Intravenoasă de Amiodaronă

timp de Două articole publicate în acest volum de Circulație de către Scheinman et al1 și Kowey et al2 prezintă date de finalizat recent studiile confirmă eficacitatea intravenoasă de amiodaronă în pericol viața tahiaritmii ventriculare. Amiodarona intravenoasă a primit recent aprobarea Administrației pentru alimente și medicamente pentru tratamentul acut și prevenirea fibrilației ventriculare (VF) și a tahicardiei ventriculare destabilizatoare hemodinamic (VT) refractară la alte terapii., Cele două studii menționate mai sus au fost efectuate la pacienți grav bolnavi care au prezentat aritmii ventriculare care pun viața în pericol, necontrolate de alte câteva antiaritmice intravenoase. vârsta medie a pacienților din aceste studii a fost cuprinsă între 60 de ani, 75% dintre pacienți au fost bărbați, fracția medie de ejecție a fost de 31%, 81% au avut anterior un infarct miocardic, 19% au fost pe suport ventilator și 23% au fost pe suport pompă cu balon., Prin urmare, acești pacienți erau vârstnici, aveau boală cardiacă ischemică structurală severă și disfuncție ventriculară stângă și toți pacienții aveau VT destabilizator hemodinamic, VT neîncetat și/sau VF., Prognostic slab de această populație limitată de design de studiu: (1) a fost lipsit de etică să ia în considerare grup de control placebo; (2) suplimentar, bolus cu doze au fost permise pentru a preveni repetarea de tahiaritmii ventriculare; (3) open-label terapie s-a permis chiar și după dublu-orb terapie în încercarea de a salva pacienții de la moarte; și (4), având în vedere limitările criterii de înscriere, un număr mare de centre au fost necesare pentru înscriere., un studiu anterior3 care a utilizat doze de 500, 1000 și 2000 mg la fiecare 24 de ore a demonstrat că toate aceste doze au fost la fel de eficiente în tratarea tahiaritmiilor ventriculare. La doze mai mari s-a observat o creștere a hipotensiunii arteriale dependentă de doză. Prin urmare, deși administrarea intravenoasă a amiodaronei la aceste doze pare să aibă o oarecare eficacitate, nu a fost stabilit un interval de doze eficace care să ghideze dozarea în situația clinică.

Scheinman et al1 au efectuat un studiu dublu-orb, care a variat doza, comparând trei doze diferite de amiodaronă intravenoasă (125, 500 și 1000 mg/24 ore)., Odată cu creșterea dozelor, eficacitatea globală, definită de numărul total de rate de evenimente VT în timpul terapiei dublu-orb, a scăzut la doze mai mari. A existat o statistică (P<.05) diferența dintre dozele de 125 și 1000 mg. Aceste date sugerează că 1000 mg/24 ore ar fi o doză inițială rezonabilă pentru amiodarona administrată intravenos. Tendința către un număr mai mic de doze suplimentare la doza de 1000 mg a susținut această recomandare de dozare. De notat, nu a existat o creștere dependentă de doză a hipotensiunii arteriale induse de medicament între dozele de 125, 500 și 1000 mg.,

studiu de Kowey et al2 a fost un studiu comparativ compararea intravenoasă bretylium (2500 mg/24 h) cu două doze de intravenoasă de amiodaronă (125 și 1000 mg/24 h). Acest studiu a demonstrat că doza de 1000 mg a fost mai eficace decât doza de 125 mg, fapt evidențiat de necesitatea mai puțin frecventă de doze suplimentare și de evenimente aritmice semnificativ mai puține pe oră cu doza mai mare de amiodaronă. Aceste date au fost în concordanță cu constatările Scheinman et al.1 amiodarona administrată intravenos pare să aibă o eficacitate cel puțin egală cu cea a bretyliului administrat intravenos., Pacienții tratați cu bretylium au prezentat mai multă hipotensiune arterială legată de medicament și o rată de abandon mai mare decât pacienții tratați cu amiodaronă. Prin urmare, intravenoasă de amiodaronă a avut un profil de siguranță comparativ cu acute utilizarea intravenoasă bretylium în acest ambulatoriu.,

Aceste studii demonstrează eficacitatea intravenoasă de amiodaronă în tratamentul pune în pericol viața tahiaritmie ventriculară prin (1) doza legate de scădere în VT ratele de evenimente, (2) creștere legată de doză, în timp, la prima VT eveniment, și (3) doza legate de scăderea nevoie de suplimentare bolus amiodaronă infuzii. Aceste studii comparative au stabilit un interval Clinic de doze utile pentru amiodarona intravenoasă. La doza de 1000 mg/24 ore, nu există dovezi ale unei creșteri dependente de doză a efectelor adverse sau a mortalității determinate de tratament., amiodarona intravenoasă are unele efecte inotrope negative care pot fi accentuate la pacienții în stare critică.4 acest efect este contrabalansat de efectele vasodilatatoare ale medicamentului și poate fi observată doar o mică scădere generală a debitului cardiac. Hipotensiunea va apărea dacă medicamentul este administrat fie la o doză prea mare, fie prea repede. Un număr mic de pacienți (aproximativ 3%) vor necesita o modificare a dozei sau întreruperea medicamentului din cauza hipotensiunii., O parte din hipotensiunea indusă de medicament poate fi secundară vasodilatației sau hemodinamicii negative a vehiculului, polisorbat 80. Tratamentul hipotensiunii arteriale induse de medicament include scăderea vitezei de perfuzare, întreruperea perfuziei, extinderea volumului intravenos și utilizarea vasopresorului sau a agenților inotropi pozitivi.amiodarona intravenoasă are o farmacocinetică interesantă și complexă. Concentrațiile serice maxime după perfuzii de 15 minute la voluntari sănătoși variază între 5 și 41 mg / l., Concentrațiile maxime după perfuzii suplimentare de 150 mg la pacienții cu VT/VF variază între 7 și 26 mg/L. datorită distribuției rapide a acestui medicament, concentrațiile serice scad la 10% din valorile maxime în decurs de 30 până la 45 de minute după terminarea perfuziei. După 48 de ore de perfuzie continuă în plus suplimentar infuzii, ser amiodaronă concentrațiile variază de la 0,7-1,4 mg/L. pare a fi puțin importanța dezetil amiodaronă, deoarece concentrațiile de acest metabolit activ sunt incomensurabile în mediul acut., Nu pare a fi necesară ajustarea dozei la pacienții cu probleme renale, afecțiuni hepatice sau disfuncție ventriculară stângă.

precauții speciale trebuie respectate în utilizarea amiodaronei intravenoase. Pentru a evita flebita, se recomandă administrarea printr-o linie venoasă centrală. Dacă medicamentul este administrat printr-o linie periferică, concentrațiile nu trebuie să depășească 2 mg/mL. Medicamentul nu trebuie protejat de lumină și este stabil în soluție de dextroză 5% în apă (D5W) în recipiente de poliolefină sau sticlă., Amiodarona adsorbește la tubulatura de clorură de polivinil; cu toate acestea, recomandările actuale de dozare par să corecteze acest lucru. Din cauza formarea de precipitat, intravenoasă de amiodaronă nu trebuie administrate concomitent cu acid acetic, aminofilina, mezlocilina de sodiu, cefamandole nafate, cefazolin sodiu, heparina de sodiu, acetat de sodiu, sau chinidina gluconat. mecanismul de acțiune al amiodaronei intravenoase este neclar. Evident, un medicament cu un timp de înjumătățire orală lung care funcționează într-o oră când este administrat intravenos are un mecanism de acțiune diferit de cel al omologului său oral., Spre deosebire de amiodarona orală, administrarea pe termen scurt a amiodaronei intravenoase nu este asociată cu o prelungire semnificativă a duratei potențialului de acțiune (interval QT) sau cu blocarea canalelor de sodiu dependente de utilizare. Pe termen scurt, se observă proprietăți de blocare a canalelor antisimpatice și de calciu. Deși intravenoasă de amiodaronă prelungește AV nodal conducție și refractară, aceasta diferă de la oral amiodaronă în care pe termen scurt intravenoasă de amiodaronă are puțin sau nici un efect asupra sinusurilor ciclu de lungime, infranodal sau de conducere intraventricular, sau atriale și ventriculare refractare perioade.,5 Scheinman et al1 rețineți că „debutul mai rapid al acțiunii pentru administrarea intravenoasă, comparativ cu formularea orală poate fi un rezultat de livrare mai rapid, a crescut nivelurile sanguine, și biodisponibilitate crescută, rezultând în expunerea de țesutul cardiac mai mare amiodaronă concentrații. amiodarona intravenoasă poate fi administrată parenteral la pacienții în stare critică. Opțiunea parenterală este importantă pentru pacienții care nu sunt controlați cu lidocaină intravenoasă, procainamidă sau bretylium., Debutul rapid al acțiunii pare să fie secundar concentrațiilor serice mari atunci când medicamentul este administrat pe această cale. Recomandarea actuală de dozare pentru amiodarona intravenoasă este de a da ≈1000 mg în primele 24 de ore. Perfuzia inițială trebuie să conțină 3 mL soluție injectabilă de amiodaronă (150 mg) în 100 mL D5W (concentrație de 1,5 mg/mL). Trebuie infuzat acest 100 mL timp de 10 minute (15 mg/min) pentru un total de 150 mg. Terapia este continuată cu o perfuzie cu încărcare lentă care conține 18 mL (900 mg) de injecție de amiodaronă în 500 mL de D5W (concentrație de 1,8 mg/mL)., Această perfuzie trebuie administrată cu o viteză de 1 mg/min timp de 6 ore, ceea ce va asigura aproximativ 360 mg în această perioadă de timp. Aceasta este urmată de o perfuzie de întreținere cu o viteză de 0, 5 mg/min, care în decurs de 18 ore va totaliza aproximativ 540 mg. Recomandările de mai sus vor da ≈1000 mg amiodaronă în primele 24 de ore. Pentru tratamentul după primele 24 de ore, trebuie continuată perfuzia de întreținere de 0, 5 mg/min sau 30 mg/h., În cazul episoadelor de debut de VT / VF, perfuziile suplimentare de 150 mg de medicament amestecate cu 100 mL de D5W pot fi administrate în decurs de 10 minute pentru a minimiza potențialul de hipotensiune arterială. amiodarona intravenoasă va fi o terapie adjuvantă importantă pentru gestionarea tahiaritmiilor ventriculare care pot pune viața în pericol în cadrul îngrijirii critice. Odată ce pacientul este stabilizat, trebuie luată o decizie pe termen lung privind administrarea orală continuă. Atunci când acest medicament este utilizat pe termen scurt, profilul de efect secundar pe termen lung al amiodaronei orale este de mică îngrijorare., Modul în care acest medicament se va încadra în armamentarul clinicienilor nu este încă determinat; cu toate acestea, disponibilitatea unei alte opțiuni de tratament antiaritmic în cadrul îngrijirii critice este mult așteptată.

Note