perspectivă istorică și globală
Acest articol va rezuma procedurile chirurgicale elective care au fost utilizate istoric pentru boala ulcerului peptic și consecințele unei astfel de intervenții chirurgicale. Aceste proceduri sunt acum aproape depășite, dar pot exista unii pacienți vârstnici care vor fi avut o astfel de intervenție chirurgicală.de asemenea, va descrie indicațiile pentru intervenția chirurgicală de urgență pentru ulcerul peptic și morbiditatea și mortalitatea rezultate.,analiza datelor din Marea Britanie și SUA arată că chirurgia electivă pentru boala ulcerului peptic a „dispărut practic”. Acest lucru este atribuit medicamentelor antiacide, tratamentului Helicobacter pylori și conștientizării efectului eroziv gastric al medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Cu toate acestea, necesitatea unei intervenții chirurgicale elective a scăzut chiar înainte de apariția acestor tratamente, ceea ce sugerează o schimbare în istoria naturală a ulcerului peptic.,cu toate acestea, există unii pacienți vârstnici încă în viață care au suferit o intervenție chirurgicală electivă, deci este util să cunoaștem efectele procedurilor.mai mult, rata intervenției chirurgicale de urgență pentru boala ulcerului peptic, deși rar, a rămas aproape constantă încă din anii 1980. principalele indicații pentru chirurgia de urgență sunt hemoragia și perforația. Stenoza cu obstrucție a fluxului gastric și schimbarea potențială malignă sunt indicații mai puțin frecvente.fumatul, consumul de alcool greu, consumul de cocaină și HIV sunt factori de risc pentru perforarea unui ulcer peptic.,în unele părți ale lumii dezvoltate se estimează că 90% dintre copii sunt infectați cu H. pylori până la vârsta de 5 ani. Se presupune că acest lucru duce la rate ridicate ale bolii ulcerului peptic, deși datele sunt greu de găsit.
indicații pentru intervenții chirurgicale
opțiunile pentru ulcerele maligne sunt discutate în articolul separat privind cancerul Gastric.
proceduri chirurgicale Elective
au fost evaluate diferite proceduri elective pentru ulcerația peptică. Operațiile care au fost utilizate în mod tradițional sunt:
- Billroth I gastrectomie.,
- Billroth II sau gastrectomie Pólya.
- vagotomie Truncală și piloroplastie.
- vagotomie extrem de selectivă.ulcerele gastrice au fost în trecut cel mai bine îndepărtate împreună cu zona secretoare de gastrină a antrumului (realizată prin gastrectomie Billroth I).ulcerele duodenale au fost tratate fie prin îndepărtarea corpului și a curbei mai mici a stomacului (unde apare în principal secreția acidă), fie prin împărțirea vagi. Deoarece acest lucru ar putea interfera cu golirea gastrică, a fost efectuat fie cu gastrojejunostomie, fie cu piloroplastie., Gastrojejunostomia în monoterapie a fost utilizată ocazional la pacienții vârstnici, dar aceasta a fost adesea complicată de ulcerele stomale. În teorie, aceasta a obținut vindecarea ulcerului prin introducerea secrețiilor alcaline din jejun. Gastrectomia parțială cu anastamoză gastrojejunală se numește gastrectomie Pólya.gastrectomiile parțiale sunt în mare parte înlocuite de operațiile de vagotomie, dar pot fi găsiți mulți pacienți care au avut astfel de operații cu mulți ani în urmă., În zilele noastre, chiar și operațiile de reparare a ulcerelor perforate sunt adesea efectuate laparoscopic și poate exista un risc mai mic de complicații imediate la pacienții cu risc scăzut. Rezecția gastrică poate fi realizată și laparoscopic.
complicații după o intervenție chirurgicală electivă
complicațiile pot apărea la scurt timp după operație. Complicațiile precoce apar de obicei în timp ce pacientul este încă în spital și includ infecții ale rănilor, scurgeri anastomotice sau recurența sângerării.,complicațiile tardive variază în funcție de procedura chirurgicală, dar în general sunt mai marcate după gastrectomie parțială decât după vagotomie. Vagotomia trunchială simplă ar duce la eșecul golirii gastrice și astfel se efectuează o procedură de drenaj, cum ar fi piloroplastia, dar acest lucru duce la un control slab al fluxului gastric. Vagotomia extrem de selectivă ar trebui să depășească problema prin faptul că nu necesită o procedură de drenaj. Este nevoie de o mare abilitate pentru a obține suficientă denervare pentru a vindeca ulcerul, dar nu prea mult pentru a provoca golirea gastrică întârziată., Vagotomia foarte selectivă are o incidență mult mai mică a complicațiilor, dar o incidență semnificativ mai mare a recurenței.complicațiile tardive după operația ulcerului peptic includ:
- ulcerații recurente.
- diaree.
- sindromul de Dumping.
- deficit de fier, deficit de vitamina B12, deficit de folat.
sindroame Post-gastrectomie
stomacul transformă aportul intermitent de alimente într-o eliberare mai treptată în duoden și intestinul subțire, precum și inițierea procesului de digestie., Controlul golării gastrice este atât neural, cât și hormonal. Sindroamele post-gastrectomie includ:
- capacitate mică sau sindromul „stomacului mic” – acesta este asociat cu plinătatea după mese de dimensiuni moderate și poate fi asociat cu scăderea în greutate și scăderea apetitului alimentar.
- sindromul de Dumping – poate fi mai devreme sau mai târziu, astfel cum este prezentat mai detaliat la rubrica „sindromul de Dumping”, de mai jos.
- gastrita biliară și vărsăturile bilioase – pot apărea în special după golirea bucla aferentă a unei gastrectomii Pólya în rămășița stomacului.,
- sindromul de buclă orb (uneori numit sindrom de stază sau sindrom de buclă stagnantă) – aceasta afectează digestia și absorbția, provocând:
- balonare, pierderea poftei de mâncare, dureri abdominale și greață.
- scaune grase (steatoree).
- diaree cu scădere în greutate.
- alimente incapabile să se deplaseze prin secțiunea ocolită a intestinului, producând un sindrom de supraaglomerare bacteriană. Bacteriile pot produce toxine și pot interfera cu absorbția nutrienților.
- anemia rezultă de obicei din deficitul de fier din eșecul absorbției fierului., De asemenea, poate apărea cu pierderea factorului intrinsec și cu o absorbție mai mică A B12 (de obicei aproximativ doi ani după gastrectomia totală).
- Steatoreea apare în special cu o buclă aferentă lungă atunci când alimentele grase sunt mai puțin bine absorbite.
- ulcerația Stomală poate să apară după gastrectomie pentru ulcerul duodenal.
- boli osoase metabolice.,
Post-vagotomie sindroame
Foarte selectiva vagotomia are scopul de a menține nervii de Latarjet (ramuri ale nervului vag, care furnizează sfincterului piloric) si elimina nevoia pentru un însoțitor de drenaj procedură (de obicei piloroplastie). Complicațiile ulterioare includ:
- Steatoreea și diareea, care sunt frecvente după vagotomie (deși aceasta este mai puțin o problemă după vagotomie foarte selectivă). Adesea, aceste simptome sunt tranzitorii sau episodice. Cu toate acestea, în aproximativ 2% din cazuri simptomele sunt severe sau persistente.,
- ulcerații stomale, care pot apărea în special dacă vagotomia este incompletă.
sindromul de Dumping
aceasta este cea mai supărătoare dintre sindroame după intervenția chirurgicală pentru eradicarea ulcerului peptic. Sindromul de Dumping este o complicație frecventă a chirurgiei esofagiene, gastrice sau bariatrice.există o golire gastrică rapidă, cu livrarea în intestinul subțire a unei proporții semnificative de alimente solide ca particule mari care sunt greu de digerat., Acest lucru face ca lichidul intravascular excesiv să se deplaseze în lumenul intestinal, ceea ce duce la simptome cardiovasculare, eliberarea mai multor hormoni gastrointestinali și pancreatici și hipoglicemie postprandială târzie.dumpingul Timpuriu dumpingul Timpuriu provoacă simptome la 30-60 de minute după masă. Simptomele precoce de dumping includ atât simptome gastro-intestinale, cât și vasomotorii. Simptomele includ:
- dorința de a se culca (cu oboseală, leșin și, eventual, sincopă).
- palpitații.
- cefalee.
- înroșirea feței.
- plinătatea epigastrică.,
- greață, vărsături și diaree.
- crampe abdominale și borborygmi(sunete abdominale sau sunete).dumpingul tardiv dumpingul tardiv are loc între una și trei ore după masă. Simptomele de dumping tardive sunt rezultatul hipoglicemiei reactive. Simptomele includ:
- transpirație și tremor.
- foame.
- dificultate de concentrare și chiar nivel redus de conștiință.,
malabsorbție
cauze
eșecul absorbției nutrienților esențiali poate fi cauzat de o combinație de factori:- aport alimentar slab (ca rezultat, de exemplu, al balonării și scăderii apetitului).
- grabă intestinală (cu, de exemplu, modificări ale florei intestinale în sindroamele de buclă orb).
- factor intrinsec redus (de exemplu. după gastrectomie).
- reducerea secreției de acid (după gastrectomie).,acestea pot fi vagi și debutul este de obicei lent:
- anemia cu deficit de fier poate fi însoțită de oboseală. FBC va arăta o anemie microcitică, hipocromă, iar feritina va fi scăzută.
- deficitul de folat va determina macrocitoză și anemie macrocitică. Aportul slab și sindroamele de buclă orb sunt probabil de vină pentru această problemă comună.
- anemia pernicioasă apare după gastrectomie parțială. Producția factorului intrinsec este redusă (și, prin urmare, absorbția B12). Aceasta produce o anemie macrocitică.,
- o imagine mixtă rezultă dintr-o combinație de deficiențe în fier, B12 și folat.
- consumul cronic al unui număr inadecvat de calorii va determina pierderea în greutate și chiar pierderea musculară.pacienții care au suferit o astfel de intervenție chirurgicală au nevoie de urmărire pe termen lung cu cântărire periodică, FBC, feritină, folat și niveluri B12.
Managementul
- mesele mici și frecvente pot permite un aport adecvat de nutrienți și pot reduce sindromul de dumping. Evitați zaharurile simple și reduceți aportul de lichide cu mese.
- pot fi necesare suplimente de fier și acid folic.,
- injecții cu hidroxocobalamină pentru a preveni deficiența de vitamina B12.
- Acaraboza poate reduce absorbția glucozei și poate ajuta la prevenirea dumpingului tardiv, dar poate, de asemenea, agrava balonarea și diareea.
- Octreotida este un antagonist al somatostatinei care poate inhiba eliberarea insulinei și a diferiților hormoni peptidici intestinali. Studiile au arătat beneficii în sindromul de dumping sever, dar nu este licențiat în acest scop.
- sunt posibile o serie de reconstrucții chirurgicale, dintre care cea mai cunoscută este gastrojejunostomia Roux-en-Y., Simptomele se pot îmbunătăți în timp și, prin urmare, nu trebuie efectuată o intervenție chirurgicală de remediere fără a acorda timp.
proceduri chirurgicale de urgență
- hemostaza endoscopică poate fi încercată în hemoragia gastrointestinală superioară, unde pacientul nu este compromis.
- dacă este necesară o intervenție chirurgicală, un plasture omental este de obicei cusut peste perforație (omentopexia lui Graham). Acest lucru se poate face laparoscopic sau la laparotomie. Terapia medicală pentru eradicarea H. pylori urmează de obicei., Dacă perforația este prea mare pentru a fi patch-uri, poate fi necesară o gastrojejunostomie Roux-en-Y sau o gastrectomie subtotală.
- pentru perforațiile mici dificil de localizat, colorantul de clorură de metiltioniniu (albastru de metilen) poate fi introdus printr-un tub nazogastric.
- suturarea simplă a perforației s-a dovedit, în general, ineficientă, cu șanse mari de a avea nevoie de reoperare, din datele din anii 1970 și 1980.,apariția noilor medicamente anticoagulante orale, care în prezent nu au un antidot, poate prezenta dificultăți în gestionarea viitoare a hemoragiei sau perforării ulcerului peptic.
