Adenozină este medicamentul de alegere pentru paroxistică supraventriculară tahicardie (PSVT) și este din nou Advanced Cardiac Life Support-aprobat pentru diferențierea PSVT cu aberrancy de tahicardie ventriculară (tahicardie ventriculară) la pacienții cu monomorfe mare complex de tahicardii.1 adenozina este un antiaritmic puternic și sigur atunci când este utilizat în mod corespunzător. Cu toate acestea, utilizarea sa în pacientul sau ritmul greșit se poate dovedi fatală., Acest articol se concentrează pe modul de utilizare expert adenozină și să știe când acest „sigur”? antiaritmic poate fi periculos și contraindicat.
Farmacologie & Mecanisme de Acțiune
Adenozin mecanismul de acțiune poate fi gândit ca o „temporară paralizant” de supraventriculare țesut. Farmacologic, adenozina hiperpolarizează celula prin stimularea unui curent de potasiu interior și inhibarea temporară a migrației calciului.,2 în acest sens, activitatea stimulatorului cardiac al nodului sinoatrial (SA), activitatea atrială spontană și conducerea prin nodul atrioventricular (AV) sunt încetinite dramatic sau oprite temporar.adenozina nu are efecte asupra căilor accesorii, cum sunt cele observate în sindromul Wolf-Parkinson White (WPW). Efectele secundare ușoare ale adenozinei sunt frecvente. Acestea includ o pauză sinusală tranzitorie care durează de obicei mai puțin de cinci secunde, presiunea toracică sau etanșeitatea, dispneea, înroșirea feței și senzația de doom iminent (vezi Tabelul 1).,Reacțiile adverse rare, benigne raportate includ anxietate și amețeli. Într-un mare studiu pre-spitalicesc, 11% dintre pacienți au avut o plângere minoră tranzitorie, durerea toracică fiind cea mai frecventă plângere observată la 4% dintre pacienți.4 etanșeitatea toracică a fost indusă de administrarea de adenozină la 83% dintre pacienți într-un studiu amplu al Departamentului de urgență (ED).Efectele secundare ale administrării de adenozină care sunt grave sunt extrem de rare atunci când sunt utilizate la pacienți sănătoși cu PSVT (vezi Tabelul 1). Adenozina poate provoca bronhospasm ușor, care este aproape întotdeauna de scurtă durată., Cu toate acestea, adenozina poate provoca, de asemenea, bronhospasm sever și trebuie administrată cu atenție celor cu antecedente de astm sau boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC).6 nu trebuie administrat pacienților care au deja respirație șuierătoare. De asemenea, s – a raportat că adenozina provoacă pauze sinusale prelungite, sincopă, convulsii și chiar asistol, deși acest efect secundar rar a fost descris aproape exclusiv la pacienții vârstnici cu boală de conducere preexistentă și/sau bloc cardiac de gradul doi sau trei.7-9 adenozina este medicamentul de alegere pentru PSVT la pacienții gravide.,Cele mai mari pericole cu adenozină sunt observate la două grupuri de pacienți: 1) cei cu fibrilație atrială sau flutter atrial și 2) cei cu tahicardie sinusală și nu PSVT.numeroase studii din literatura de specialitate raportează degenerarea gravă a ritmului și chiar moartea atunci când adenozina a fost administrată din neatenție pacienților cu fibrilație atrială sau flutter atrial. Adenozina poate converti flutterul atrial relativ stabil cu conducere 2:1 și o frecvență cardiacă de 150 până la 1: 1 cu o frecvență cardiacă de 300 și poate provoca decompensare clinică rapidă.,10
adenozina încetinește sau blochează conducerea antegradă (atrială la ventriculară) prin nodul AV, dar nu afectează tracturile accesorii sau bypass precum cele observate în sindromul WPW. Din acest motiv, adenozina poate fi periculoasă atunci când este administrată pacienților cu fibrilație atrială, mai ales dacă au o pistă de by-pass. Numeroase rapoarte arată că pacienții degenerează în fibrilație atrială rapidă cu rate la 250 sau mai mari și devin instabili hemodinamic.,10-13
astfel, există o contraindicație absolută pentru adenozină la pacienții care au fie flutter atrial, fie un ritm neregulat în fibrilația atrială. Deoarece fibrilația atrială rapidă poate părea regulată pe monitorul ECG, paramedicii sunt îndemnați să ruleze o bandă de ritm și să verifice adevărata regularitate.găsim acest lucru cel mai ușor făcând semne pe o bucată de hârtie care se potrivesc cu vârfurile QRS, apoi mutând hârtia marcată QRS cu câteva bătăi pentru a o compara cu trei până la patru bătăi noi pe banda de ritm., Dacă se aliniază, atunci ritmul este regulat; dacă nu, atunci ritmul este neregulat (și probabil fibrilație atrială), iar adenozina nu trebuie utilizată (vezi figurile 1A, 1B, 1C).cealaltă contraindicație absolută a adenozinei este în tahicardia sinusală. Pacienții deshidratați, în special vârstnicii cu febră, eșecul de a prospera și/sau o infecție pot părea a fi în PSVT atunci când, de fapt, abia sunt compensați cu o tahicardie sinusală cu o rată care poate fi mai mare de 150., Acești pacienți prezintă un risc crescut de morbiditate și mortalitate dacă se administrează adenozină și au o pauză sinusală prelungită (vezi Tabelul 2).în cazurile în care există vreo șansă ca tahicardia sinusală să fie etiologia frecvenței cardiace crescute a pacientului, trebuie administrat un bolus fluid rapid de 250 cc. Orice încetinire cu doar câteva bătăi pe minut (mai degrabă decât o conversie dramatică la un ritm sinusal normal) confirmă diagnosticul de tahicardie sinusală din cauza epuizării volumului.acest lucru este valabil și în cazul victimelor accidentului de căldură cu PSVT la rate care se apropie de 180 de bătăi pe minut., Furnizorii de EMS ar trebui să hidrateze rapid și să răcească acești pacienți înainte de administrarea adenozinei. Dacă pulsul pacientului începe să scadă cu terapia, se confirmă diagnosticul de tahicardie sinusală datorată bolilor de căldură și deshidratării, iar adenozina este contraindicată. Tabelul 2 enumeră ritmurile, ratele și tipurile de pacienți în care diagnosticul de PSVT ar trebui considerat puțin probabil.
administrare & dozare
odată ce adenozina este administrată, eficacitatea acesteia durează doar între cinci și 10 secunde, deoarece este metabolizată rapid prin absorbție celulară., Datorită capacității endoteliului vaselor de sânge de a metaboliza adenozina, este imperativ ca furnizorii de EMS să administreze adenozină prin bolus rapid, urmată de o spălare rapidă de 10-20 cc.2,3
sunt preferate linii IV mai mari, mai proximale, deoarece IV-urile cu aleză mică nu permit în mod obișnuit fluxul rapid sau tranzitul rapid către inimă. Doza de adenozină trebuie redusă la 3 mgs dacă este injectată într-o linie centrală și nu trebuie utilizată la pacienții cu transplant de inimă.1,14
doza inițială standard recomandată de adenozină este de 6 mg, urmată de o spălare rapidă cu soluție salină., Dacă această doză nu este eficientă, furnizorii EMS ar trebui să dubleze doza la 12 mg, să repete bolusul și să spele rapid linia.1-15 aceste recomandări provin din articolul original care a comparat adenozina cu verapamilul în PSVT și a utilizat o varietate de doze de adenozină. În acest articol, anchetatorii au descoperit că 6 mg de adenozină au convertit 62, 3% dintre pacienți și că 12 mg au convertit 91, 4% dintre pacienți fără creșterea toxicității.15,16
deoarece nu pare să existe o toxicitate crescută într-o doză inițială de 12 mg și este mai eficientă, alții au recomandat să înceapă de la 12 mg.,4,17 unii au recomandat doze de până la 18 mg, care pot converti 95% dintre pacienții cu PSVT față de 65% cu 6 mg și 90% cu 12 mg.Astfel, paramedicii și directorii lor medicali ar trebui să aibă protocoale prestabilite începând cu 6-12 mg. Aceste protocoale ar trebui să concluzioneze că o a doua doză de 12 mg trebuie încercată dacă 12 mg este ineficientă. Acest lucru se datorează faptului că rapoartele arată că o a doua doză repetată de 12 mg poate converti până la 10-31% dintre pacienți.,4,5
tratarea tahicardiei complexe largi
adenozina a fost inițial considerată utilă pentru a ajuta la distingerea tahicardiilor complexe largi datorită PSVT efectuat aberant față de adevăratul v tach. Cu toate acestea, pe baza cazurilor de deteriorare a pacienților, mulți au avertizat împotriva încercării acestui medicament la orice pacient cu tahicardie complexă largă.14,16
acum știm că adenozina este sigură și poate ajuta la distingerea aritmiilor supraventriculare de cele originare din ventricul pentru tahicardiile complexe monomorfe largi, care sunt regulate în viteză (și, prin definiție, au aceeași dimensiune și formă QRS).,1
în cel mai mare studiu recent al adenozinei în tahicardii complexe largi, au fost studiați 197 de pacienți.16 dintre acestea, 116 au avut SVT și 81 au avut v tach. Nouăzeci la sută din SVTs au răspuns la creșterea dozelor de adenozină (adică administrarea a 6 mg, apoi 12 mg, apoi repetarea a 12 mg dacă nu există răspuns și chiar administrarea a 18 mgs la un pacient). Doar un singur pacient cu tahicardie ventriculară dovedită a răspuns la adenozină, iar un al doilea pacient poate fi încetinit tranzitoriu.,
autorii au concluzionat că adenozina era sigură atâta timp cât pacienții aveau complexe monomorfe largi regulate și că adenozina a fost utilă pentru a ajuta la distingerea între PSVT și v tach. De fapt, au observat o creștere de 36 de ori a probabilității unei origini supraventriculare dacă tahicardia complexă largă s-a transformat în sinus cu adenozină și o probabilitate de nouă ori mai mare de V tach dacă nu a răspuns la creșterea dozelor de adenozină.,un alt lucru este absolut clar: nu dați niciodată adenozină unei tahicardii neregulate largi sau unei tahicardii polimorfe (multiple configurații QRS diferite), cum ar fi torsada vârfurilor. La acești pacienți adenozina ar putea fi letală.1,16
rezumat, concluzie & recomandări
adenozina este un agent sigur și eficient în PSVT. În prezent, medicamentul EMS de alegere pentru tahicardiile regulate de aproximativ 150-160 bătăi pe minut, considerat a fi PSVT–indiferent dacă este larg sau îngust., Efectele secundare ale adenozinei sunt de obicei ușoare și tranzitorii, care durează doar câteva secunde. Acestea includ etanșeitatea toracică, scurtarea respirației și o scurtă pauză sinusală. Deși pot apărea reacții adverse mai grave, cum sunt hipotensiunea arterială, bradicardiile și crizele convulsive, aceste reacții adverse sunt rare la pacienții sănătoși fără boli cardiace subiacente.adenozina este contraindicată la pacienții care sunt susceptibili de a fi afectați de utilizarea necorespunzătoare., Pacienții cu ritm cardiac neregulat, în special fibrilația atrială, pacienții cu imitații PSVT, cum ar fi flutterul atrial cu conducere 2:1 sau tahicardie sinusală la un pacient deshidratat sau stresat, nu trebuie să primească niciodată adenozină.adenozina nu trebuie utilizată niciodată în tahicardii neregulate largi. Furnizorii care urmează să utilizeze adenozină trebuie să fie experți în interpretarea ritmului cardiac. De asemenea, trebuie să revizuiască cu atenție o bandă de ritm înainte de administrarea medicamentului.doza noastră inițială recomandată este de 12 mg prin injectare intravenoasă, urmată de o spălare rapidă cu soluție salină de 10-20 CMC., Dacă prima doză de 12 mg nu este eficientă după un minut, vă recomandăm să repetați 12 mgs a doua oară. Serviciile EMS și directorii lor medicali ar trebui să decidă dacă 6 sau 12 mgs ar trebui utilizate inițial, deoarece nu există un consens național cu privire la care este optim.
