Head-to-Toe evaluare Nursing

Acest articol va explica modul de a efectua o evaluare de sănătate cap-to-toe nursing. Această evaluare este similară cu ceea ce vi se va cere să efectuați în școala de asistență medicală.

pe măsură ce câștigi experiență, vei efectua evaluarea într-un mod care funcționează pentru tine și va deveni mai rapid Ore suplimentare. De asemenea, în funcție de specialitatea în care lucrați, veți modifica domeniile pe care vă veți concentra în timpul evaluării.,

Demonstrație Video de pe un Cap-la-n Picioare Nursing Evaluare

Cap-la-n Picioare Nursing Evaluare

secvență pentru a efectua o cap-la-n picioare de evaluare este:

• Control
• Palparea
• Percuție
• Auscultatie

cu toate Acestea, cu abdomenul este schimbat în cazul în care auscultația se efectuează de-a doua, în loc de ultimul., Comanda pentru abdomen ar fi:

• Control
• Auscultatie
• Percuție
• Palpare (palpare și percuție terminat ultima pentru a preveni modificarea sunete intestinale)

a Oferi intimitate, efectuați igiena mâinilor, prezinta-te la pacient, și explica pacientului că aveți nevoie pentru a efectua un cap-la-n picioare de evaluare

rugați pacientul să-și confirme numele și data nașterii uitandu-se la încheietura mâinii pacientului band (acest lucru ajută evalua orientarea spre persoană și confirmă că au dreptul de pacient)., În plus, întrebați pacientul unde se află, data curentă și evenimentele curente (cine este președintele și vicepreședintele) etc.colectați semne vitale: ritmul cardiac, tensiunea arterială, temperatura, saturația oxigenului, ritmul respirator, nivelul durerii

notă: înainte de a evalua chiar și un sistem corporal, colectați deja informații importante despre pacient., De exemplu, ar trebui să colectați deja următoarele informații :

• privind aspectul general al pacientului dvs.: arată vârsta lor, sunt atenți și capabili să răspundă prompt la întrebările dvs. sau există o întârziere?
• culoarea pielii lor se potrivește cu etnia lor; pielea pare uscată sau transpirată?
• este discursul lor clar (nu neclar)?
• nu se obține cu ușurință din respirație în timp ce vorbesc cu tine (tuse etc.)?
• orice anomalii observate?
• cum este starea lor emoțională (calmă, agitată, stresată, plâns, afectare plată, somnolență)?,
• te pot auzi bine (sau trebuie să repeți multe întrebări)?
• postura normală?
• mirosuri anormale?
• cum este igiena lor?

evaluați înălțimea și greutatea și Calculați IMC-ul pacientului (indicele de masă corporală).

sub 18, 5 = subponderali

18, 5-24, 9 = greutate normală

25, 0-29, 9 = excesul de greutate

30.,0 sau mai Mare = Obezi

Sursa: https://www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi/adult_bmi/index.html

Apoi, începeți cu părul și pentru a muta în jos la degetele de la picioare:

Cap:

Controlați fata si parul:

• Verificați aspectul general al fetei (ochii și urechile la același nivel)?
• este capul o dimensiune adecvată pentru corp?
• este fața simetrică…. fără căderea feței pe o parte (ochi sau buze). Acest lucru se poate întâmpla în paralizia sau accidentul vascular cerebral al lui Bell.

• expresiile faciale sunt simetrice (fără mișcări involuntare)?
• orice leziuni?,testul nervului cranian VII … nervul facial: pacientul închide ochii strâns, zâmbește, se încruntă, scoate obrazul. Pot face acest lucru va ușura?palpați craniul și inspectați părul pentru infestări, căderea părului, defalcarea pielii sau anomalii:
  • palpați pentru orice masă sau indentări
  • defalcare a pielii (în special pe partea din spate a capului la pacienții imobili)?
  • inspectați părul pentru orice infestări: păduchi, alopecia areata (balding rotund abrupt în patch-uri), nevus pe scalp etc.,

  palpați artera temporală bilateral

  testați nervul cranian V…..nervul trigeminal: acest nerv este responsabil pentru multe funcții, iar masticația este una dintre ele.

  • pune pacientul să muște și să simtă mușchiul maseter și mușchiul temporal
  • apoi pune pacientul să încerce să deschidă gura împotriva rezistenței

  palparea articulației temporomandibulare pentru răzuire sau clic: pune pacientul să deschidă și să închidă gura și să simtă orice senzație de grătare sau clic.,palpați sinusurile frontale și maxilare pentru sensibilitate: pacientul va face presiune, dar nu ar trebui să simtă durere

  ochi:

  inspectați ochii, capacele ochilor, pupilele, sclera și conjunctiva

  • există umflarea capacelor ochilor?
  • este sclera albă și strălucitoare?… nu Galben ca în icter

  

  • conjunctiva roz nu este roșie și umflată?
  • căutați strabismul și Aniscoria:
    • strabismul: ochii se aliniază cu altul?
    • Aniscoria: elevii sunt egali în dimensiune…sau este un elev mai mare decât celălalt?,

  

  • sunt elevii clar…nu tulbure?
    • Normal elev dimensiune ar trebui să fie de 3 până la 5 mm și egale

  Testul nervilor cranieni III (oculomotor), IV (trohlear), VI (abducens)

  • pacientul sa urmeze stilou lumina de mișcare este de 12-14 cm de la fata pacientului în șase cardinal câmpuri de gaze (începe în linia mediană)
    • Uita-te pentru orice nistagmus (mișcări involuntare ale ochilor)
  • Reactive la lumină?,
    • diminuează luminile și pune pacientul să privească un obiect îndepărtat (acesta dilată pupilele)
    • strălucește lumina din lateral în fiecare ochi.
      • rețineți răspunsul elevului: ochiul cu lumina strălucitoare în el ar trebui să se constrângă (rețineți dimensiunea dilatării și dimensiunea răspunsului (ex: dimensiunea pupilei merge de la 3 la 1 mm), iar cealaltă parte ar trebui să se constrângă, de asemenea.
    • cazare?
      • face luminile normale și au pacient uita-te la un obiect îndepărtat pentru a dilata elevi, și apoi au privirea pacientului la lumina stilou și încet mutați-l mai aproape de nasul pacientului.,
        • urmăriți răspunsul elevului: elevii ar trebui să se constrângă și să se deplaseze în mod egal la cruce. dacă toate aceste constatări sunt normale, puteți documenta PERRLA.
          

          Urechile:

          Verificați urechile pentru:

          • Drenaj (cerumen) sau anomalii

          

          • Întrebați pacientul dacă se confruntă cu orice sensibilitate și palpa pinna și targus.
          • palpați procesul mastoid pentru umflare sau sensibilitate.,

          Teste nervilor cranieni 8 VIII…nervului vestibulocochlear:

          • Test de audiere de către acesta o ureche și șoapte două cuvinte și pacientul sa le repetati. Repetați acest lucru pentru cealaltă ureche.

          inspectați membrana timpanică:

          • utilizați un otoscop pentru a privi membrana timpanică. Ar trebui să apară ca o culoare Gri, translucidă și să fie strălucitoare. Amintiți-vă pentru un adult: trageți în sus și înapoi și pentru un copil în jos și înapoi pe pinna.
          • De asemenea, conul de lumină trebuie să fie la poziția 5:00 în urechea dreaptă și poziția 7:00 în urechea stângă.,

          

          Nas:

          Verificați nas

          • Simetrice (mediană, uita-te la septul pentru orice abatere)
          • Drenaj (întrebați pacientul dacă au orice descărcare de gestiune)
          • Folositi o lanterna pentru a străluci în interiorul nasului și căutați pentru orice leziuni, roșeață, sau polipi
          • Apoi pacientul sa astupi o nara si pacientul respira afară de ea și de a face același lucru pentru cealaltă…sunt de brevet? testul nervului cranian I..….,nervul olfactiv: pacientul să închidă ochii și să plaseze ceva cu un miros plăcut sub nas și să-l identifice.inspectați buzele (buza trebuie să fie roz, nu întunecată sau albastră/cianotică sau crăpată și fără leziuni)

            inspectați interiorul gurii:

            • culoarea membranelor mucoase și a gingiilor trebuie să fie roz și strălucitoare. Dinții trebuie să fie albi și fără cavități. Notă: orice dinți rupți sau pierduți.,

            Controlați limba:

            • ar Trebui să fie umed și roz (NU uscate sau crăpate sau musculos roșii (anemie pernicioasa)
            • Sub limba ar trebui să fie fără leziuni sau răni

            Verificați palatului dur și moale și amigdalele (fără exudat pe amigdale) și uvula ar trebui să fie pe linia mediană

            

            Test de nerv cranian XII….,hipoglos: ai pacientul scoate limba afară și mișcați-l în lateral

            de Testare a nervilor cranieni IX (glosofaringian) și X (vag) au pacientul spune „ah”…uvula se va deplasa în sus (a nervilor cranieni IX intact) și dacă pacientul nu poate înghiți cu ușurință și nu are nici o răgușeală atunci când vorbim, nerv cranian X este intact.

            gât:

            inspectați traheea

            • este linia mediană, există leziuni, bulgări (goiter) sau ganglioni limfatici măriți (pacientul să extindă gâtul în sus, astfel încât să îl puteți accesa mai bine)?

            

            testul nervului cranian XI….,nerv accesoriu: pacientul să-și miște capul dintr-o parte în alta și în sus și în jos și să ridice din umeri împotriva rezistenței.

            inspectați distensia venei jugulare

            • plasați pacientul în poziția supină la un unghi de 45 de grade și puneți-i să întoarcă capul în lateral și să noteze orice mărire a venei jugulare.,

            Palpa ganglionii limfatici cu plăcuțele de degetele și simți pentru umflături, noduli tari sau sensibilitate:

            • Preauricular, postauricular, occipital, parotide, jugulodiagastric (amigdalelor), submandibulare, submental, cervicale superficiale, profunde cervicale lanț, posterior de col uterin, supravclavicular

            

            Palpa trahee și confirmați că este mediană

            Palpa glanda tiroida de la spate: notă pentru noduli, sensibilitate sau extindere…în mod normal nu se poate palpa-o.palpați artera carotidă (o parte la un moment dat) și gradați-o (0 până la 4+….,2 + este normal)

            Auscultate pentru bruits la artera carotidă cu clopot de stetoscop (asculta un sunet swooshing, care este un bruit)…au pacient respira și în afară și țineți-l în timp ce ascultați.

            extremitățile superioare:

            inspectați brațele și mâinile

            • deformările? (Noduri Heberden sau Bouchard ca în osteoartrita pe degete)

            

            • orice răni sau IVs sau linii centrale? (Evaluați roșeața sau drenajul, data de expirare etc.,),
            • de Mână și unghii de culoare: acestea ar trebui să fie roz și reumplerea capilară ar trebui să fie nu mai mult de 2 secunde
            • Verificați îmbinările pentru umflarea sau roșeață (artrita reumatoida sau guta)
            • turgescenta Pielii (cort)

            Palpa articulațiilor (coate, încheietura mâinii, și mâinile) pentru roșeață și pentru a muta articulațiilor (notă orice a scăzut gamă de mișcare sau crepitus)

            Palpa temperatura pielii

            Palpa artera radială BILATERALĂ și de grad. Dacă pacientul primește dializă și are o fistulă AV, confirmați că are un fior prezent.,

            pacientul extinde brațele lor și pentru a muta armele împotriva rezistenței și flex împotriva rezistență (clasa a consolida 0-5), împreună cu care are pacientul stoarce degetele (nota de prindere).evaluați deviația brațului prin faptul că pacientul închide ochii și extinde ambele brațe timp de zece secunde. Notă orice derivă.

            piept:

            inspectați pieptul

            • este ușor efortul respirator? Pacientul utilizează mușchii abdominali sau accesorii pentru respirație?
            • pacientul are un piept baril (unii pacienți cu BPOC fac)?,
            • evaluați pielea pentru răni, stimulator cardiac prezent, port subcutanat etc.?,snt Eficient (Erb Punct…punctul de la jumătatea distanței dintre baza și vârful inimii) Ia Medicamente”
              • Toate: Aortice
              • Pacienți: Pulmonara
              • în mod Eficient: Erb Punct (nu supapa de la această locație)
              • Ia: Tricuspidă
              • Medicina: Mitrală

            

            • Utilizarea diafragmei de stetoscop: ascultare pentru bum-bum (S1 și S2…orice desparte) și ritmul este regulat (dacă pe monitor cardiac…notă de ritm cardiac)

            Aortică: a fost găsit chiar de pe marginea sternală în al 2-lea spațiu intercostal REPREZINTĂ S2 „dub” care este cel mai tare.,Pulmonic: găsit la stânga graniței sternale în spațiul intercostal 2 reprezintă S2 „dub”, care este cel mai puternic.punctul lui Erb: găsit la stânga graniței sternale în cel de-al treilea intercostal space…no valve aici doar la jumătatea drumului.Tricuspid: găsit la stânga graniței sternale în spațiul intercostal 4 reprezintă S1 „lub”.

            Mitral: găsit midclavicular în spațiul intercostal 5 reprezintă S1 ” lub ” (de asemenea, site-ul punctului de impuls maxim) puls APICAL….numărați pulsul timp de 1 minut complet.,apoi ascultați cu clopotul stetoscopului în aceleași locații: pentru un zgomot de suflare sau zgomot…murmur cardiac.sunete pulmonare: dacă doriți să auziți sunete pulmonare anormale, vă rugăm să vizionați videoclipul nostru numit „sunete pulmonare anormale”. Auscultați anterior:

            • începeți de la: vârful plămânului care se află chiar deasupra claviculei
            • apoi treceți la cel de-al doilea spațiu intercostal pentru a evalua lobii din dreapta și din stânga.
            • Deplasați-vă în spațiul intercostal 4, veți evalua lobul mijlociu drept și lobul superior stâng.,
            • în cele din urmă treceți la mijlocul axilar se află la spațiul intercostal 6 și veți evalua lobii inferiori din dreapta și din stânga.

            

            Auscultate posterior:

            • începeți chiar deasupra scapulelor pentru a asculta vârful plămânilor.
            • apoi găsiți C7 (care este proeminența vertebrală) și mergeți la T3…in între lamele umărului și coloana vertebrală. Aceasta va evalua lobii din dreapta și din stânga.
            • apoi, de la T3 la T10, veți putea evalua lobii inferiori din dreapta și din stânga.,

            

            Abdomen:

            Trecerea la Inspecție, Auscultație, Percuție și Palpare

            • Trebuie pacient zăcea culcat pe spate
            • Întrebați pacientul despre ultima lor despre mișcarea intestinelor și dacă au probleme cu urinare. Dacă un pacient de sex feminin, întrebați când a fost ultima lor perioadă menstruală.dacă este prezentă o stomie, notați tipul de stomie, culoarea stomiei (ar trebui să fie roz și strălucitoare), consistența și culoarea scaunului?

          

          Controlați:

          • Stomac contur scafoid, plate, rotunjite, proeminent?,
          • pulsații observate la aorta (observate la pacienții subțiri): pulsația aortică poate fi observată deasupra ombilicului.
          • caracteristicile ombilicului (inversat sau everted)
          • mase (verificați pentru hernie după auscultare), tub cuier?,r 5 la 30 de sunete pe minut…daca nu, sunete intestinale sunt notate asculta timp de 5 minute
          • Documente ca: normal, hiperactivă sau hipoactivă

        Auscultate pentru bruits (vasculare sunete) la următoarele locații folosind CLOPOTUL de stetoscop:

        • Aorta: ușor sub procesul xifoid mediană cu ombilicului
        • Arterelor Renale: du-te ușor în jos la dreapta și la stânga aortei site-ul
        • arterelor Iliace: du-te cu câțiva centimetri mai jos de buric, în dreapta și în stânga pentru a asculta
        • arterele Femurale: se găsește în dreapta și la stânga abdomenului.,palparea abdomenului:
          • palparea ușoară (2 cm): ar trebui să se simtă moale, fără durere sau rigiditate
          • palparea profundă (4-5 cm): Simțiți-vă pentru orice masă, bulgări, sensibilitate

          extremitățile inferioare:

          inspectați:

          palparea profundă (4-5 cm): Simțiți-vă pentru orice masă, bulgări, sensibilitate

      • culoare de la picioare la degetele de la picioare?
      • creșterea normală a părului? (boala vasculară periferică: piciorul poate fi fără păr, strălucitor, subțire)
      • cald (flux sanguin bun)?
      • umflarea (apăsați ferm peste tibie…nu-l groapă?,)
      • orice roșeață, umflare TVP (tromboză venoasă profundă)?
      • refill capilar mai puțin de 2 secunde în degetele de la picioare?
      • cum arată unghiile de la picioare (fungice sau normale)?
      • răni pe picioare (notă: la diabetici, îngrijirea piciorului este importantă. Ei nu au senzație bună pe picioarele lor. Prin urmare, inspectați picioarele pentru deteriorare, deoarece este posibil să nu fie conștienți de aceasta.)
      • există vreo defalcare pe tocuri?,oints de degetele de la picioare și genunchi (orice crepitus, roșeață, umflare, durere)

      

      Palpa impulsuri bilateral: poplitee (în spatele genunchiului), dorsalis pedis (partea de sus a piciorului), tibial posterior (la glezna) și clasa i

      Palpa forta musculara: avem pacientul împinge împotriva rezistenței cu picioarele și ridicați picioarele

      Test reflexul Babinski: curling degetele de la picioare, este un răspuns normal

      Întoarceți pacientul încoace și uită-te înapoi (ar putea asculta sunete pulmonare dacă nu ai deja) uita-te pentru pielea defalcare pe spate și de jos și anormale alunite

      Mai mult abilitățile de îngrijire medicală