aceasta este o revizuire narativă cu aspecte de domeniu . O revizuire sistematică formală și o meta-analiză nu au fost fezabile din cauza numărului redus de studii care abordează subiectele relevante ale obstrucției intestinului subțire la pacienții vârstnici menționați mai sus.
strategia de căutare
PubMed, baza de date Cochrane și baza de date EMBASE au fost căutate de la început până în ianuarie 2018., Strategia de căutare a fost verificată de un bibliotecar medical senior pentru completitudine. Studiile PubMed au fost identificate folosind termenii Mesh „obstrucție intestinală”, „intestin subțire”, „ileon”, „jejun” și „vârstă” și textul liber „obstrucție intestinală mică”, „vârstnici”, „bătrâni”, „vârstnici” și „Geriatrie”. Aceeași strategie de căutare a fost efectuată în Embase, după care au fost identificate și șterse duplicate. Ulterior, baza de date Cochrane a fost căutată pentru recenzii privind obstrucția intestinului subțire, rezultând trei studii care s-au concentrat pe obstrucția intestinului subțire.,
o sută douăzeci de studii de la Embase și PubMed au fost eligibile pentru screening-ul Full-text (Fig. 1). Treisprezece studii au fost incluse pentru analiza calitativă, din care două studii au fost destinate în mod specific pacienților vârstnici. Căutarea în baza de date Cochrane nu a dezvăluit o lucrare relevantă. Principalele motive de excludere au fost următoarele: studiile nu au inclus pacienți vârstnici, iar studiile nu au inclus obstrucția intestinului subțire., Pentru a ne asigura că revizuirea noastră conține teme / considerații geriatrice importante care afectează diagnosticul și tratamentul obstrucției intestinului subțire, ne-am extins căutarea după căutarea sistematică, incluzând mai multe studii generale asupra pacienților vârstnici.
diagramă de căutare în PubMed și Embase baze de date; 120 studii au fost selectate și căutat cu pacienții mai în vârstă ca să se concentreze., Criterii de excludere: nu s-au axat pe adultii mai in varsta, rapoarte de caz, laparotomie vs laparoscopie, non-engleză/olandeză/germană studii și studii de concentrându-se pe phytobezoars
Această narațiune de revizuire este împărțit în două secțiuni; în primul rând mai generale secțiunea a fragilității și geriatrie evaluări sunt discutate, cea de-a doua secțiune cuprinde diagnosticul și terapia de ocluzie intestinală în vârstă, de luare a deciziilor și recomandărilor pentru practica sau cercetări suplimentare., Pentru fiecare secțiune, rezumăm și încheiem dovezile existente în literatura de specialitate privind obstrucția intestinului subțire la vârstnici, urmată de discutarea diferențelor cu managementul obstrucției intestinului subțire în populația generală.deși Există definiții diferite, fragilitatea este în general definită ca pierderea rezervelor, după chiar mici insulte care duc la creșterea rezultatelor adverse . La screening-ul perioperator al pacienților vârstnici, fragilitatea este un predictor mai important pentru rezultat decât vârsta., Fragilitatea nu numai că este asociată în mod independent cu rezultate mai proaste în ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea, dar oferă și un risc mai mare de declin funcțional . Există aproximativ 70 de teste diferite de fragilitate, majoritatea acestor teste vizează situația electivă, iar viteza de mers este o parte frecventă a testului. Scara fragilității clinice CSHA de Rockwood și colab. constă din 9 puncte pentru a evalua fragilitatea și este relativ simplu și rapid de efectuat . Scala se corelează bine cu mortalitatea și instituționalizarea de 5 ani și poate fi ușor utilizată în situații de urgență.,există un singur studiu care descrie evaluarea fragilității în obstrucția intestinului subțire . Cincizeci și trei la sută dintre pacienții din acest studiu observațional au fost ușor până la grav fragili, iar 25% au fost pre-fragili, ceea ce indică un risc ridicat de progresie spre fragilitate. Din păcate, fragilitatea nu a fost corelată cu rezultatul, în ciuda dovezilor existente că fragilitatea afectează negativ rezultatele la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale de urgență .pacienții cu vârsta peste 70 de ani cu dureri abdominale acute (și obstrucție intestinală subțire dovedită) ar putea beneficia de screeningul privind fragilitatea ., Se pare că pacienții care nu sunt fragili peste 70 de ani pot fi tratați în același mod ca și alți pacienți adulți cu obstrucție intestinală mică. La pacienții fragili, riscurile mai mari de rezultate adverse și obiectivele specifice ale pacientului în viață ar trebui adăugate în procesul de luare a deciziilor.evaluarea geriatrică când pacienții sunt suspectați sau testați formal ca fiind fragili, trebuie efectuată o evaluare geriatrică cuprinzătoare (CGA) înainte de a lua măsuri suplimentare în diagnosticare și tratament., O astfel de evaluare cererile considerabile de timp și atenție din geriatricians, dar oferă informațiile cele mai cuprinzătoare asupra pacienților fragili și poate ajuta în alegerea tratamentului optim care îndeplinește cerințele și dorințele în vârstă. Durata redusă de ședere și procentul mai mic de modificare a destinației de descărcare sunt raportate după o CGA . Deși nu există date privind o CGA (scurtată) la pacienții cu obstrucție intestinală mică, credem că îngrijirea optimă pentru pacienții vârstnici fragili cu obstrucție intestinală mică va necesita o abordare multidisciplinară de la început, la ED., Similar cu rapoartele anterioare privind chirurgia de urgență, managementul polifarmaciei și interacțiunile dintre tratamentul obstrucției intestinului subțire și co-morbidități pot beneficia de îngrijire geriatrică dedicată și pot îmbunătăți rezultatele pentru această afecțiune frecventă cu morbiditate ridicată .există mai multe modele pentru furnizarea de îngrijire geriatrică cuprinzătoare, inclusiv Echipe de consultații geriatrice, căi interdisciplinare, consultații de îngrijire în vârstă la nivel de asistență medicală și admiterea primară într-o secție de geriatrie . Modelul optim pentru îngrijirea de urgență, de ex. , obstrucția intestinului subțire rămâne nedeterminată și poate varia în funcție de expertiza și resursele locale. Prin toate mijloacele, modelul ales ar trebui să îndeplinească criteriile de disponibilitate rapidă a competenței geriatrice la ED 24 h pe zi și o cale predefinită de îngrijire multidisciplinară. Am început recent un pilot la ED al Centrului Medical al Universității Radboud (condus de un geriatrician senior și chirurg de traume), studiind fezabilitatea și eficacitatea pe termen scurt a unei echipe multidisciplinare care diagnostichează și tratează pacienții vârstnici cu dureri abdominale acute., O astfel de echipă multidisciplinară include un medic de urgență și o asistentă medicală (coordonator), un chirurg, un radiolog și un geriatrician. Numim acest lucru „deliberarea hotei auto” comparabilă cu consultarea între serviciile de urgență la locul unui accident.cele mai frecvente cauze ale obstrucției intestinului subțire sunt aderențele, tumorile și herniile, care sunt prezente în mai mult de 90% din cazuri, aderențele postoperatorii numărând aproximativ 60% ., Etiologiile mai puțin frecvente ale obstrucției intestinale diferă între adulții mai în vârstă și cei mai tineri în prevalență; boala Crohn este rară la pacienții vârstnici, în timp ce afectarea calculilor biliari este mai frecventă .
Simptom de prezentare de ocluzie intestinală la pacienții vârstnici nu a fost studiat în detaliu, dar pacienții vârstnici pare să prezinte mai târziu și cu mai puțin profundă simptome la ED comparativ cu pacienții mai tineri, care rezultă într-o rată mai mare de diagnostic greșit ., Într-un studiu de cohortă mare, 52% dintre pacienții vârstnici care prezentau la ED cu dureri abdominale au avut un diagnostic inițial incorect, comparativ cu 45% dintre pacienții mai tineri . Personalul Medical ar trebui să fie deosebit de conștient de faptul că pacienții vârstnici cu boală acută au dureri mai puțin pronunțate, leucocitoză și febră, semne care sunt relevante discriminând între obstrucția necomplicată și complicată a intestinului subțire . Există o creștere a pragului de durere prin durata de viață, în funcție de tipul de stimul de durere ., Vârstnicii au temperaturi inițiale mai scăzute și în 20-30% din cazuri nu prezintă deloc febră în cazurile de infecție gravă . Parker și colab. a studiat utilitatea numărului de leucocite și a altor teste de screening de laborator pentru a distinge pacienții vârstnici care au nevoie de intervenții chirurgicale de îngrijire acută de pacienții vârstnici cu urgențe non-chirurgicale. El nu a găsit nicio diferență în valorile de laborator, iar 13% dintre pacienții care au nevoie de intervenții chirurgicale de îngrijire acută au avut rezultate normale complete ale testelor ., Dacă este cazul pacienților cu obstrucție a intestinului subțire, ar putea fi mai dificil să se recunoască strangularea sau intestinul ischemic la pacientul vârstnic pe baza examinării fizice și a screeningului de laborator.
necesitatea unei CT îmbunătățită prin contrast oral și intravenos poate fi omisă la pacienții mai tineri cu suspiciune ridicată de adeziuni ca cauză . Cu toate acestea, la pacienții vârstnici, este un instrument de diagnostic valoros pentru identificarea pacienților cu obstrucție intestinală mică care necesită o intervenție chirurgicală imediată., Un studiu efectuat la octogenari și nonagenari a raportat o modificare semnificativă a diagnosticului de obstrucție a intestinului subțire înainte și după CT . O sensibilitate și specificitate CT între 90 și 98% pentru obstrucția intestinală completă a fost găsită la populația vârstnică . Millet și colab. a arătat o îmbunătățire semnificativă a diagnosticului și a managementului după utilizarea CT neîmbunătățită pentru durerea abdominală acută la pacienții vârstnici . Pe lângă valoarea sa de facilitare a diagnosticului la pacienții vârstnici, CT neîmbunătățit nu prezintă riscul nefropatiei induse de contrast., Mai mult, alte cauze sau semne pot fi aduse la lumină, cum ar fi neoplasmul intraabdominal nesuspectat, pneumatoza intestinală sau gazul venos portal . Atunci când pacienții au antecedente de afecțiuni maligne (abdominale), un CT poate face diferența între obstrucția intestinală malignă și obstrucția adezivă legată de intervențiile chirurgicale abdominale anterioare . Un alt instrument imagistic, mai puțin frecvent utilizat, care este atât diagnostic cât și terapeutic în obstrucția adezivă a intestinului subțire, este contrastul solubil în apă, urmat prin filmul abdominal sau CT., Acest lucru sa dovedit a fi un instrument de diagnostic fiabil pentru a distinge complet de obstrucția incompletă . Un singur studiu randomizat a fost efectuat pentru a evalua efectele terapeutice ale unui contrast solubil în apă, urmat prin investigație în combinație cu somatostatină (analog) la pacienții cu obstrucție intestinală mică cu vârsta peste 65 de ani. Pacienții din grupul de intervenție au avut o intervenție chirurgicală mai mică, mai puțină durere, începerea mai devreme a aportului oral și trecerea anterioară a scaunului .,
tratamentul
piatra de temelie a managementului neoperator al obstrucției intestinului subțire cauzată de aderențe este înfometarea, decompresia stomacului folosind un tub nazogastric și resuscitarea fluidelor. Această abordare pare uniformă pentru pacienții mai tineri și mai în vârstă. Non-managementul operativ ar trebui să includă corectarea dezechilibrelor electrolitice și suport nutrițional, mai ales în plăpândă mai în vârstă pacient, pentru a evita delir, declin funcțional și complicații ca urmare a foametei și a malnutriției ., Managementul neoperator este eficient la aproximativ 70-90% dintre pacienții cu obstrucție adezivă a intestinului subțire în general . Deși are o rată semnificativă de eșec, tubul nazogastric rămâne relevant în tratamentul conservator al obstrucției intestinului subțire pentru ameliorarea inițială a simptomelor și evitarea aspirației . Tuburile lungi cu trei lumeni au fost declarate superioare tuburilor nazogastrice în ceea ce privește eșecul . Un dezavantaj al tubului triplu lumen este nevoia frecventă de plasare endoscopică cu utilizarea sedativelor, care moștenește un risc de complicații pulmonare la pacientul mai în vârstă fragil., În plus, pacienții vârstnici au adesea delir hiperactiv, cu un risc mai mare de îndepărtare accidentală a tubului .tratamentul de înfometare poate intra în conflict cu tratamentul concomitent al co-morbidităților și al consumului multiplu de droguri . Există surprinzător de puține dovezi care să susțină luarea deciziilor clinice privind medicamentele în timpul tratamentului de foame. Clinicienii au trei opțiuni; întreruperea medicației, scutirea medicației de regimul de înfometare sau administrarea aceluiași medicament sau similar prin alte căi, de exemplu intravenos., Este general acceptat faptul că medicamentele luate pentru gestionarea riscurilor pe termen lung pot fi întrerupte în siguranță în timpul tratamentului pentru obstrucția intestinului subțire . Unele medicamente pe cale orală pot fi administrate în condiții de siguranță, cu o perioadă scurtă de prindere a tubului; cu toate acestea, trebuie avut grijă la pacienții vârstnici cu disfagie preexistentă sau afecțiuni neurologice cu risc de aspirație a medicamentelor. Chiar dacă ingestia orală sau administrarea medicamentelor printr-un tub este adesea fezabilă, absorbția medicamentelor este discutabilă în obstrucția intestinului subțire ., Datele privind complicațiile care pot apărea în urma întreruperii tratamentului sau a absorbției reduse a medicamentelor pe cale orală la pacienții vârstnici cu obstrucție intestinală mică sunt limitate. Pentru unele medicamente, căile alternative prezintă o farmacocinetică diferită, cu efecte clinice diferite. Exemple bine cunoscute sunt beta-blocantele și benzodiazepinele, adesea prescrise pacienților vârstnici .o dezbatere continuă în managementul obstrucției intestinului subțire este durata tratamentului neoperator care este considerat obligatoriu pentru rezolvarea obstrucției intestinale înainte de decizia de a opera., Majoritatea autorilor aplică regula 72-h safe-time pentru durata terapiei inițiale neoperatorii, indiferent de vârstă . Se pare, totuși, că la vârstnici, tratamentul neoperator este ales mai des de la început și că durata tratamentului neoperator este mai lungă în comparație cu populația mai tânără, argumentând că riscurile de complicații și pierderea calității vieții asociate cu operația sunt apoi evitate . O abordare mai conservatoare la vârstnici este discutabilă, deoarece efectele negative ale intervenției chirurgicale întârziate par mai pronunțate la pacienții vârstnici ., Într-un studiu prospectiv, Springer și colab. a raportat o mortalitate de 14% la pacienții vârstnici supuși unei intervenții chirurgicale întârziate, comparativ cu 3% cu o intervenție chirurgicală precoce . Cauzele deceselor crescute nu au fost raportate. Un alt studiu recent a arătat nici o diferență în rezultatele între tineri și mai în vârstă, pacienții cu ocluzie intestinală; cu toate acestea, aceste rezultate trebuie interpretate cu precauție, din cauza retrospectivă de design și riscul de selecție, inclusiv cel mai potrivit pacienții vârstnici ., Deși a fost recunoscut faptul că tratează pacienții vârstnici cu ocluzie intestinală este oarecum navighează între Scylla și Caribda, ne-ar face o pledoarie pentru mai devreme de luare a deciziilor pentru tratament conservator sau chirurgical în loc de următoarele 72 de ore de tratament nechirurgical timp. În această fază incipientă, procesul decizional ar trebui să fie inclus în procesul decizional.obstrucția intestinală malignă
obstrucția intestinului subțire datorată malignității este mai frecventă la pacienții vârstnici și are o abordare diferită în comparație cu alte cauze., Are un prognostic rău la majoritatea pacienților, indiferent de vârstă. Supraviețuirea în general este de aproximativ 5 luni. Acest lucru este chiar mai mic la pacienții cu cancer ginecologic sau boală peritoneală, care au o supraviețuire mediană mai mică de 3 luni după operație . Managementul non-operativ arată rate mari de eșec, deși tratamentul paliativ cu jejunostomie decomprimantă percutanată ar putea fi luat în considerare ., Rezultatele chirurgiei paliative în ceea ce privește mortalitatea, morbiditatea și declinul funcțional la populația vârstnică nu sunt cunoscute în detaliu; cu toate acestea, vârsta crescută în general este un factor de risc cunoscut pentru morbiditate și mortalitate în obstrucția malignă a intestinului subțire . În cazul carcinomatozei peritoneale, intervenția chirurgicală nu oferă prea multă ușurare. Aceasta va duce la o morbiditate ridicată și spitalizare prelungită și, foarte des, la o re-obstrucție care nu poate fi reparată ., Prin urmare, chirurgia pentru intestinul subțire malign trebuie abandonată la pacienții vârstnici fragili, ținând cont de calitatea și nu de cantitatea vieții scurte rămase.
calitatea vieții, funcționarea și luarea deciziilor
la pacienții vârstnici considerațiile privind calitatea vieții și funcționarea sunt importante în luarea deciziilor, în special în ceea ce privește chirurgia. Accentul trebuie pus pe obiective și dorințe în viața lor rămasă . Există puține informații despre calitatea vieții consecințele intervenției chirurgicale pentru obstrucția intestinului subțire la vârstnici., Recomandările din liniile directoare privind obstrucția intestinului subțire nu ajută prea mult, deoarece acestea se bazează în mare parte pe studii efectuate cu adulți mai tineri . Jeppesen și colab. au examinat impactul intervenției chirurgicale de obstrucție a intestinului subțire asupra durerii și a calității vieții și a funcționării. Ei au descoperit că 19% dintre pacienți au avut tulburări funcționale legate de durere după intervenția chirurgicală pentru obstrucția intestinului subțire. Pacienții cu afecțiuni cronice durerea postoperatorie a fost semnificativ mai mică gastro-a scorului calității vieții, comparativ cu cei fără dureri postoperatorii (109 (IQR 39) vs. 127 (IQR 19), P < 0.001) ., Din păcate, autorii au exclus pacienții cu vârsta peste 75 de ani în studiul lor, dar având în vedere riscul relativ ridicat de complicații, se poate presupune că intervenția chirurgicală pentru obstrucția intestinului subțire la vârstnici afectează grav calitatea vieții și funcționarea . Sistemele de punctare care prezic rezultatele în obstrucția intestinului subțire și includ co-morbidități sunt în prezent validate. Cu toate acestea, aceste sisteme nu includ starea funcțională, fragilitatea sau vârsta., Mai mult, ele integrează tratamentul efectuat în scorul lor ca un predictor al rezultatului, în loc să fie un predictor al tratamentului optim . Încorporează pacientului preferințelor în luarea deciziilor cu privire la tratament pentru ocluzie intestinală devine din ce în ce mai important pentru pacienții mai în vârstă ca ele pot alerga afară de timp pentru a depăși impactul fiziologic al tratamentului, în special la chirurgie. Dunn și colab. a pledat pentru o abordare diferită la pacienții vârstnici și fragili, cu indicație pentru o intervenție chirurgicală cu risc ridicat., În loc să vizeze o viață prelungită, cea mai relevantă întrebare pentru pacienții vârstnici este „cum vrea să trăiască”. Acest lucru se aplică cu siguranță pacienților cu diagnostic de obstrucție malignă a intestinului subțire.decizia de a se abține de la chirurgia paliativă pentru obstrucția intestinului subțire are dezavantaje: semnele și simptomele obstrucției intestinului subțire rămân adesea cu necesitatea ca pacientul să rămână în spital., Cu toate acestea, ar merita explorate preferințele de tratament și să le includă în abordarea paliativă, în special la pacienții cu o calitate slabă a vieții din cauza obstrucțiilor recurente, atunci când o tumoră avansată este cauza obstrucției și la pacienții cu afecțiune generală preexistentă marginală.
