cazul
un bărbat caucazian în vârstă de 66 de ani cu antecedente de hipertensiune arterială, hiperlipidemie și artrită reumatoidă a fost diagnosticat cu cancer de prostată. Biopsia transrectală ghidată cu ultrasunete a relevat boala Gleason 3+4=7 în 1 din 12 nuclee și boala Gleason 3 + 3=6 în 2 din 12 nuclee. Nivelul antigenului specific prostatic (PSA) la biopsie a fost de 3,5 ng/mL., Cancerul de prostată al pacientului a fost asimptomatic: avea simptome minime ale tractului urinar inferior, era continent și avea erecții suficiente pentru penetrare fără asistență medicală sau mecanică. El a suferit prostatectomie retropubică radicală deschisă la 6 luni după diagnosticare. Cursul său postoperator a fost de neimaginat și a fost externat în ziua 1 postoperatorie. Specimenul său de prostată a cântărit 44 g și a constat din 9% tumoare de adenocarcinom. Patologia chirurgicală finală a evidențiat boala Gleason 4 + 3 = 7 cu boala Gleason pattern 5 terțiar., Au existat margini pozitive (3 mm la periferia dreaptă și 1 mm la vârf) și invazie perineurală, dar nu și extensie extracapsulară, invazie a veziculelor seminale sau invazie a ganglionilor limfatici. Final patologice etapă a fost pT2c.
Postoperator, pacientul este PSA nivel a fost nedetectabile (< 0.1 ng/mL) pentru primele 19 luni (Figura). Nivelul PSA a crescut peste 0,1 ng / mL la 19 luni postoperator; a rămas între 0,1 și 0,2 ng/mL până la 31 luni postoperare, moment în care a ajuns la 0,2 ng / mL. Nivelul său PSA a urcat la 0, 22 ng/mL cu 37 de luni și la 0.,33 ng/mL la 43 de luni; apoi a scăzut la 0, 25 ng / mL la 49 de luni postprostatectomie. După ce nivelul PSA a devenit detectabil, timpul de dublare a PSA a fost de 24,3 luni, cu o viteză de 0,1 ng/mL/an. Starea funcțională a pacientului a fost excelentă. El nu a necesitat tampoane de 7 luni post-chirurgie; și el a avut un scor de simptom American urologic Association (aua) de 6 și un scor deranjant de 0. În cele din urmă a dezvoltat un control urinar excelent., De 13 luni postoperation, el a raportat că cu un inhibitor de fosfodiesterază el a fost capabil să susțină satisfăcătoare erectii pentru activitatea sexuală (Indicele Internațional al Funcției Erectile scor = 18), și a lui erectii încet continuat să se îmbunătățească. Abilitatea de a relua activitatea sexuală a fost profund plăcută pentru el.pacientul înțelege că nivelul său de PSA îndeplinește criteriile pentru recurența biochimică, ceea ce reprezintă o justificare pentru continuarea tratamentului cancerului său de prostată., Cu toate acestea, se simte foarte norocos că a avut o revenire excelentă a funcționării urinare și erectile, iar la vârsta de 70 de ani, este încă relativ sănătos. Astfel, el nu este dispus să urmeze un tratament care ar putea avea un impact negativ asupra calității vieții sale. El este foarte precaut de potențialele efecte secundare și complicații ale radioterapiei și terapiei de privare de androgeni și rezistă implementării lor. El a discutat deja astfel de preocupări cu echipa de îngrijire, dar rămâne paralizat de perspectiva potențialelor efecte adverse și are dificultăți în a lua o decizie cu privire la tratamentul său., Foarte nervos, se întoarce la clinică pentru o vizită de urmărire de rutină.
care ar fi cel mai bun pas următor în managementul acestui pacient?
A. continuați cu radioterapia, deoarece nivelul său de PSA în creștere îl pune în pericol de recurență clinică.B. continuați cu supravegherea periodică a PSA.C. comandați un test de biomarker genetic pentru a determina agresiunea cancerului.
D. Asigurați-vă că este probabil o creștere a PSA din cauza țesutului prostatic benign in situ.,managementul acestui pacient, care are un nivel de PSA în creștere după prostatectomie radicală, ar trebui să echilibreze în mod ideal dorința de control al cancerului cu scopul pacientului de a păstra potența și continența. Speranța de viață a pacientului rămâne necunoscută, adăugând incertitudinea cu privire la implicațiile diferitelor opțiuni de management. Astfel, este important ca orice decizie de management să atenueze anxietatea pacientului și să-l ajute să-și rezolve indecizia., Negocierea acestor numeroși factori nedefiniți, atât medicali, cât și personali, face ca determinarea următorului pas în management să fie una deosebit de delicată.un nivel de PSA în creștere după operație ar putea reflecta recurența biochimică (definită ca nivel de PSA ≥ 0,2 ng/mL, cu confirmare la testarea repetată a PSA) sau ar putea reprezenta o creștere benignă a țesutului prostatic nonmalign rezidual., Pacienții cu boala Gleason pattern 5 terțiar sunt atât mai susceptibili de a avea o recurență biochimică, cât și de a experimenta recurența biochimică mai devreme decât pacienții fără boala Gleason pattern 5 terțiar. Marjele pozitive sunt, de asemenea, o caracteristică patologică adversă, iar recurența biochimică în decurs de 3 ani de la prostatectomie crește probabilitatea mortalității specifice cancerului de prostată. Atât AUA și National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ghiduri de practică recomanda salvare radiații, cu sau fără terapia de privare de androgeni când biochimice recurență este detectat., Având în vedere aceste recomandări, ar fi o erupție cutanată pentru a liniști direct pacientul că creșterea PSA este benignă în acest moment (răspunsul D), în ciuda acestei posibilități și a timpului său mai lent de dublare a PSA.cu toate acestea, timpul de dublare a PSA al acestui pacient de ≥ 15 luni sugerează că ar avea un risc mai mic pentru mortalitatea specifică cancerului de prostată., Cu o recurenta biochimice în termen de 3 ani de prostatectomie, un PSA dublarea timp de minimum 15 luni, și o patologie găsirea de scor Gleason ≤ 8, nomograma de Freedland et al, indică faptul că el are o valoare estimată de cancer specifice de supraviețuire de 99% la 5 ani, 93% la 10 ani, și 81% la 15 ani., Având în vedere că majoritatea oamenilor cu patologie constatări similare la acest pacient este prezis de a supraviețui chiar și netratate cu recurenta biochimice, și că speranța de viață pentru un mediu American de 70 de ani este de aproximativ 15 ani suplimentari, de a continua cu tratamentul de recuperare poate fi overtreatment și poate pune calității vieții pacientului la riscuri inutile, care ar fi deosebit de regretabilă, având în vedere sale crescute de anxietate în ceea ce privește păstrarea lui de recuperare funcțională., Într-adevăr, incontinența urinară postoperatorie și disfuncția erectilă au fost asociate cu regretul decisiv după prostatectomie și o astfel de suferință psihologică ar putea fi amplificată dacă un pacient ar recâștiga fericit aceste funcții într-o măsură ridicată doar pentru a le pierde din nou după tratamentul de salvare potențial inutil.mai mult decât atât, este posibil ca creșterea PSA a pacientului să fie cauzată de țesutul prostatic rezidual benign, ceea ce face ca tratamentul de salvare să fie inutil. Glandele benigne sunt asociate cu un scor Gleason ridicat și un volum mare de prostată., Acestea apar cel mai frecvent la apexul prostatic, iar literatura de specialitate sugerează că disecția apicală precisă pentru îmbunătățirea recuperării continenței poate lăsa pacienții cu un risc crescut pentru astfel de țesut apical rezidual benign. Nu s-a demonstrat că țesutul rezidual Benign are un impact asupra progresiei sau rezultatelor bolii, în ciuda creșterii nivelurilor de PSA. Posibilitatea țesutului rezidual benign în contextul recuperării funcționale a pacientului, chiar dacă nu este confirmată, ar restrânge decizia de a continua imediat tratamentul de salvare (răspunsul A).,
în cele din Urmă, acest patologia pacientului, riscuri, preferințele și stilul de viață indică faptul că el nu-i frumos să respecte rutina de management recomandări sau nomograma pe bază de îngrijire. O abordare mai individualizată este necesară pentru a-l educa în continuare și pentru a propune un curs de acțiune care să abordeze cancerul, în timp ce îi liniștește reținerea emoțională și indecizia.genetica moleculară comercială poate furniza informații adaptate bolii pacientului care ar putea direcționa cursul său de acțiune., Teste precum Decipher, Prolaris, Oncotype Dx și altele examinează mutațiile sau nivelurile de Expresie ale anumitor gene pentru a distinge cancerul de țesutul benign și pentru a investiga agresivitatea cancerului.Deși nu este un înlocuitor pentru testarea PSA, scoring Gleason și măsurători mai tradiționale, astfel de teste pot fi utile ca instrumente suplimentare atunci când măsurătorile convenționale au implicații conflictuale. Ele pot oferi, de asemenea, informații valoroase atunci când există indecizie sau când preferințele pacientului și recomandările medicului nu sunt complet aliniate.,domeniul biomarkerilor moleculari comerciali pentru cancerul de prostată s-a extins foarte mult în ultimii 5 ani, cu markeri diferiți măsurați folosind probe din sânge, urină, miezuri de biopsie și specimen de prostatectomie. Datorită noutății lor, astfel de biomarkeri nu au fost incluși în mod oficial în niciun algoritm de management și nu au existat studii controlate randomizate sau comparații directe între biomarkerii noi. Nici NCCN, nici orientările AUA pentru cancerul de prostată nu le încorporează în căile standard de îngrijire a pacientului., Cu toate acestea, autorii din 2016 NCCN orientările privind cancerul de prostată utilizează biomarkeri moleculari de la caz la caz și exprimă emoție asupra potențialului lor.având în vedere circumstanțele acestui pacient, managementul său ar putea beneficia de un test, cum ar fi testul de genetică Decipher efectuat pe specimenul său de prostatectomie (răspunsul C)., Expert aviz prevede că Descifreze test (GenomeDX Biosciences, San Diego, CA, și Vancouver, BC, Canada) poate fi folosit pe prostatectomia exemplare pentru a determina dacă pacienții ar trebui să primească postoperatorie radiații, deși recente studii de validare arată că testul poate fi de asemenea folosit cu nuclee de biopsie. Testul Decipher utilizează un test ARN microarray pentru a investiga nivelurile de Expresie ale 1.,4 milioane de regiuni genetice și apoi creează un „scor de clasificator genomic” care prezice probabilitatea bolii metastatice de 5 ani; versiuni mai recente includ, de asemenea, riscul de mortalitate specifică cancerului de prostată de 10 ani.5 ani postprostatectomy metastatic probabilitatea variază de la 0% la 100%. Un risc de metastaze mai mic de 4% este considerat risc scăzut, un risc de 4% până la 9% de metastaze este considerat risc mediu, iar un risc de metastaze mai mare de 9% este considerat risc ridicat., Deoarece rezultatele Decipher se bazează pe un specimen individual de patologie, spre deosebire de analiza populației și sunt ușor accesibile pacienților, testul oferă informații mai bune și o ameliorare a anxietății mai mare decât continuarea urmăririi PSA (răspunsul B). Un rezultat care indică un risc scăzut de metastază sau mortalitate specifică cancerului de prostată ar putea permite pacienților să se simtă mai confortabil cu renunțarea la tratamentul adjuvant sau de salvare sau cu întârzierea tratamentului (rezultatele cu risc scăzut pot include un prag PSA mai mare pentru tratamentul recomandat)., Chiar dacă tratamentul este doar întârziat, acest lucru creează timp suplimentar pentru îmbunătățirea continenței urinare și a funcției erectile și pentru ca pacienții să se bucure de recuperare funcțională. Pe de altă parte, auzind că are un risc ridicat de metastaze sau mortalitate specifică cancerului de prostată oferă pacientului cunoștințe că tratamentul suplimentar este într–adevăr necesar; acest lucru poate facilita acceptarea, deoarece orice pierderi funcționale vor fi văzute ca necesități de supraviețuire.,în 2014, testul Decipher a fost aprobat pentru acoperirea Medicare pentru pacienții cu postprostatectomie cu boală cu risc intermediar și ridicat, patologie chirurgicală adversă sau creșterea nivelului PSA după nadir inițial. Având în vedere că acest pacient are boala Gleason 4+3=7, boala terțiară Gleason pattern 5, marje pozitive și un nivel PSA postprostatectomie ≥ 0,2 ng/mL (și are peste 65 de ani), el îndeplinește criteriile de eligibilitate pentru testul său Decipher să fie acoperit de Medicare fără costuri în afara buzunarului.,
Rezultatul Acestui Caz
pacientul A fost sfătuit despre biochimic și clinic potențial de recurență, el a fost sfătuit despre ambele radioterapia și terapia de privare de androgeni și efectele lor secundare potențiale, și el a fost sfătuit pe larg despre Descifra test-mecanismul său, rezultatele sale, și modul în care aceste rezultate s-ar informa de planificare a managementului., Prin luarea deciziilor comune, s-a convenit că va continua cu radioterapia dacă riscul său de 5 ani de boală metastatică s-a dovedit a fi mediu sau ridicat; el va continua cu urmărirea de rutină a PSA dacă riscul său de 5 ani de boală metastatică s-a dovedit a fi scăzut. În acest fel, testul Decipher a fost o linie care a permis pacientului să decidă asupra unui plan de management prudent, care era, de asemenea, compatibil cu dorința sa de continuitate și potență.scorul de descifrare al pacientului l-a clasificat drept „risc scăzut”, cu un risc metastatic de 5 ani de 0, 9% și un „risc de descifrare” de 0.,De 2 ori mai mare decât cea a pacientului mediu cu patologie similară. În timp ce el a fost foarte ușurat și mulțumit de aceste rezultate, el a fost sfătuit că rezultatele Decipher nu au fost definitive și că ar putea avea nevoie de radiații de salvare dacă nivelul său PSA a continuat să crească. Acest lucru a înțeles și a fost de acord să continue monitorizarea conservatoare a nivelului său PSA la fiecare 6 luni.
dezvăluirea financiară: Dr. Moul a primit un onorariu modest de la GenomeDx, Inc pentru a vorbi despre markeri moleculari și Decipher. Dl., Qi nu are niciun interes financiar semnificativ sau altă relație cu producătorul oricărui produs sau furnizor al oricărui serviciu menționat în acest articol.
E. David Crawford, MD, servește ca editor de serie pentru dilemele clinice. Dr. Crawford este Profesor de Chirurgie, Urologie și Oncologie Radiatii, și Șef al secției de Oncologie Urologica de la Universitatea din Colorado Scoala de Medicina; Președinte al Prostatei Condiții de Educație Consiliului; și un membru de ONCOLOGIE este de Redacție.,
Dacă aveți un caz care sa te simti este de o deosebită valoare educativă, ilustrând puncte importante în diagnostic sau tratament, te poate trimite la concept la Dr. Crawford de la [email protected] pentru considerare pentru un viitor tranșă de Dileme Clinice.
1. Sim HG, Telesca D, Culp SH, și colab. Modelul Gleason terțiar 5 în Gleason 7 cancerul de prostată prezice stadiul patologic și recurența biochimică. J Urol. 2008;179:1775-9.
2. Patel AA, Chen MH, Renshaw AA, și colab., Eșec PSA în urma tratamentului definitiv al cancerului de prostată cu biopsie scor Gleason 7 cu grad terțiar 5. JAMA. 2007;298:1533-8.
3. Freedland SJ, Humphreys EB, Mangold LA, și colab. Riscul de mortalitate specifică cancerului de prostată după recurența biochimică după prostatectomia radicală. JAMA. 2005;294:433-9.
5. Mohler JL, Armstrong AJ, Bahnson RR, și colab. Cancer de prostată. Versiune 1.2016. J Natl Compr Canc Netw. 2016;14:19-30.
7. Lavery HJ, Levinson AW, Hobbs AR, și colab. Starea funcțională inițială poate prezice regretul decizional în urma prostatectomiei robotice. J Urol., 2012;188:2213-8.
8. Shah R, Bassily N, Wei J și colab. Glandele prostatice benigne la marginile chirurgicale ale specimenelor de prostatectomie radicală: frecvența și factorii de risc asociați. Urologie. 2000;56:721-5.
9. Paul R, Hoppmann M, van Randenborgh H, și colab. Glandele prostatice benigne reziduale la anastomoza uretrovesicală după prostatectomia retropubică radicală: predicție și impact asupra rezultatului bolii. Eur Urol. 2004;46:321-6.
10. Valotto C, Falconieri G, Pizzolitto S, et al., Tumoră de prostată reziduală în patul chirurgical după prostatectomie radicală în cancerul de prostată limitat de organe: semnificație prognostică posibilă. Arch Ital Urol Androl. 2011;83:78-82.
11. Ross AE, D ‘ Amico AV, Freedland SJ. Care, când și de ce? Utilizarea rațională a testării moleculare pe bază de țesut în cancerul de prostată localizat. Cancerul De Prostată Prostatic Dis. 2016;19:1-6.
12. Thompson I, Thrasher JB, Aus G și colab. Ghid pentru managementul cancerului de prostată localizat clinic: actualizare 2007. J Urol. 2007;177:2106-31.
13. Erho N, Crisan A, Vergara IA, și colab., Descoperirea și validarea unui clasificator genomic al cancerului de prostată care prezice metastazele precoce în urma prostatectomiei radicale. PLoS Unu. 2013; 8: e66855.
14. GenomeDx. Centrele pentru Medicare și Medicaid Services publică proiectul de decizie de acoperire pentru a rambursa testul Decipher® pentru intermediar & cancer de prostată cu risc ridicat. 2014 octombrie 16. https://genomedx.com/press-releases/centers-medicare-medicaid-services-publishes-draft-coverage-decision-reimburse-decipher-test-intermediate-high-risk-prostate-cancer. Accesat 18 Ianuarie 2016.
