Megacolon Toxic: Fundal, Fiziopatologia, Management Provocări și Soluții

Introducere

megacolon Toxic (TM) este o afecțiune cu evoluție potențial letală definită ca o dilatare colonică acută, mai mare de 6 cm în diametru, a colonului transvers, și pierderea de vieți area pe examenul radiologic în caz de colită severă.1,2 în ciuda prevalenței sale scăzute, rezultatele sunt încă nesatisfăcătoare, mortalitatea în spital fiind de 7,9%.,3,4 obiectivele noastre de revizuire sunt de a evidenția aspectele cruciale și progresele recente în ceea ce privește epidemiologia, patogeneza și gestionarea TM.

Epidemiologie

prevalența exactă a TM este subraportată. Cu toate acestea, prevalența continuă să crească odată cu vârsta. Cea mai frecventă cauză de internare în spital a inclus IBD (51,6%), urmată de septicemie (10,2%) și infecții intestinale (4,1%).4 Unele studii au raportat că incidența TM este mai mare la pacienții cu colită ulcerativă (UC) comparativ cu boala Crohn (CD) (8-10% în UC comparativ cu 2, 3% în CD).,5,6 în schimb, alții au raportat că incidența sa în CD este mai mare decât în UC (4,4–6,3% în CD, comparativ cu 1-2, 5% în UC).7 Incidența TM determinată de Clostridium difficile (C. diff) a fost estimată a fi de 0,4–3% înainte de 1990; cu toate acestea, este de 4,3%, după 1990.5,6 de sex Feminin, vârsta peste 40 de ani, hipoalbuminemia, acidoză, și ridicat de azot ureic din sânge niveluri sunt asociate cu o mortalitate ridicată într-un studiu anterior.8 rata mortalității la pacienții cu TM este variabilă., Înainte de 1976, rata mortalității pentru TM a fost de 27% în cazurile gestionate medical, cu toate acestea, la 19% în cazurile gestionate chirurgical, ceea ce a scăzut dramatic la doar 0-2% la pacienții cu IBD. Identificarea precoce și managementul intensiv pot contribui la reducerea incidenței și mortalității TM în IBD.9 pacienți cu infecție fulminantă necesită intervenție chirurgicală în până la 20% din cazuri, cu rate de mortalitate între 35 și 80%.,Perforația colonului 10,11 este unul dintre cei mai importanți predictori ai mortalității; 44% dintre pacienți au suferit colectomie emergentă după perforare, în timp ce doar 2% dintre pacienții fără perforație au avut nevoie de procedură.8

etiologie

UC și CD sunt etiologii importante pentru TM, ceea ce face evident că orice afecțiune inflamatorie a colonului ar putea predispune la TM.5,25,26 TM este o complicație rară, dar potențial letală a oricărei boli care provoacă inflamația colonului, inclusiv IBD și etiologii infecțioase, cum ar fi C. diff și colita citomegalovirusului.,5,27,28 Alți factori precipitanți pentru TM includ anti-motilitatea agenți, cum ar fi anticolinergice și narcotice, dereglările electrolitice, cum sunt hipokaliemia, și proceduri de diagnosticare ca clisma cu bariu si colonoscopia.29

Patogeneza

La Massachusetts General Hospital a raportat cazuri izolate de TM din 1933, 1936, și 1941.12 În 1956, Bockus et al atras atenția că în studiul lor., Ei au descris-o drept „megacolon aganglionic toxic”, referindu-se la ceea ce au sugerat despre patogeneza sa, care a fost descrisă ca modificări distructive ale plexului nervos din colonul distal.13 mecanismul implicat în dezvoltarea TM rămâne neclar; cu toate acestea, modificările răspunsului colonului la mediatorii chimici au ca rezultat contracția defectuoasă a mușchilor netezi și scăderea presiunii bazale a lumenului colonului, care poate juca un rol esențial în dezvoltarea TM.14-17 NO este un neurotransmițător inhibitor despre care se știe că provoacă relaxarea mușchilor netezi ai colonului.,18 NO sintaza este exprimată mai mult în mucoasa inflamată a pacienților cu UC comparativ cu mucoasa neinflamată, ceea ce duce ulterior la suprimarea contracției colonului.19-21 inhibarea selectivă a NO sintazei se pare că îmbunătățește motilitatea, diametrul și presiunea intracolonică la modelele animale cu colită.22 clismele care nu conțin inhibitor de sintază au evidențiat un beneficiu clinic semnificativ la un pacient cu TM din cauza UC.,23 spre deosebire de ceea ce a fost sugerat de Bockus et al, inflamația în cazul TM este cauzată de transmiterea neuromusculară, mai degrabă decât de degenerarea neuronilor.24

manifestări clinice

TM afectează atât sexul, cât și toate vârstele; cu toate acestea, complicațiile pot apărea mai devreme la pacienții cu BII. TM apare în aproximativ 5% dintr-un atac sever de UC. Aproximativ jumătate dintre pacienții cu TM dezvoltă această complicație în primele trei luni de la diagnosticul IBD.,30 TM apare de obicei la pacienții cu pancolită, dar pacienții cu colită stângă pot, de asemenea, să o dezvolte. Cel mai frecvent simptom prezent este diareea sângeroasă severă. Odată cu declinul clinic, pacienții pot dezvolta, de asemenea, hipotensiune arterială, tahicardie, febră, sensibilitate abdominală difuză cu distensie și sunete intestinale lente. Un studiu a arătat că pacienții cu TM secundar colitei C. diff au avut diaree ca plângere în toate cazurile, dureri abdominale și distensie în până la 82% din cazuri și stare de rău în 91% din cazuri.,Alți parametri de laborator care prezintă toxicitate sistemică progresivă includ leucocitoză semnificativă, alcaloză metabolică și tulburări electrolitice.cu toate acestea, analgezicele puternice sau alterarea administrării pot ascunde semnele sau simptomele TM. Perforația liberă poate apărea, de asemenea, fără dilatarea colonului. Este o complicație rară, care se dezvoltă la aproximativ 1% dintre pacienții cu UC fără TM.32,33 prezentarea tipică a peritonitei poate fi absentă, în primul rând datorită efectului de mascare al terapiei cu steroizi., Este esențial să se uite pentru dullness hepatice de zi cu zi, în special la pacienții cu colită severă, și sunt pe terapia cu steroizi, deoarece acestea ar putea avea o perforație liberă și nu au semne tipice de peritonită. Din același motiv, se recomandă o radiografie zilnică a abdomenului.conform descrierii lui Jalan et al, criteriile de diagnostic ale TM includ (a) dovezi radiografice ale dilatării colonului mai mare de 6 cm, în special în colonul transversal; (b) oricare 3 dintre următoarele: febră (> 38,6 °c, 101.,5 °F), tahicardie (> 120 bătăi/min), leucocitoza (> 10.5 × 103/µL), sau anemie; și (c) oricare dintre următoarele: hipotensiune, hipovolemie, alterarea statusului mental, sau tulburări electrolitice.12 scopul diagnostic al TM este în principal pentru diagnosticarea afecțiunii și etiologia de bază. Studiile imagistice sunt necesare pentru diagnosticarea TM, deoarece „megacolonul”este definit radiografic printr-un diametru maxim de >6 cm., Tomografia computerizată a abdomenului cu contrast ajută la stabilirea diagnosticului și, de asemenea, la evaluarea complicațiilor care pot necesita o intervenție chirurgicală imediată. Razele X abdominale inițiale și seriale ajută la urmărirea progresiei dilatării colonului. Caracteristici tipice ar putea include dilatate transversal sau chiar de colon (mai mult de 6 cm) mai frecvent comparativ cu colonul descendent, sigmoid colon sau rect; adânc ulcerații ale mucoasei, segmentare colonice subțierea peretelui, aer-lichid niveluri anormale haustral model și nodular pseudo-polipi pe radiologic examen., Anomaliile frecvente de laborator nespecifice asociate cu TM includ leucocitoza cu neutrofilie proeminentă, în special în cazurile de colită C. diff, Anemie din pierderea de sânge gastro-intestinal, alcaloză metabolică secundară epuizării volumului, hipokaliemie, hipoalbuminemie și markeri inflamatori crescuți, inclusiv ESR și CRP.o colonoscopie completă este extrem de riscantă la pacienții cu TM, deoarece poate provoca perforarea colonului. O examinare endoscopică limitată fără pregătire intestinală (de exemplu, proctoscopie sau sigmoidoscopie) este mai sigură în comparație cu colonoscopia completă., Este util să se diagnosticheze un proces inflamator (de exemplu,) sau infecțios (de exemplu, citomegalovirus sau colită C. diff) în rect sau colon sigmoid. Cu toate acestea, o sigmoidoscopie poate lipsi organismele de includere CMV, deoarece ulcerele clasice sunt în general prezente în colonul ascendent în majoritatea cazurilor.34

tratamentul

obiectivul principal pentru tratamentul TM este reducerea inflamației, îmbunătățirea motilității colonului și prevenirea perforării libere., Dacă UC se complică cu dilatarea colonului, se recomandă înlocuirea fluidului și terapia intravenoasă cu steroizi, împreună cu abordarea agresivă a tulburărilor electrolitice. Restul intestinului și decompresia nazogastrică pot ajuta, de asemenea, la reducerea aerului și a fluidului în tractul GI. Atât echipele medicale, cât și cele chirurgicale ar trebui să Co-gestioneze pacienții la admitere cu evaluarea zilnică.evaluarea staționară, de preferință în unitatea de observare închisă, cu examinări periodice, ajută la evaluarea semnelor de toxicitate., Laboratoarele seriale, inclusiv CBC și electroliți, împreună cu radiografia abdominală clinică, trebuie efectuate de două ori pe zi inițial la admitere și ulterior zilnic, pe măsură ce starea se îmbunătățește. Manevrele de reducere a distensiei abdominale prin permiterea redistribuirii sau trecerii gazelor de colon ar putea fi o altă strategie conservatoare de management. Încurajarea pacienților să se plimbe, folosind manevra genunchiului în poziție predispusă, rotirea pacientului care este legat de pat și introducerea unui tub rectal ajută la reducerea distensiei intestinale.,30 hrănirea enterală poate fi inițiată imediat ce pacientul prezintă semne de îmbunătățire pentru a promova motilitatea intestinală. Nutriția parentală totală (TPN) are o valoare limitată la pacienții cu TM din orice cauză. TPN nu oferă niciun beneficiu clinic dovedit în ceea ce privește evitarea intervenției chirurgicale la pacienții cu colită datorată UC.Când vine vorba de terapia medicală sau chirurgicală specifică pentru TM trebuie să vizeze etiologia de bază:

boala inflamatorie intestinală-compușii 5-AAS și Sulfasalazina nu au rol la pacienții cu TM legată de IBD și trebuie inițiați numai după rezolvarea atacului acut., În câteva cazuri, un atac acut de TM poate co-apărea cu inițierea compușilor 5-ASA.glucocorticoizii intravenos (hidrocortizon 100 mg la fiecare 6 până la 8 ore) sunt pilonul principal al tratamentului pentru toți pacienții cu TM secundar IBD și nu sunt asociate cu un risc mai mare de perforare.Cu toate acestea, această abordare se bazează pe date observaționale limitate și pe experiența clinică. S-a raportat că dexametazona, prin diminuarea expresiei NO-sintazei, scade diametrul colonului., Majoritatea furnizorilor consideră metilprednisolonul datorită proprietăților sale mai scăzute de potasiu și de reținere a sodiului, în timp ce alții preferă prednisolonul, deoarece dozele orale și parenterale sunt aceleași.

Infliximab sau ciclosporină

pacienții cu TM asociată IBD care sunt refractari la trei zile de tratament intravenos cu glucocorticoizi trebuie să primească fie Infliximab, fie ciclosporină ca terapie de linia a doua. Infliximab este tratamentul preferat de linia a doua pentru toți pacienții cu TM asociată BII., Ciclosporina trebuie rezervată celor care nu pot tolera Infliximab și există doar dovezi ale eficacității sale în UC, nu în CD. (Vezi Tabelul 1) datele sugerează că ciclosporina poate oferi o rată de răspuns inițial de până la 80%. După o perioadă de urmărire, rata de răspuns scade la aproximativ 40%. Deși sunt necesare studii suplimentare, terapia cu ciclosporină poate preveni necesitatea unei intervenții chirurgicale urgente, permițând efectuarea unei intervenții chirurgicale elective în scenariul mai controlat. Majoritatea pacienților care dezvoltă TM legată de IBD au UC; unii au colită nedeterminată sau colită Crohn., Deoarece aceste trei afecțiuni pot să nu fie ușor de distins în timpul unei acutizări acute, cum este TM, mulți autori sugerează tratarea tuturor TM legate de IBD cu aceeași abordare.

Tabelul 1 Diferite Medicamente Utilizați pentru Tratamentul de Megacolon Toxic

C. colită difficile

Pentru pacienții cu TM datorită severe C. diff colita, de incitare la antibiotice ar trebui să fie retrase imediat., Steroizii sunt contraindicați în TM datorită unei etiologii infecțioase, incluzând C. diffcolită.antibioticele empirice sunt indicate ca mortalitate datorată TM corelează cu dezvoltarea sepsisului. Aproximativ jumătate din cazurile de dilatare acută se rezolvă numai cu terapie medicală.32 perforarea colonului este cel mai critic predictor al mortalității (44% din cazuri necesită intervenție chirurgicală emergentă în urma perforației față de doar 2% din cazuri care necesită aceasta fără perforație),9 un aspect critic al managementului este de a decide momentul optim pentru intervenția chirurgicală., În general, cazurile care nu se îmbunătățesc după 2-3 zile de management medical necesită o evaluare chirurgicală.41

chirurgia este indicată la pacienții cu perforație a colonului, necroză sau ischemie de grosime completă, hipertensiune intraabdominală sau sindrom de compartiment abdominal, semne clinice de peritonită sau agravarea examenului abdominal în ciuda terapiei medicale adecvate și insuficiență de organ final. În plus, de celule albe din sânge >de 50.000 celule/mL și ser lactat de nivelul de >5 mmol/L sunt relative indicații pentru intervenție chirurgicală., Momentul intervenției chirurgicale în TM este încă o chestiune de controverse și variază în funcție de etiologia de bază a TM. Deși obiectivul principal al tuturor terapiei medicale este evitarea necesității unui management chirurgical, întârzierea intervenției chirurgicale poate crește în cele din urmă riscul de complicații, cum ar fi sindromul compartimentului abdominal sau perforarea. Monitorizarea atentă pentru orice semne de perforare iminentă este vitală. Pacienții care dezvoltă distensie abdominală, sensibilitate de rebound sau instabilitate hemodinamică necesită o intervenție chirurgicală emergentă., Managementul ulterior este discutabil pentru pacienții care obțin remisie cu management medical. Potrivit unui studiu, aproape jumătate dintre pacienții care au fost tratați cu succes pentru TM au necesitat în cele din urmă intervenție chirurgicală.42 Din cauza acestor fapte, unii furnizori oferă o evaluare chirurgicală electivă după rezolvarea unui atac acut de TM. Intervenția chirurgicală timpurie înainte de perforarea colonului are o rată de mortalitate mai mică comparativ cu colectomia după perforare (8 față de 40%).9 (A Se Vedea Tabelul 2).,

Tabelul 2 Diferite Intervenții Chirurgicale de Management de Megacolon Toxic

Terapii Suplimentare

Leukocytapheresis (LCAP) este util în managementul de TM. O serie de șase pacienți ale căror afecțiuni nu au reușit să se amelioreze după tratamentul cu doze mari de steroizi și antibiotice au fost înrolați într-un studiu., În patru cazuri, TM s-a rezolvat până dimineața după inițierea tratamentului cu LCAP. La doi pacienți, TM a dispărut după aproximativ 40 de ore. Îmbunătățirea a continuat la patru din cei șase pacienți.44

Shetler et al a raportat că colonoscopic decompresie și intracolonic vancomicină administrarea în administrarea acută, colită pseudomembranoasă asociată cu TM este sigur și eficient în aproximativ 57-71% din cazuri.Terapia cu oxigen hiperbaric a fost, de asemenea, raportată ca fiind eficientă în gestionarea TM, dar sunt necesare studii suplimentare pentru a confirma aceste rezultate.,Tacrolimus a fost utilizat cu succes în 1 Studiu de caz la un pacient cu UC refractar la steroizi, complicată de TM. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare pentru a valida utilizarea acestuia.47

imunoglobulina intravenoasă (IVIG) poate fi o terapie adjuvantă la pacienții cu infecție severă cu diff C cu megacolon, luând în considerare posibilitatea apariției efectelor adverse.48

populații speciale

pacienți HIV/SIDA

o explorare agresivă a etiologiei infecțioase și neinfecțioase este o necesitate, incluzând imagistica radiologică și prelucrarea endoscopică limitată precoce., Pacienții cu colită cu citomegalovirus (CMV) sau infecție cu C. diff răspund slab doar la managementul medical și necesită adesea intervenție chirurgicală.49,50 pacienți în stare critică cu SIDA avansată, care sunt candidați chirurgicali săraci, ar putea fi gestionați prin terapie de susținere, antibiotice și decompresie colonică atentă.femeile gravide femeile cu factori de risc cunoscuți pentru TM (cel mai frecvent UC) ar trebui să planifice concepția în timpul unei stări de remisiune.51 de pacienți care sunt în remisie la concepție sunt susceptibili să rămână în remisie în timpul sarcinii., În cazul TM în timpul sarcinii, în principal datorită UC, terapia cu glucocorticoizi intravenoși cu doze mari este eficientă în trei-patru cazuri de colită severă, restul necesitând fie Infliximab, fie intervenție chirurgicală emergentă.52,53

Managementul colitei fulminante în timpul sarcinii este o provocare, deoarece uterul gravid poate restricționa o examinare abdominală amănunțită, iar radiația diagnostică ar putea fi teratogenă.,54 în timpul sarcinii, hemoglobina și nivelul albuminei serice scad, în timp ce alți markeri inflamatori, inclusiv ESR și CRP cresc; deci, aceste teste de sânge nu sunt măsuri fiabile ale activității bolii. Chirurgia urgentă a colonului poate crește riscurile de naștere prematură și avorturi spontane.

prognostic

ratele mortalității pentru TM sunt inconsistente. Înainte de 1976, rata mortalității în 604 cazuri de TM a fost de 27% (43 din 160) pentru pacienții care au fost administrați medical și 19% la 444 de pacienți care au suferit intervenții chirurgicale.,55 mortalitatea în spital pentru TM a scăzut în continuare de la 9,2 la 6,5% în 2010 până în 2014.4 perforarea colonului este asociată cu un prognostic semnificativ mai rău, rata mortalității crescând de trei până la cinci ori.6,8

etiologia TM poate afecta, de asemenea, prognosticul, TM secundar etiologiei infecțioase are un prognostic mai bun decât pacienții cu TM secundar BII care au fost tratați cu substanțe biologice; cu toate acestea, acest rezultat se bazează în principal pe un grup mic de studii., Prognosticul este deosebit de bun atunci când dilatarea colonului complică colita acută auto-limitată și este gestionată prompt.56 cu toate Acestea, ratele de mortalitate au scăzut în mod semnificativ în mai puțin de 2 la sută din pacienții cu IBD, probabil, legate de diverși factori, inclusiv identificarea timpurie a TM, escaladarea rapidă de la terapia cu glucocorticoizi pentru a biologics (sau ciclosporină), creșterea utilizării de produse biologice și accelerat de dozare, agresiv management medical, intervenție chirurgicală promptă, și mai bine post-chirurgicale.9

o evaluare a pacienților cu TM datorată C., infecția diff între 1968 și 1992 a evidențiat o mortalitate globală de 31 până la 35%.31 în alte studii, mortalitatea totală de la TM secundară la infecția severă cu C. diff a fost de 64 până la 67% și de 71 până la 100% în cazurile care au fost gestionate chirurgical.31,57 aceste studii arată că pacienții cu TM din cauza infecției cu C. diff se vor descurca mai bine numai cu managementul medical, iar intervenția chirurgicală poate oferi un beneficiu nominal. Cu toate acestea, intervenția chirurgicală nu trebuie amânată la pacienții bolnavi acut.diferența dintre ratele mortalității se poate datora, de asemenea, prejudecăților furnizorilor medicali sau chirurgicali., Două studii au arătat că 68 până la 75% din cazurile de TM gestionate medical nu au necesitat o intervenție chirurgicală mai târziu și au menținut remisia timp de până la șase ani.6,9 studii chirurgicale au evidențiat o rată de intervenție chirurgicală viitoare de până la 50%, inclusiv colectomie la pacienții cu TM care au răspuns inițial bine la tratamentul medical în monoterapie.55,58 intervenții chirurgicale în timp util au scăzut semnificativ rata mortalității de la 22 la 1,2% într-un raport.59 punctele cheie ale acestui articol de revizuire au fost rezumate în tabelul 3.,

Tabelul 3 Puncte-Cheie pentru a Păstra în Minte atunci când gestionarea Megacolon Toxic

Concluzie

TM este o condiție cel mai bine abordate prin eforturi combinate de îngrijire medicală și chirurgicală echipa de lucru cu pacientul. Terapia medicală este tratamentul de primă linie în majoritatea cazurilor, dar măsurile obiective de îmbunătățire trebuie discutate înainte de inițierea tratamentului., Dacă pacientul manifestă semne de hemoragie, peritonită sau perforare, intervenția chirurgicală este indicată în mod urgent. Colectomia subtotală / totală și ileostomia sunt procedura de alegere în majoritatea cazurilor, iar o abordare laparoscopică este potențial favorizată atunci când este posibil și fezabil.