de Alicia Minns, MD
Introducere
Ciguatera este una dintre cele mai frecvente cauze ale bolii alimentare legate de pește în Statele Unite. Este cauzată de toxinele care se acumulează în carnea peștilor prădători mari găsiți în oceanele tropicale. Numele ciguatera este derivat din numele spaniol cigua pentru melcul de mare Turbo pica găsit în Antilele spaniole din Caraibe., Acest sindrom neurotoxic a fost recunoscut de-a lungul istoriei, unul dintre primele cazuri fiind probabil raportat în secolul al IV-lea, când Alexandru cel Mare a refuzat să permită soldaților săi să mănânce pește. Una dintre primele înregistrări scrise ale otrăvirii suspectate de ciguatera este din jurnalul căpitanului William Bligh, care a descris simptome în concordanță cu ciguatera în 1789 după ce a mâncat mahi-mahi. În plus, a fost, de asemenea, destul de posibil ciguatera care a fost ilustrat de Căpitanul James Cook în timp ce naviga pe rezoluția din Pacificul de Sud în 1774.,dintre cazurile raportate, 75% (cu excepția Hawaii) implică barracuda, snapper, jack sau grouper. Hawaiian purtători de toxina includ papagal cu cioc alimentatoare de jos și surgeonfishes, în special cele care trăiesc în ape cu mare dinoflagelatele populații, cum ar fi cele deranjat cu recife de corali. Ciguatera a fost, de asemenea, raportată după ingestia somonului crescut în fermă. Există un raport de ciguatera din consumul de meduze.,un bărbat în vârstă de 24 de ani a dezvoltat greață, vărsături și scaune libere la 12 ore după ce a mâncat pește papagal în timpul unei călătorii în Insulele Cook. Simptomele sale au fost urmate de oboseală, slăbiciune generalizată și prurit extrem. El a avut, de asemenea, parestezii ale gurii și extremităților și alodinia rece. Majoritatea simptomelor sale s-au rezolvat după 4 săptămâni, însă alodinia rece a persistat timp de câteva luni.
întrebări
- care este mecanismul de acțiune al toxinei care provoacă ciguatera?,
- care este prezentarea clinică tipică a otrăvirii cu pește ciguatera?
- cum este cel mai bine tratat ciguatera?intoxicația cu pește Ciguatera (PCP) este o cauză importantă a bolii transmise de alimente și este endemică în regiunile subtropicale și tropicale din Indo-Pacific și Caraibe. Peste 400 de specii de pești au fost implicate în cauza PCP. În Statele Unite, PCP este o intoxicație alimentară nebacteriană proeminentă asociată cu pește, a doua doar la scombroid, cazurile fiind raportate în multe state., Focarele de ciguatera sunt cele mai mari între lunile aprilie și August. În zonele endemice, incidența este estimată a fi cuprinsă între 500 și 600 de cazuri la 10.000 de persoane. La nivel mondial, ciguatera poate afecta mai mult de 50.000 de persoane în fiecare an. Cele mai multe cazuri din Statele Unite apar în Hawaii și Florida, incidența în Florida fiind estimată la cinci cazuri la 10,000 de persoane. Incidența reală a PCP este dificil de stabilit din cauza subraportării. Se crede că doar 2% până la 10% din cazurile de PCP sunt raportate autorităților sanitare., Focare de ciguatera au fost asociate cu ingestia de apă caldă, recif-locuință pește prins în zona dintre latitudinile de aproximativ 30 și 35 de grade. În plus, apariția înghețării flash și a transportului de pește în întreaga lume a reprezentat mai multe cazuri de ciguatera în zonele neendemice.
Fiziopatologia și farmacocinetica
albastru-verde și gratuit de alge dinoflagelatele Gambierdiscus toxicus este considerat a fi responsabil pentru producerea ciguatoxins. G. toxicus aderă la suprafețele moarte de corali și algele marine care sunt consumate de pești erbivori mai mici., Deși G. toxicus este foarte probabil responsabil pentru majoritatea ciguatoxins întâlnite în pește, cianobacteria Trichodesmium erythraeum poate produce precursori pentru toxinele care pot genera ciguatera sindrom. Alți dinoflagelați pot genera, de asemenea, toxine care joacă un rol în sindromul ciguatera. Peștii mai mari de recif mănâncă peștii mai mici contaminați, devenind astfel vectori, deoarece ciguatoxina este bioconcentrată în lanțul alimentar. De mult timp sa presupus că peștii mai mici dintr-o anumită specie sunt mai siguri de mâncat decât cei mai mari., Cu toate acestea, un studiu recent de eșantionare a diferitelor specii din Polinezia franceză nu a găsit nicio relație între toxicitatea peștilor și mărimea observată. Deși întregul pește este toxic, viscerele (în special ficatul) și icre sunt considerate a transporta cele mai mari concentrații de toxină.s-a sugerat că proliferarea algelor toxice poate fi declanșată de contaminarea apei dintr-o serie de surse, inclusiv deșeuri industriale, scurgeri de terenuri de golf, compuși metalici, epave de nave sau alți poluanți., În Insulele Marshall (Micronezia), ca urmare a testelor nucleare, incidența planctonului care produce toxine s-a triplat. Observații similare au fost făcute cu privire la diverse activități militare (dumping și explozivi) în Insulele Line și Insulele Gilbert (Kiribati, Pacificul Central), Atolul Hao (Arhipelagul Tuamotu, Polinezia Franceză), Insulele Gambier (Polinezia franceză) și altele. Cu toate acestea, o altă cauză a proliferării toxice dinoflagelate poate fi transferul și deversarea apei de balast de la navele mari oceanice.,trei ciguatoxine majore (CTX-1, CTX-2 și CTX-3) se găsesc de obicei în carnea și viscerele peștilor ciguaterici. Fiecare se găsește în concentrații variabile, ceea ce poate explica inconsecvența semnelor și simptomelor clinice raportate. Ciguatoxinele sunt toxine puternice de canal Na+ și își exercită efectele prin activarea canalelor Na+ sensibile la tensiune. Canalele Na se deschid la potențialele membranei de repaus, ducând la arderea spontană a neuronilor, dând naștere semnelor și simptomelor neurologice ale ciguatera., Electrofiziologic studii de sural și nervii peronier comune în oamenii cu ciguatera, demonstrând lumină redusă atingere, durere și senzație vibratorie la nivelul membrelor, a arătat prelungirea refractară absolută, relativă refractare, și supranormală perioade. Aceste constatări sugerează indirect că CTX poate prelungi anormal deschiderea canalului de sodiu în membranele nervoase.toate toxinele identificate asociate cu ciguatera nu sunt afectate de uscarea prin congelare, căldură, frig și acid gastric și nu afectează mirosul, culoarea sau gustul peștelui., Există unele dovezi că metodele de gătit pot modifica concentrațiile relative ale diferitelor toxine. De exemplu, fierberea cărnii de pește va elimina toxinele solubile în apă, dar prăjirea sau grătarul cărnii poate crește toxicitatea toxinelor solubile în lipide ca urmare a eliberării componentelor solubile în lipide din compușii celulari la care sunt legați în mod normal.PCP este asociat cu simptome și semne gastro-intestinale, cardiovasculare, neurologice și neuropsihiatrice. Masa care conține ciguatoxine este, în general, de neimaginat în gust și miros., Simptomele se pot dezvolta în câteva minute de la ingestie, deși apar în general în 2 până la 6 ore după masă. Aproape toate victimele dezvoltă simptome cu 24 de ore. Severitatea simptomelor pare să urmeze un model dependent de doză, victimele care mănâncă porții mai mari de pește ciguatoxic prezentând simptome mai severe. În plus, există concentrații variabile de ciguatoxină într-un pește, în funcție de mărimea peștelui, vârsta și partea consumată, cu concentrații mai mari în viscere, în special în ficat, splină, gonade și icre.,cele mai frecvente simptome inițiale raportate în cazurile de ciguatera includ gastroenterita acută, cu crampe abdominale, greață, vărsături și diaree. Aceste simptome rareori persistă mai mult de 24 de ore, dar pot necesita resuscitare fluidă. Cefaleea este un simptom comun, iar victimele se plâng adesea că au un gust metalic. Într-un bine-a descris clinic epidemie care afectează un grup de scafandri care au consumat coral păstrăv (Cephalopholis miniatus), cele mai frecvente simptome au fost slăbiciune, sensibilitate la frig, parestezii, o senzație de gust de carbonatare, și mialgii., Doi bărbați care suferă de otrăvire cu ciguatera au avut ejaculare dureroasă cu uretrită, care, la rândul său, ar fi indus dispareunie (arsură pelvină și vaginală) la partenerii lor de sex feminin după actul sexual. Într-un focar din Carolina de Nord în 2007, șase dintre cei șapte pacienți activi sexual au raportat debutul actului sexual dureros începând în primele zile după debutul bolii. Deși transmiterea sexuală a ciguatoxinei a fost documentată, actul sexual dureros ca urmare a otrăvirii cu pește ciguatera nu este descris în mod obișnuit., Simptomele neurologice par să se dezvolte după simptomele gastro-intestinale inițiale. Parestezii și mialgii sunt de obicei observate în primele 24 de ore și de obicei se rezolva de la 48 la 72 de ore după ingestia de ciguatoxins, deși nu au fost raportate simptome neurologice care persistă de câteva săptămâni sau luni.multe rapoarte de caz ale ciguatera descriu simptomele unei percepții senzoriale a „inversării la cald și la rece” și a dinților pierduți și dureroși. Deși prezența acestor simptome este sugestivă pentru ciguatera, absența lor nu exclude posibilitatea bolii., Acest simptom particular poate avea o întârziere de debut de 2 până la 5 zile, poate dura luni de zile după ingestie. Aceste simptome sunt frecvent asociate cu o polineuropatie, afectând predominant fibrele senzoriale mici. Pruritul este o altă senzație vagă, dar adesea descrisă la victimele ciguatera și poate persista săptămâni întregi și poate fi exacerbată de orice activitate care crește temperatura pielii (fluxul sanguin), cum ar fi exercițiile fizice sau consumul de alcool.tahicardia și hipertensiunea arterială sunt adesea descrise în intoxicația cu ciguatera, în unele cazuri după bradicardie tranzitorie și hipotensiune arterială, care poate fi severă., Halucinațiile, înroșirea feței, paralizia flască și febra apar, dar sunt mai puțin frecvente. Reacțiile mai severe tind să apară la persoanele afectate anterior de boală. Persoanele grav afectate pot raporta simptome intermitente timp de până la 6 luni, cu o diminuare treptată a frecvenței și intensității. Pot exista unele variabilități regionale ale simptomelor de prezentare. A fost descrisă reapariția sau agravarea simptomelor după consumul de alcool., Deși atât efectele gastro-intestinale, cât și cele neurologice sunt semnele distinctive ale intoxicației cu ciguatera, există diferențe regionale dependente de prezentarea clinică. Efectele neurologice predomină în regiunea Indo-Pacific, în timp ce simptomele gastrointestinale predomină în Caraibe.nu se cunoaște dacă ciguatoxina traversează placenta, dar expunerile în timpul sarcinii au dus la rezultate fetale normale. A fost raportată transmiterea prin laptele matern., La copiii mici, simptomele otrăvirii cu ciguatera nu pot fi mai specifice decât iritabilitatea, tulburările de somn, greața și vărsăturile. Alte simptome raportate includ spasmul carpopedal, ptoza și inconsolabilitatea.o rată globală a mortalității de 0, 1% până la 12% a fost raportată cu ciguatera, dar procentul mai mic pare mai probabil în cazul îngrijirii moderne de susținere. Moartea este de obicei atribuită paraliziei respiratorii.diagnosticul otrăvirii cu ciguatera se bazează pe simptome clinice., Diagnosticul diferențial include otrăvirea crustaceelor paralitice, meningita eozinofilă, botulismul de tip E, otrăvirea cu insecticide organofosfatice, otrăvirea cu tetrodotoxină și hiperventilația psihogenică. Disestezia legată de temperatură a fost, de asemenea, raportată în otrăvirea neurotoxică a crustaceelor (NSP) din consumul de crustacee contaminate cu brevetoxină. Prin urmare, NSP trebuie luat în considerare în diagnosticul diferențial. Folclorul nesigur folosit în trecut pentru a ajuta la prezicerea fructelor de mare ciguatoxice include sfatul că un pește singur (separat de școală) nu ar trebui să fie mâncat., Alte mituri se numără furnicile și broaște țestoase refuză să mănânce ciguatoxic pește, o felie subțire de ciguatoxic pește nu prezintă un efect de curcubeu atunci când a avut loc până la soare, și că o lingură de argint pătează într-o oală de gătit cu ciguatoxic pește. Ciguatoxina poate fi detectată în carnea de pește prin două tehnici de imunotestare, o biotestare la șoarece în care o probă de pește este injectată intraperitoneal într-un șoarece și un test rapid IgG. Imunoanalizele rapide au înlocuit în mare măsură șoarecii și alte teste arhaice., Din păcate, testele pentru ciguatoxină au încă un beneficiu clinic limitat, deoarece majoritatea instituțiilor nu dispun de echipamentul necesar pentru performanța lor. De asemenea, mai mulți indivizi care prezintă aceeași simptomatologie care este în concordanță cu PCP după consumarea aceluiași pește susțin puternic diagnosticul.dacă este posibil, trebuie obținută o bucată din peștele implicat în cazul în care se poate efectua analiza pentru ciguatoxine. Tratamentul otrăvirii cu ciguatera este în primul rând de susținere., Hidratarea intravenoasă cu înlocuirea cristaloidului și a electrolitului poate fi necesară pentru deshidratare. Hipotensiunea severă sau refractară poate necesita un vasopresor. Antiemeticele cum ar fi ondansetronul pot fi benefice. Atropina s-a dovedit a fi eficace la pacienții cu bradicardie simptomatică. Decontaminarea gastrică este rareori indicată, deoarece prezentarea este de obicei întârziată și gastroenterita a apărut deja. Cărbunele activat poate lega o parte din toxină în tractul gastro-intestinal, dar acest lucru nu este util atunci când prezentarea este mai mare de 1 până la 2 ore după expunere.,multe remedii tradiționale au fost folosite de secole pentru a trata ciguatera. Edrofoniu, neostigmină, corticosteroizi, pralidoximă, acid ascorbic, piridoxină (vitamina B6), acid salicilic, colchicină și complex de vitamina B au fost încercate cu succes variabil; cu toate acestea, nu există nici un sprijin clinic actual pentru aceste modalități. Anestezicele locale, cum ar fi lidocaina, au fost, de asemenea, administrate pentru tratamentul ciguatera. Acești agenți sunt blocanți eficienți ai influxului de sodiu și pot antagoniza efectele canalului de sodiu al ciguatoxinei., În plus, amitriptilina a fost utilizată pentru efectele sale de blocare a canalului de sodiu, precum și pentru efectele sale puternice antimuscarinice.manitolul a devenit cea mai aplicată terapie în cazurile severe de otrăvire cu ciguatera. Majoritatea rapoartelor privind succesul său se bazează pe date limitate cu un număr mic de pacienți. O serie a descris tratamentul cu succes cu manitol la 24 de victime ale otrăvirii cu ciguatera. Fiecare a fost perfuzată intravenos cu până la 1g/kg soluție de manitol 20%, Timp de 30 minute. Niciuna dintre victime nu a primit mai mult de 250 mL., Mecanismul prin care manitol ar putea fi eficace în reducerea de simptome neurologice de ciguatera otrăvire este necunoscut, dar a sugerat teorii au inclus acționează ca un captator de radicali liberi, inhibitor competitiv al ciguatoxin la membrana celulară, și promovează o scădere în celulă Schwann edem. Un studiu recent, dublu orb, randomizat, privind terapia cu manitol, nu a constatat nicio diferență în rezolvarea simptomelor în comparație cu soluția salină. De notat, terapia nu a fost inițiat până la o medie de 19 ore după expunere în manitol grup și 40 de ore după expunerea în salină grup., La om, observația empirică este că manitolul are un beneficiu mai mare dacă este administrat la începutul bolii, astfel încât întârzierea poate diminua efectul în acest studiu. O preocupare cu administrarea de manitol în stabilirea ciguatera este că pacienții pot prezenta deshidratat. În aceste cazuri, pacienții trebuie rehidratați adecvat înainte de administrarea manitolului. În timpul recuperării de la ciguatera, se recomandă ca victimele să excludă din dieta lor pește, crustacee, băuturi alcoolice și nuci și uleiuri de nuci, deoarece acestea ar putea duce la o exacerbare a sindromului., Gabapentina a fost utilizată cu succes în tratamentul simptomelor cronice după otrăvirea cu ciguatera, dar simptomele par să reapară după cedarea terapiei la unii pacienți.
Discuții de caz, întrebări
- dinoflagelatele Gambierdiscus toxicus este considerat a fi responsabil pentru producerea ciguatoxins, care sunt bioaccumulated până în lanțul alimentar. Ciguatoxinele sunt toxine puternice de canal Na+ și își exercită efectele prin activarea canalelor Na+ sensibile la tensiune., Canalele Na se deschid la potențialele membranei de repaus, ducând la arderea spontană a neuronilor, dând naștere semnelor și simptomelor neurologice ale ciguatera.
- PCP este asociat cu simptome și semne gastro-intestinale, cardiovasculare, neurologice și neuropsihiatrice. Gastroenterita acută poate fi urmată de dureri de cap și o varietate de simptome neurologice, inclusiv slăbiciune, mialgii, parestezii și sensibilitate la frig.
- tratamentul pentru intoxicația cu pește ciguatera este în principal de susținere. Au fost încercate mai multe remedii, manitolul fiind cel mai bine studiat., Dovezile privind utilizarea manitolului sunt contradictorii, cu toate acestea, pot fi benefice dacă sunt utilizate la începutul prezentării clinice.
