Consumul de droguri elutie și LIMA spre FLĂCĂU: Viitor de Revascularizare Coronariană

Combinarea minim invaziva coronarian altoire by-pass coronarian (CABG) cu intervenție coronariană percutanată (PCI), adesea menționată ca hibrid procedura, sau integrat revascularizare coronariană (ICR), a fost descrisă pentru prima dată la mijlocul anilor 1990. Obiectivele pentru primele proceduri de atunci sunt în esență aceleași pentru hibrid procedurile de acum: să-și păstreze durabilitate pe termen lung de CABG, dar reduce procedurale morbiditate și traume în favoarea o abordare minimalistă, înrudită cu PCI., Conceptul de a combina cele mai bune din ambele lumi din laboratorul de cateterizare și sala de operație provine din adevărul simplu că, în forma sa actuală, PCI este inferior CABG în ceea ce privește revascularizarea vasului țintă, libertatea de angină și supraviețuirea pe termen lung la acei pacienți care primesc o grefă de arteră mamară internă stângă (LIMA) la artera coronară descendentă anterioară stângă (LAD). Pe de altă parte, CABG este foarte invazivă, traumatică și posedă o morbiditate procedurală mai mare și un timp de recuperare mai lung în comparație cu PCI., În plus, în ciuda beneficiilor superioare pe termen lung ale CABG, pacienții optează mai des pentru remedierea pe termen scurt oferită de PCI datorită nivelului său foarte scăzut de invazivitate.Revascularizarea coronariană integrată oferă pacientului o a treia opțiune dincolo de abordarea fie / fie a bolii coronariene: supraviețuire îmbunătățită, permeabilitate vasculară și mai puțină invazivitate., Hibrid procedura teoretic atinge acest obiectiv ambițios, prin combinarea un minim invaziva LIMA pentru BĂIAT, fără îndoială, cel mai valoros procedura coronare chirurgul are de oferit cu-elutie stent (DES) implantare de non-LAD obiective, în prezent, cele mai bune chirurgi cardiologi au de oferit. Într-adevăr, este un avantaj teoretic, deoarece nu avem date pe termen lung dintr-un studiu randomizat prospectiv pentru a susține utilizarea abordării hibride la toți pacienții., Cu toate acestea, este clar că la pacienții cu o multitudine de co-morbidități și cu risc operativ ridicat pentru CABG standard, abordarea hibridă are sens. Din punct de vedere logistic, problemele de anti-coagulare dictează adesea chirurgul să efectueze procedura LIMA la LAD înainte de stentarea țintelor non-LAD. Majoritatea chirurgilor ar prefera să nu efectueze o procedură în timp ce pacientul este pe clopidogril (Plavix) pentru riscul de sângerare peri-operatorie crescută. În schimb, întreruperea medicamentului la scurt timp după implantarea DES prezintă riscul de tromboză a stentului., Partea chirurgicală constă în esență din trei faze: (1) recoltarea toracoscopică a Limei; (2) Determinarea și crearea portului de acces pentru anastomoză; (3) efectuarea pompei de anastomoză LIMA la LAD. Sub anestezie generală și folosind un tub endotraheal cu lumen dublu, plămânul stâng este prăbușit pentru a crea spațiu de lucru în cavitatea pleurală stângă (Figura 1). Folosind trei porturi 5mm de-a lungul părții stângi a pacientului, LIMA este recoltată din peretele toracic, lăsând artera intactă proximal cu artera subclaviană stângă., Pericardul este apoi deschis și suprafața epicardică expusă. Se acordă o atenție deosebită identificării clare a ramurilor LAD și diagonale și determinarea locului optim pentru altoire. Un port de acces 3cm este apoi creat direct peste zona anticipată de altoire. Acest port de lucru este realizat cât mai atraumatic prin păstrarea mușchilor pectorali majori și minori și fără a răspândi sau manipula coastele în niciun fel. Prin acest tunel, LIMA recoltată este suturată în partea laterală a flăcăului, în timp ce inima continuă să bată., Suprafața mică a suprafeței epicardice care implică grefa este menținută nemișcată prin utilizarea unui dispozitiv de stabilizare. Acest dispozitiv permite chirurgului să plaseze suturile cu precizie, dar, de asemenea, minimizează efectele asupra contractilității cardiace, astfel încât să mențină parametrii hemodinamici siguri. Debitul prin grefă este apoi măsurat utilizând un timp de tranzit Doppler.At concluzia procedurii, pacientul este extubat și observat peste noapte în unitatea de terapie intensivă. În a doua zi postoperatorie, pacientul merge la laboratorul de cateterizare pentru stentarea țintelor non-LAD., Cardiologul intervențional cateterizează mai întâi ostiul Limei și face mai multe fotografii ale grefei pe toată lungimea sa, precum și anastomoza. Pacientul este apoi externat mai târziu în acea zi sau în dimineața celei de-a treia zile postoperatorii. În general, 80% dintre pacienți s-au întors la muncă și/sau la activitate normală în trei săptămâni, mulți în decurs de zece days.At Spitalul Universitar Emory, am efectuat 35 de proceduri hibride în ultimele 14 luni, cu 30 de pacienți care au suferit o grefă LIMA la LAD și cinci pacienți care au primit o grefă secvențială LIMA la LAD și diagonală., Un total de 46 de stenturi au fost implantate în 42 de vase țintă non-LAD pentru o medie de 1,1 stenturi pe vas și 1,3 stent pe pacient. Treizeci și cinci de 46 de stenturi (76.1%) au fost-elutie: 20 cu paclitaxil (Taxus, Boston Scientific Corporation, Maple Grove, MN) și 15 cu sirolimus (Cypher, Cordis Corporation, Miami Lakes, FL). Nu au existat evenimente cardiace adverse majore de nouăzeci de zile (ECVM), inclusiv mortalitate de orice cauză, infarct miocardic neletal sau accident vascular cerebral. Toți pacienții au suferit angiograme postoperatorii care au evidențiat scoruri de permeabilitate ale FitzGibbon A, 95% și FitzGibbon A+ B, 100%., Rata de eșec a vasului țintă (TVF) pentru implantarea stentului a fost de 7,1%. Trei pacienti necesita stenting repetate. Nici un pacient nu a necesitat repetarea CABG.Pacientul nostru cu tricoronariene de la începutul discuției a suferit un minim invaziva LIMA pentru BĂIAT, urmat la două zile de implantare a lăsat principal și PDA cu două paclitaxil elutie. A fost externată în a treia zi postoperatorie și de la procedura ei, în urmă cu o lună, a fost fără durere și a mers aproape o milă în fiecare zi.,Pe scurt, siguranța și fezabilitatea efectuării unei abordări hibride a revascularizării arterelor coronare a fost stabilită la instituția noastră, așa cum a fost în mai multe centre din întreaga lume. Raționalul pentru o abordare integrată este logic și pare să ofere avantaje semnificative pacienților, în special cazurilor cu risc ridicat. Cu toate acestea, multe întrebări rămân fără răspuns cu privire la rezultatele pe termen lung ale procedurii hibride., În ciuda succesului clinic pe termen scurt al stenturilor minim invazive LIMA la LAD și de droguri în mai multe centre de elită, sunt rezultatele aplicabile lumii reale? În scopul de a justifica o mai liberal al abordare hibridă, datele clinice vor fi necesare pentru a sprijini o susțin superioritatea hibridului peste standard operatie de bypass cu privire la procedură morbiditate și un non-inferioritate de pretentii cu privire la evenimente clinice și țintă vas de revascularizare. În cele din urmă, acestea sunt întrebări la care se poate răspunde în mod adecvat numai printr-un studiu clinic controlat.