discuție
în acest studiu la pacienți cu vârsta ≥75 ani, vârsta în sine nu a fost identificată ca un predictor independent al mortalității. Majoritatea studiilor care au investigat factorii prognostici ai severității în PAC la adulți au implicat cohorte de pacienți cu un interval de vârstă complet sau o limită superioară de vârstă., Aceste studii oferă dovezi puternice pentru asocierea creșterii vârstei cu mortalitatea, așa cum se reflectă în ponderarea dată vârstei în indicele de severitate a pneumoniei (PSI) propus de Fine et al. 8. De exemplu, atunci când s-a aplicat acestui studiu, marea majoritate a pacienților au fost stratificați la clasele de risc PSI IV și V (47% și, respectiv, 49% din cazuri și 44% și 42% Din controale), în principal ca o consecință a vârstei.în schimb, studiile efectuate exclusiv la pacienții vârstnici au dat rezultate contradictorii în ceea ce privește asocierea vârstei avansate cu mortalitatea. Conte și colab., 9 recent studiu retrospectiv amplu efectuat în SUA utilizând o bază de date Medicare a pacienților cu vârsta ≥65 ani a identificat vârsta ≥85 ani ca factor de prognostic independent9. Cu toate acestea, mortalitatea globală în acea cohortă de pacienți a fost de numai 9%; ceea ce a fost mult mai mic în comparație cu alte studii în care ratele de mortalitate raportate la pacienții vârstnici cu CAP au variat între 14-33% 5, 10, 11. În schimb, studiile prospective ale PAC la vârstnici efectuate în Europa au avut tendința de a nu găsi nicio asociere între vârstă și mortalitate 4, 5, 10, 11. Studiul de față susține acest punct de vedere., O posibilă explicație pentru această observație este că, în cadrul populației în vârstă, cei mai fragili tind să moară la vârste mai tinere, de aceea supraviețuitorii mai în vârstă tind să fie mai sănătoși. Sprijinul pentru acest lucru poate fi găsit în studiul longitudinal 12 al lui Horiuchi și Wilmoth al relației mortalității cu deceniile de vârstă în două cohorte mari de populație, una suedeză și cealaltă Japoneză 12. Ei au arătat că toate cauzele mortalității au crescut odată cu creșterea vârstei până în jurul vârstei de 75 ani. Ulterior, sa observat o decelerare a ratei mortalității., Această constatare a rămas adevărată atunci când au fost luate în considerare numai decesele cauzate de pneumonie.rezultatele actuale nu sugerează un efect independent al bolilor comorbide asupra mortalității. Nu a existat nicio diferență în prezența sau amploarea bolilor comorbide în cazuri comparativ cu grupurile de control. Din păcate, comparația cu alte studii este împiedicată de lipsa unei definiții consecvente a „bolilor comorbide” și de dificultățile de clasificare a severității fiecăreia dintre aceste boli., Cu toate acestea, există acum cel puțin alte cinci studii ale CAP la vârstnici, două efectuate în unități de terapie intensivă, care nu au găsit nicio asociere între boala comorbidă și mortalitatea 4, 5, 10, 11, 13.frecvența respiratorie, ureea sanguină și confuzia nu s-au dovedit a fi asociate în mod independent cu mortalitatea; factorii cheie care cuprind scorul de severitate a mortalității BTS. Absența pirexiei s-a dovedit a fi un factor de prognostic important care confirmă constatarea altor studii care au utilizat doar analize univariate 10, 14, 15 sau un număr mic de pacienți 11., Absența unui răspuns febril la infecție poate reflecta un răspuns imun afectat. S-a raportat că pacienții vârstnici au un răspuns imun deprimat la infecție și pot fi în special expuși riscului de a ceda unei infecții copleșitoare 16.valoarea ratei pulsului ca predictor independent al mortalității în CAP a fost descrisă pentru prima dată de Fine și colab. 17. În studiul lor la adulți de toate vârstele cu CAP, o rată de ≥125·min−1 a fost utilizată ca nivel-limită, în timp ce studiul de față a identificat o rată de ≥95·min−1 ca indicând un risc ridicat de mortalitate., Importanța acestei diferențe în valoarea limită este neclară. Tahicardia este un semn clinic ușor și ușor măsurat, dar este o constatare nespecifică influențată de mulți factori. Prin urmare, implicația clinică a tahicardiei pe cont propriu, indiferent de nivelul de întrerupere, este mai puțin evidentă, deși poate fi utilă în identificarea pacienților grav bolnavi.sa demonstrat că modificările bilaterale CXR sau prezența unei efuzii sunt predictori ai mortalității. Această constatare este în concordanță cu Rapoartele din alte studii 5, 18., La vârstnici, unde caracteristicile de prezentare sunt adesea nespecifice, CXR oferă clinicianului dovezi obiective privind amploarea infecției. Astfel, deși doar o mică parte (22%) din cazuri au prezentat semne CXR de implicare bilaterală sau o efuziune, aceasta este probabil să fie o caracteristică clinică importantă și valoroasă în evaluarea severității bolii.
Regulile BTS și BTS modificate au avut rezultate slabe la vârstnici. În mod similar, marele studiu retrospectiv realizat de Conte și colab. 9 și mai recent un studiu prospectiv realizat de Ewig et al., 19 din 168 de pacienți ≥65 de ani internați într-un spital de îngrijire primară din Germania, au constatat că regula BTS are o sensibilitate de numai 50, 3% și, respectiv, 65% 9, 19. Ca BTS regula a fost derivat din 1987 BTS multicentric CAPAC studiu care a inclus doar adulți cu vârsta de 18-74 ani 3, 20, poate că nu este surprinzător faptul că această regulă nu s-a prezentat pentru a efectua, precum și la pacienții mai în vârstă. Într-un studiu de derivare realizat de Neill și colab. 7, regula BTS modificată a avut o sensibilitate de 95% și o specificitate de 71%., Acest studiu nu a avut o limită superioară de vârstă (interval 18-97 ani), dar vârsta medie a cohortei de studiu a fost de numai 58 ani. Prin urmare, nu se poate considera că regula BTS modificată a fost evaluată în mod adecvat la pacienții vârstnici din studiul respectiv. Validarea și studiile retrospective sunt recunoscute ca descriind performanțe mai slabe pentru regulile de predicție și ar explica parțial rezultatele obținute în comparație cu studiile prospective de derivare pentru regulile BTS și BTS modificate., Cu toate acestea, rezultatele actuale, împreună cu dovezile din alte studii, sugerează, de asemenea, că aceste reguli de predicție funcționează mai puțin bine la pacienții cu vârsta ≥75 ani.
Deși apyrexia, tahicardie și prezența adverse CXR modificări la timpul de internare în spital a fost dovedit a fi asociată independent cu mortalitatea, frecvența acestor caracteristici în supraviețuitori și nonsurvivors nu a fost suficient de diferite pentru a permite utilizarea lor ca factori discriminatorii. Prezicerea prognosticului la acești pacienți este, prin urmare, dificilă., Având în vedere spectrul larg de sănătate preexistentă în această populație, variind de la independență deplină la dependență completă, o anumită măsură a stării de sănătate este probabil să fie un element important în orice model de prognostic 21. Lecțiile învățate din specialitatea oncologică, în care statusul funcțional joacă un rol-cheie în evaluarea riscurilor, ar trebui eventual testate și aplicate pacienților vârstnici cu CAP 22, 23.principala slăbiciune a acestui studiu este designul retrospectiv. Colectarea unor date a fost, prin urmare, incompletă., În unele cazuri, bolile comorbide, cum ar fi boala cronică obstructivă a căilor respiratorii nerecunoscute, pot să fi rămas nediagnosticate. Cu toate acestea, nu există niciun motiv să se aștepte ca acest lucru să aibă un impact mare asupra constatărilor, deoarece orice boală comorbidă care a rămas nediagnosticată în timpul internării în spital este puțin probabil să fi fost severă. Autorii nu au putut examina contribuția rezultatelor gazelor din sânge la mortalitate, deoarece doar 35 de cazuri și 36 de controale au înregistrat măsurători ale gazelor din sânge. Acest lucru reflectă practica în multe spitale din Marea Britanie, de a testa doar gazele din sânge dacă se consideră că sunt indicate clinic., Pe baza datelor disponibile, nu s-a observat nicio asociere între tensiunea oxigenului în sângele arterial și mortalitatea (p=0, 2). Deoarece proporția cazurilor și controalelor cu date lipsă a fost similară, autorii consideră că această slăbiciune nu invalidează rezultatele. În schimb, proiectarea controlului de caz a permis studierea unui număr mare de cazuri, reducând astfel problema asociațiilor false care rezultă din supraîncărcarea datelor în timpul analizei multivariate 24.
