tulburarea de anxietate de separare (sad) se caracterizează „printr-o reactivitate anormală la separarea reală sau imaginată de figurile de atașament, care interferează semnificativ cu activitățile zilnice și sarcinile de dezvoltare.”1 diagnosticat inițial doar la copii, manualul actual de Diagnostic și Statistic al tulburărilor mintale, ediția a cincea, permite SAD să fie diagnosticat și la adulți.2 criterii de Diagnostic pentru SAD la copii sunt enumerate în tabelul 1.,
SAD are o prevalență de aproximativ 4% până la 5% la copii și adolescenți, 50% până la 75% dintre copiii afectați provenind din case cu statut socio-economic scăzut.1 este aproape de două ori mai frecventă la fete decât la băieți.Tulburarea de anxietate generalizată (GAD), Sad și fobia socială sunt printre cele mai frecvente tulburări psihiatrice din copilărie și prezintă un risc substanțial pentru depresie, anxietate și afectarea calității vieții pe tot parcursul vieții pacientului.,4 aceste tulburări ale copilăriei sunt foarte comorbide între ele, deși GAD tinde să aibă rate ridicate de comorbiditate cu alte afecțiuni.2
„În copilărie foarte devreme, separarea preocupări sunt tipice, era de așteptat, și de vârstă corespunzătoare,” în conformitate cu Wendy Silverman, Dr., ABPP, Alfred A. Messer Profesor la Copil Centrul de Studiu și Director, Anxietate și Tulburări de Dispoziție Program, Yale Child study Center, New Haven, Connecticut.,
Continue Reading
„devine o tulburare atunci când acesta devine afecta și interferează cu abilitatea copilului de a ajunge la dezvoltare obiective de referință și de a participa în copilărie obișnuită activități, și atunci când un copil se confruntă cu stres maxim, ca urmare a preocupărilor despre a fi departe de părinte sau îngrijitor”, a spus Consilier Psihiatrie.
Dr. Silverman a oferit câteva exemple., „Mulți dintre acești copii — vorbim despre vârstele 8 sau 10 și chiar în adolescenta de ani — au fost niciodată în stare să doarmă singur în pat fără mamă prezent, sau de a participa la evenimente cu copiii de vârsta lor, cum ar fi petreceri, sau after-school, cum ar fi sport, sau clasa de balet, fără mamă fiind acolo.și similar cu alte tulburări de anxietate, „anxietatea de separare este multideterminată și este cauzată de o serie de factori, inclusiv genetică, părinți, temperament, modelare și învățare socială”, a observat ea.,
etiologia și mecanismele SAD
deși nu există răspunsuri definitive cu privire la cauza SAD, există câteva ipoteze. Programul de tulburări de anxietate și dispoziție de la Yale a fost în prim plan în publicarea studiilor științifice care sugerează că neuropeptida oxitocină poate fi afectată la copiii cu tulburări de anxietate SAD și alte tulburări de anxietate. Autorul principal Eli R., Lebowitz, PhD, director asociat de Anxietate și Tulburări de Dispoziție Program, rapoarte că oxitocina este „implicat în anxietate regulament și în modularea aproape interpersonale și comportamentul de atașament, subliniind potențialul său pentru informarea aspecte interpersonale ale tinerilor tulburări de anxietate…ceea ce duce la ipoteza că oxytocinergic funcționarea joacă un rol în tinerețe anxietate și tulburările sale și care rezultă cazare de familie.”5,6
schimbările în amigdală pot juca, de asemenea, un rol în SAD., Întreruperea semnificativă a îngrijirii este asociată cu simptomele anxietății de separare a copilăriei, precum și cu dezvoltarea funcțională modificată a amigdalei, care este o corelație neurobiologică a comportamentului anxios.7 Un studiu a constatat că un istoric de îngrijire instituțională a fost asociat cu răspunsuri amigdale diferențiate reduse la copii la indicii social-afective de încredere.7 diferențele individuale în gradul de diferențial amigdală care răspunde la aceste indicii au prezis severitatea simptomelor de anxietate de separare pe parcursul unei perioade de 2 ani.,7
ciclu vicios
„este important să se acorde atenție unui mecanism comun care conduce anxietatea de separare, care este natura reciprocă a interacțiunilor părinte-copil”, a remarcat Dr.Silverman.
” știm că există anumiți copii care sunt temperamentali timizi, retrași sau sunt inhibați comportamental și știm că anxietatea se desfășoară în familii. Deci, atunci când un copil care este timid sau nervos arată primejdie la separarea de mamă, un nerabdatoare părinte ar putea caută să schimb copilul stres și anxietate, și poate decide să rămână cu copilul”, a explicat ea.,un ciclu se dezvoltă, sau o „capcană de protecție”, în care copilul învață să arate primejdie, deoarece el sau ea atinge obiectivul de a avea prezența continuă a părintelui, iar părintele învață că nu separarea de copil reduce suferința copilului.deși dependența puternică de părinți pentru ajutor în reglarea și evitarea sentimentelor de anxietate, un proces numit cazare în familie, poate ajuta la atenuarea stresului copilului anxios pe termen scurt, menține anxietatea pe termen lung.,6
evaluarea potențialului trist
copiii care prezintă cu SAD pot arăta reticența de a adormi fără a fi lângă părinte sau îngrijitor, suferință excesivă în perspectiva separării de îngrijitor, coșmaruri sau dorul de casă, a spus Dr.Silverman. De asemenea, copilul poate prezenta simptome fizice sau somatice frecvente.88
Mai multe tulburări pot imita SAD și ar trebui excluse înainte de diagnosticarea SAD (Tabelul 2). În funcție de simptomele care prezintă, istoricul medical de familie și evoluția simptomelor (de exemplu, brusc vs gradual), ar putea fi adecvată o pregătire medicală., (Tabelul 3).
„este bine să începeți cu o scală de rating relativ scurtă, care poate fi completată de copil și părinte”, recomandă Dr.Silverman.cântarele utile includ ecranul pentru tulburările emoționale legate de anxietatea copilului revizuit (speriat-r, versiunile părinte și copil),9,10 și scala de anxietate multidimensională pentru copii (MASC).,11
este posibil să nu fie necesară administrarea de rutină a acestor scale tuturor copiilor, a adăugat ea, dar dacă părintele își exprimă îngrijorarea sau dacă clinicianul observă un comportament care sugerează anxietate de separare (de exemplu, un copil mai mare care nu va rămâne singur în cameră cu asistenta medicală), screening-ul ar putea fi util.”Terapia Cognitiv-Comportamentală (CBT) este intervenția cea mai bazată pe dovezi pentru tratarea copiilor cu SAD”, subliniază Dr.Silverman.,CBT include psihoeducația, expunerea la experiențe de separare pentru copiii cu SAD și strategiile cognitive de auto-control.12,13
psihoeducația permite copiilor să înceapă să înțeleagă modul în care se manifestă anxietatea (de exemplu, senzații fizice, evitare sau gânduri particulare). Copiii învață să identifice situațiile în care apar gândurile lor, care sunt gândurile lor și cum reacționează la aceste gânduri. Copiii care experimentează reacții somatice pot fi învățați tehnici precum strategii de relaxare pentru a le permite să înceapă să se confrunte cu temerile lor în loc să le evite., Educarea copiilor este prima fază a tratamentului.copiilor li se oferă, de asemenea, instruire în strategii cognitive sau de autocontrol pe care le pot folosi pentru a-și înfrunta temerile. De exemplu, oprirea (speriat, gânduri, alte gânduri sau alte lucruri pe care le pot face pentru a-mi face față fricii și pentru a mă lăuda că mi-am gestionat frica și expunerea) poate fi un mnemonic util pentru copii să-și amintească aceste abilități nou dobândite.aplicarea este a doua fază a tratamentului, în care copiii (și părinții, dacă sunt implicați) practică principiile și procedurile dobândite în sesiunile anterioare., Aplicațiile au loc în timpul sesiunilor și în afara sesiunilor ca teme. Copiii avansează prin sarcini de expunere din ce în ce mai dificile care provoacă anxietate (de exemplu, părinților li se poate cere să lase copilul cu un babysitter pentru intervale din ce în ce mai lungi).prevenirea recidivei este atunci când terapeutul lucrează cu copilul pentru a elabora strategii pentru a adopta dacă apar „alunecări”.numeroase studii au susținut utilizarea CBT pentru SAD. De exemplu, un studiu recent care a comparat UN CBT de 12 săptămâni pentru intervenția SAD cu o perioadă de așteptare de 12 săptămâni a constatat că 76.,19% dintre copiii alocați grupului de tratament definitiv nu au mai îndeplinit manualul de Diagnostic și Statistic al tulburărilor mintale, ediția a patra, criterii pentru SAD la urmărire, comparativ cu 13,64% în grupul de așteptare.14
dacă simptomele unui copil sunt atribuite unor cauze non-triste (de exemplu, teama de agresori sau bande sau o problemă academică sau lingvistică), acestea trebuie abordate cu administrația școlii sau cu consilierul.,
„este important pentru părinți să învețe să facă distincția între necesar pas cu pas în a proteja copilul, cum ar fi într-o agresiune situație, vs modificarea comportamentele lor pentru a „proteja” copilul de neplăcut temeri sau amintiri, cum ar fi de conducere de 30 de kilometri din drum, pentru a evita copilului disconfort,” Dr avertizat.ea a adăugat că lucrul cu părinții și copiii împreună este important, astfel încât părinții să recunoască modul în care propriile comportamente contribuie la problemă și astfel încât părinții și copiii să fie toți la bord cu sarcinile, tehnicile și strategiile.,Farmacoterapiile pot fi utilizate adjuvant, deși nu sunt abordări de primă linie. Studiul multimodal privind anxietatea copil-Adolescent a comparat CBT cu sertralina, sertralina plus CBT și placebo la tineri cu GAD, fobie socială sau Sad și a constatat că tratamentul combinat a fost superior sertralinei în monoterapie și CBT în monoterapie, ambele depășind placebo.15 o reanaliză recentă a datelor originale a constatat că „tratamentul combinat a fost esențial pentru obținerea remisiunii la copiii cu anxietate ridicată, în timp ce copiii mai puțin anxioși au fost susceptibili de a remite cu orice tratament activ.,”16
O meta-analiză a 115 studii (n=7719 pacienți, variind de la 5.4 la 16,1 ani) a constatat că, în comparație cu placebo, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și serotonină-noradrenalină inhibitori ai recaptării dat îmbunătățire semnificativă a simptomelor de anxietate și ca răspuns/ratele de remisiune. CBT a îmbunătățit semnificativ simptomele de anxietate primară, remisia și răspunsul. Mai mult, CBT a redus simptomele de anxietate primară mai mult decât fluoxetina și a îmbunătățit remisia mai mult decât sertralina., Combinația de sertralină și CBT a redus semnificativ simptomele de anxietate primară raportate de clinician și răspunsul mai mult decât oricare dintre tratamente în monoterapie. CBT a fost asociat cu mai puține abandonuri decât pilula placebo sau medicamente.17
antidepresivele trebuie utilizate cu precauție. O revizuire recentă a literaturii a sugerat că 6 până la 9 luni de tratament antidepresiv pot fi suficiente, deși unii clinicieni extind tratamentul la 12 luni.18
concluzie
„anxietatea de separare poate fi o problemă serioasă cu repercusiuni pe termen lung”, a spus Dr.Silverman., „CBT poate permite copiilor să învețe cum să se separe de părinții lor și să se angajeze în activități adecvate. Lucrul cu părinții pentru a învăța cum să întrerupă ciclul care perpetuează trist poate fi, de asemenea, benefic.”
- Masi G, Mucci M, Millepiedi S. tulburare de anxietate de separare la copii și adolescenți: Epidemiologie, diagnostic și management. Medicamente pentru SNC. 2001;15(2):93-104.
- Asociația Americană de Psihiatrie. Secțiunea II anxietate. În: Asociația Americană De Psihiatrie. Manualul de Diagnostic și Statistic al tulburărilor mintale, ediția a 5-a., Washington, DC: Asociația Americană de Psihiatrie Publishers; 2013.
- Carmassi C, Gesi C, Massimetti e, Shear MK, Dell ‘ Osso L. tulburare de anxietate de separare în epoca DSM-5. J Psihopatol. 2015;21:365-371.
- Franz L, Angold A, Copeland W, Costello EJ, Towe-Goodman n, Egger H. tulburări de anxietate preșcolară în îngrijirea primară pediatrică: prevalență și comorbiditate. J Am Acad Copil Adolesc Psihiatrie. 2013;52(12):1294-1303.Lebowitz ER, Silverman WK, Martino AM, Zagoory-Sharon O, Feldman R, LECKMAN JF., Răspunsul oxitocinei la interacțiunile tineret-mamă la tinerii anxioși clinic este asociat cu anxietatea de separare și comportamentul diadic. Deprimă Anxietatea. 2017;34(2):127-136.Lebowitz ER, Leckman JF, Feldman R, Zagoory-Sharon O, McDonald N, Silverman WK. Oxitocina salivară la tinerii anxioși clinic: asociații cu anxietate de separare și cazare în familie. Psihoneuroendocrinologie. 2016;65:35-43.
- Green SA, Goff B, Gee DG și colab. Discriminarea răspunsului amigdalei prezice anxietatea de separare viitoare la tinerii cu deprivare timpurie. J Copil Psychol Psihiatrie., 2016;57(10):1135-1144.
- Dufton LM, Dunn MJ, Compas BE. Anxietate și plângeri somatice la copiii cu dureri abdominale recurente și tulburări de anxietate. J Pediatr Psychol. 2009;34(2):176-186.
- Van Meter A, tu DS, Halverson T, și colab. Eficiența diagnostică a raportului îngrijitorului cu privire la speriat pentru identificarea tulburărilor de anxietate ale tinerilor în ambulatoriu. J Clin Copil Adolesc Psychol. 2016:1-15.
- Ivarsson T, Skarphedinsson G, Andersson M, Jarbin H., Valabilitatea ecranului pentru tulburările emoționale legate de anxietatea copilului revizuite (SCARED-R) și sub-Scale în tineretul suedez. Psihiatrie Pentru Copii Hum Dev. 2018;49(2):234-243.Silverman WK, Nelles WB. Programul de interviu pentru tulburări de anxietate pentru copii. J Am Acad Copil Adolesc Psihiatrie. 1988;27(6):772-778.Silverman WK, Berman SL. Intervenții psihosociale pentru tulburările de anxietate la copii: statut și direcții viitoare. În: Silverman WK, Treffers PDA, eds. Tulburări de anxietate la copii și adolescenți: cercetare, evaluare și intervenție., Cambridge, Marea Britanie: Cambridge University Press; 2001: 313-334.Silverman WK, Kurtines WM. Anxietate și tulburări fobice: o abordare pragmatică. New York, NY: Plenum Press; 1996.
- Schneider S, Blatter-Meunier J, Herren C, Adornetto C, Într-Albon T, Lavallee K. Tulburări specifice de terapie cognitiv-comportamentală pentru tulburare de anxietate de separare la copiii mici: un studiu randomizat de așteptare-lista studiu controlat. Psychother Psihosom. 2011;80(4):206-215.
- Walkup JT, Albano AM, Piacentini J, și colab. Terapia cognitivă comportamentală, sertralina sau o combinație în anxietatea copilăriei. În Engl J Med., 2008;359(26):2753-2766.
- Taylor JH, Lebowitz ER, Jakubovski E, Coughlin CG, Silverman WK, Bloch MH. Monoterapie insuficientă în anxietate severă? Predictori și moderatori în studiul multimodal al anxietății copilului / adolescentului. J Clin Copil Adolesc Psychol. 2018;47(2):266-281.
- Wang Z, Whiteside SPH, Sim L, și colab. Eficacitatea comparativă și siguranța terapiei cognitive comportamentale și farmacoterapiei pentru tulburările de anxietate din copilărie: o revizuire sistematică și meta-analiză. JAMA Pediatr. 2017;171(11):1049-1056.
- Hathaway EE, Walkup JT, Strawn JR., Durata tratamentului antidepresiv în tulburările depresive și de anxietate pediatrice: cât timp este suficient de lung? Curr Probl Pediatrr Adolesc De Îngrijire A Sănătății. 2018;48(2):31-39.
Tabelul 1
Manual de Diagnostic și Statistic al tulburărilor mintale, ediția a cincea, criterii de Diagnostic pentru tulburarea de anxietate de separare
1., Frica sau anxietatea inadecvată și excesivă în ceea ce privește separarea de cei cărora li se atașează individul, după cum reiese din cel puțin 3 dintre următoarele:
- stres excesiv recurent atunci când anticipează sau se confruntă cu separarea de acasă sau de figuri majore de atașament.
- îngrijorarea persistentă și excesivă cu privire la pierderea cifrelor de atașament majore sau la posibilele vătămări ale acestora, cum ar fi boala, rănirea, dezastrele sau moartea.,îngrijorarea persistentă și excesivă cu privire la experimentarea unui eveniment nedorit (de exemplu, pierderea, răpirea, accidentul, îmbolnăvirea) care determină separarea de o figură majoră de atașament.
- reticență persistentă sau refuzul de a ieși, de a fi departe de casă, de a merge la școală, de a merge la muncă sau de a merge în altă parte din cauza fricii de separare.frica persistentă și excesivă sau reticența de a fi singur sau fără figuri majore de atașament la domiciliu sau în alte setări.,
- reticență persistentă sau refuzul de a dormi departe de casă sau de a merge la culcare fără a fi aproape de o figură majoră de atașament.
- coșmaruri repetate care implică tema separării.plângerile repetate ale simptomelor fizice (de exemplu, dureri de cap, dureri de stomac, greață, vărsături) atunci când are loc sau se anticipează separarea de cifrele majore de atașament.
2. Frica, anxietatea sau evitarea este persistentă, durează cel puțin 4 săptămâni la copii și adolescenți și, de obicei, 6 luni sau mai mult la adulți.
3.,Perturbarea provoacă suferință sau afectare semnificativă din punct de vedere clinic în domeniile sociale, academice, profesionale sau în alte domenii importante de funcționare.
4., Tulburarea nu este mai bine explicate de o altă tulburare mentală, cum ar fi refuzul de a pleca de acasă din cauza folosirii excesive a rezistenței la schimbare în tulburare din spectrul autismului, iluzii sau halucinații privind separarea în tulburările psihotice, refuzul de a merge afară, fără un companion de încredere în agorafobie, vă faceți griji despre sanatate sau alte prejudicii befalling alții semnificative în tulburarea de anxietate generalizată, sau nelămuriri despre a avea o boală în boală, tulburare de anxietate.Asociația Americană de Psihiatrie. Secțiunea II anxietate., În: manualul de Diagnostic și Statistic al tulburărilor mintale, ediția a 5-a. Washington, DC: Asociația Americană de Psihiatrie; 2013., and hemoglobin concentrations (if child is presenting with abdominal pain or fatigue)
