine, carbamazepine, hydrocodone, codeine, morphine, and hydromorphone in her heart and femoral blood. Levels of ethanol, barbiturates, cocaine and metabolites, fentanyl, methamphetamine and methlenedioxymethamphetamine, free phencyclidine, free oxycodone, and free oxymorphine were not detected

5., Discuție

fluoxetina, unul dintre antidepresivele SSRI, a fost introdusă în practica clinică în urmă cu peste 25 de ani și a rămas unul dintre cele mai populare și sigure antidepresive din Statele Unite . În timp ce aproximativ jumătate din intoxicațiile cu fluoxetină rămân asimptomatice , simptomele supradozajului cu fluoxetină sunt „minim toxice” și includ tahicardie, somnolență, tremor, greață și vărsături . Cu toate acestea, au fost raportate și sechele mai grave , cum ar fi convulsii , anomalii de conducere cardiacă, depresie a SNC, stop respirator și chiar deces ., Pacienta noastră a cărei analiză toxicologică a relevat niveluri letale de fluoxetină a prezentat tahicardie și, în mod unic, pierderea senzației la nivelul extremităților inferioare, buzelor și mâinilor și a dezvoltat o paralizie ascendentă rapidă cu stop respirator, stop cardiac și, eventual, deces.

pacientul a raportat că a luat fluoxetină, doză necunoscută, de trei ori pe zi, în ciuda dozei recomandate între 20 și 80 mg pe zi . Nu a fost clar cât timp a luat această doză. Nu a existat nici un indiciu din istoricul ei sau din raportul patologului că aceasta a fost o tentativă de suicid., Modul de deces determinat a fi accidental din cauza intoxicației multiple cu medicamente. Raportul toxicolog a dezvăluit mai multe medicamente prezente în sângele femural și cardiac, cu difenhidramină, fluoxetină și norfluoxetină la niveluri toxice. Analiza noastră a literaturii de specialitate a arătat că pacientul nostru a prezentat constatări neurologice care sunt descrise mai întâi în asociere cu ingestia de fluoxetină.

patomecanismul prin care nivelurile toxice de fluoxetină ar fi putut provoca aceste simptome unice este descris în studiile in vitro, la animale și la om., Studiile experimentale Multiple au arătat că la concentrațiile hiperterapeutice și de supradozaj ale fluoxetinei, fluoxetina demonstrează dovezi de citotoxicitate, efecte antiproliferative și disfuncție mitocondrială. În mod specific, aceste studii au observat inhibarea funcției mitocondriale și epuizarea nivelurilor celulare de ATP cu o creștere semnificativă a producției de lactat, activarea apoptozei și dovezi de stres redox și deteriorarea ADN-ului .,

The drug-drug interactions which potentially contributed to our patient’s toxic levels of fluoxetine and unique symptomatology include fluoxetine with metoclopramide, carbamazepine, tramadol, mirtazapine, codeine, hydrocodone, and morphine. Fluoxetine, diphenhydramine, and metoclopramide are all inhibitors CYP2D6, one of the cytochrome P450 enzymes necessary for detoxification of foreign chemicals and metabolism of drugs. Inhibitor of this enzyme likely contributed to the toxic levels noted in her blood., De asemenea, este bine documentat faptul că utilizarea concomitentă a fluoxetinei cu codeină, hidrocodonă, hidromorfonă, mirtazapină, morfină și tramadol și utilizarea carbamazepinei concomitente cu codeină, hidromorfonă și mirtazapină poate duce la creșterea riscului de sindrom serotoninergic . În general, simptomatologia unică a pacientului nostru ar putea fi explicată prin efectele dăunătoare ale nivelurilor toxice de fluoxetină, precum și prin interacțiunile multiple medicament-medicament, așa cum este prezentat în tabelul 1.,