Abstract
Fundal: infecție asociată asistenței Medicale (IAM) este o provocare medicală globală, nu numai ca o problemă de siguranța pacientului, dar, de asemenea, ca un factor major de rezistența la antimicrobiene (AMR). Este o cauză majoră de morbiditate și mortalitate cu consecințe economice.,
obiectiv: această revizuire oferă o actualizare cu privire la apariția IAM, precum și contribuția RAM în curs de dezvoltare privind furnizarea de asistență medicală în Africa.
metode: am căutat PubMed, baza de date Cochrane, reviste africane online și Google Scholar pentru articole relevante despre HCI în Africa între 2010 și 2017. Elementele de raportare preferate ale revizuirilor sistematice și ale ghidurilor de meta-analiză au fost urmate pentru selecție. Treizeci și cinci de articole eligibile au fost luate în considerare pentru sinteza calitativă.
rezultate: din cele 35 de articole eligibile, mai mult de jumătate (n = 21, 60%) erau din Africa de Est., Klebsiella spp., Staphylococcus aureus, Escherichia coli și Pseudomonas spp. au fost agenții patogeni obișnuiți raportați în infecția fluxului sanguin, infecția tractului urinar (asociată cateterului), infecția locului chirurgical și pneumonia asociată asistenței medicale. Printre aceste diferite subtipuri de IAM, S. aureus meticilino-rezistent (3.9% – 56.8%) și a extins-spectrum beta-lactamază producătoare de bacili Gram-negativi (1.9% – 53.0%) au raportat cele mai rezistente la antimicrobiene patogeni.
concluzie: această revizuire arată o lipsă de supraveghere a iai în Africa și o apariție a agenților patogeni prioritari AMR., Prin urmare, este necesară o supraveghere coordonată la nivel național și regional atât a IAM, cât și a RAM în Africa.infecția asociată asistenței medicale (Hai) este o provocare globală pentru sănătate, nu numai ca o problemă de siguranță a pacienților, ci și ca factor major al rezistenței antimicrobiene (AMR). Apariția și răspândirea RAM amenință controlul eficient și tratamentul diferitelor infecții la nivel mondial.,1,2 aceste infecții, adesea cauzate de organisme multidrog-rezistente, afectează grav pacienții și familiile lor, provocând boli, ședere prelungită în spital, potențial handicap, costuri excesive și uneori deces.3,4,5 astfel, iam sunt cauze majore ale morbidității și mortalității care pot fi prevenite în țările cu venituri mici și medii, unde ratele de infectare sunt relativ mai mari din cauza practicilor slabe de control al infecțiilor, a utilizării necorespunzătoare a resurselor limitate, a sub – personalului instituțiilor medicale și a supraaglomerării spitalelor.,6
infecțiilor asociate asistenței Medicale de rang printre cele 10 cauze de deces în Statele Unite, reprezentând 1,7 milioane de persoane afectate și aproximativ 99 000 de decese în 2002 și care rezultă în până la USD33 miliarde de excesul de costurile medicale în fiecare an.7 în Anglia, peste 100 000 de cazuri de HCI sunt estimate să coste 1 miliard de lire sterline și să provoace direct peste 5000 de decese anual.5 deși datele sunt rare, dovezile sugerează că IAM exercită o povară mai mare în țările în curs de dezvoltare. Prevalența globală a IAM în țările în curs de dezvoltare este de 15,5 la 100 de pacienți (interval de încredere 95%; 12,6–18.,9), infecțiile site-ului chirurgical fiind principalul hai, cauzate în principal de organisme Gram-negative și organisme multidrog-rezistente. Organismele multidrog-rezistente reprezintă 25% din iai la nivel global.2,5
există diferite tipuri de HCAIs, așa cum este evidențiat de manualul Național de siguranță a sănătății pentru siguranța pacienților din Statele Unite ale Americii Centre pentru Controlul și Prevenirea Bolilor.,8,9 Acestea includ infecții ale tractului urinar (ITU), care este, de obicei, asociate cateterului, site-ul chirurgicale infecție (SSI), bacteriemie (BSI) – confirmat prin teste de laborator infectie sange sau central-line asociate infectie sange – și pneumonie (din punct de vedere clinic definită de pneumonie sau ventilator-asociat). Alte iam apar la nivelul oaselor, articulațiilor, sistemului nervos central, sistemului cardiovascular (de exemplu endocardită) și la nivelul pielii și țesuturilor moi.
În general, IAM străbate toate sistemele de sănătate de-a lungul diviziunii economiilor dezvoltate și în curs de dezvoltare la nivel global., Pentru fiecare 100 de pacienți spitalizați la un moment dat, 7 din țările dezvoltate și 10 sau mai mulți din țările în curs de dezvoltare vor dobândi cel puțin un IAM.7 mai mult, aproximativ 5% – 10% dintre pacienții internați în spitalele din țările dezvoltate achiziționează unul sau mai multe iam, 15% – 40% dintre cei internați în unitatea de terapie intensivă fiind cei mai afectați.,2,5 agenți patogeni rezistenți antimicrobieni implicați în HCI includ Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA), pneumococi rezistenți la penicilină, enterococci rezistenți la vancomicină, Enterobacteriaceae producătoare de beta-lactamază cu spectru extins (ESBL) și Enterobacteriaceae rezistente la carbapenem.decalajele epidemiologice care duc la absența unor estimări fiabile ale sarcinii globale se datorează în principal faptului că supravegherea IAM consumă timp și resurse și necesită expertiză în colectarea, analiza și interpretarea datelor.,5,10 Anterior recenzii sistematice de IAM în curs de dezvoltare countries11 a acoperit perioada cuprinsă între 1995 și 2008, în timp ce altul, care s-a axat pe Mondială a Sănătății (OMS) regiunea africii, cuprinse între 1995 și 2009.12 Aceste recenzii subliniat necesitatea pentru stimularea diagnostic microbiologic capacitate pentru infecțiile asociate asistenței medicale, a crescut de prevenire și control al infecțiilor (IPC) practici, precum și frecvente de supraveghere a infecțiilor asociate asistenței medicale. Doar câteva țări africane au stabilit sisteme naționale de supraveghere pentru IAM, așa cum a subliniat modulul OMS pentru siguranța pacienților.,10 în plus, buzunarele de date privind IAM din diferite unități de asistență medicală din Africa diferă în ceea ce privește abordarea metodologică. Această revizuire oferă o actualizare (2010-2017) privind apariția HCI, precum și contribuția rezistenței antimicrobiene emergente în furnizarea de asistență medicală în Africa.această revizuire sistematică a fost efectuată în conformitate cu elementele de raportare preferate pentru revizuiri sistematice și Meta-analize (PRISMA), orientări.,13 PubMed, baza de date Cochrane și bazele de date online ale revistelor africane au fost căutate în principal pentru articole relevante folosind termeni de căutare specifici (Figura 1). Alte articole au fost obținute de la Google Scholar. Căutarea literaturii a inclus articole din ianuarie 2010 până în ianuarie 2017. Revizuirea a inclus articole scrise numai în limba engleză, precum și articole despre toate tipurile de populații de pacienți. Am exclus articole duplicate, publicații care raportează aceleași date, focare de IAM și date de supraveghere dincolo de Africa., Am obținut textul integral al studiilor potențial relevante și le-am examinat independent. Apoi am analizat studiile potențial relevante pentru eligibilitatea suplimentară Figura 2.
|
|
Criterii pentru selectarea articolelor incluse definițiile utilizate pentru a DETERMINA diagnosticul, raportat IAM prevalența sau incidența, identificate microbiologice izolate și modele de rezistența la antimicrobiene (când documentate). Am evaluat datele microbiologice adecvate pentru evaluare numai atunci când a fost raportat numărul de izolate bacteriene în raport cu pacienții cu suspiciune de IAI., Infecțiile asociate asistenței medicale incluse în această revizuire au fost definite de Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor din Statele Unite,9 adică infecțiile care se dezvoltă la pacienți la sau după a treia zi de admitere (> 48 h). Prin urmare, am identificat cateter asociate BSI SSI, UTI (cateter-asociat sau nu), pneumonie (ventilator-asociat sau nu) ca subtipuri majore de IAM, și am clasificat alte infecții asociate asistenței medicale de livrare de servicii, cum ar fi gastroenterita, pielii și țesuturilor moi infecții, ca „altele”.,
căutare literatură și caracteristici ale studiilor incluse în revizuirea sistematică
am identificat 8410 înregistrări din Căutarea bazelor de date electronice. Numărul articolelor cu text integral examinate a fost de 7003 după eliminarea studiilor duplicate, dintre care 193 de studii au fost potențial eligibile. Cu toate acestea, doar 35 de articole au fost selectate în cele din urmă pentru sinteza calitativă pentru această revizuire în conformitate cu criteriile de includere menționate mai sus.9,11 date au fost cumulate atât din studiile de prevalență, cât și din cele de incidență și apoi au fost rezumate în tabelul 1., Prevalența infecției se referă la pacienții infectați pe pacienții prezenți în spital sau în secție la un moment dat.
tabelul 1: Rezumatul articolelor revizuite eligibile privind infecția asociată asistenței medicale în Africa publicate între 2010 și 2017.
TABELUL 1: (Continuă…): Rezumatul articolelor revizuite eligibile privind infecția asociată asistenței medicale în Africa publicate între 2010 și 2017.,
Rezultate
Două treimi din revizuite articolele au fost din PubMed, o treime au fost din Africa Reviste Online și Google Scholar, și nici nu au fost preluate de la biblioteca Cochrane. Mai mult, mai mult de jumătate (n = 21,60%) din articolele sintetizate au fost din Africa de Est, în timp ce restul au fost împărțite în Africa de nord, de vest, de Sud și centrală (Figura 3). Un singur articol a raportat un studiu de incidență14, în timp ce restul au fost studii de prevalență (retrospective sau prospective). Cinci (14.,3%) din articolele recenzate pe baza clasificării lor pe Microorganisme specifice izolate,15,16,17,18,19 în timp ce altele s-au bazat pe IAI specifice.14,16,17,20,21,22,23,24,25,26,35,37,38,39,44,45,46,47,48 Doar opt studii (22.9%)28,29,30,31,32,33,34,35 IAM acoperit în întregime și a efectuat o supraveghere completă a diferite tipuri enumerate anterior publicat protocoale.8,36 opt articole (22,9%), cu toate acestea, au efectuat supravegherea HCI fără a menționa microorganismele implicate.,24,34,35,37,38,39,40,41 identificarea rezistenței antimicrobiene în panoul de investigație de laborator a fost inclus în mai puțin de jumătate (n = 16, 46%) din toate revizuite articles14,15,17,18,20,23,25,26,27,29,31,32,33,42,43,44 cu doar patru articole, în linii mari, identificarea AMR ca multidrog-rezistente organisme fără o caracterizare suplimentară.17,20,42,43 în plus, doar trei dintre articole au specificat microorganismele predominante ale diferitelor subtipuri de hai în supraveghere.,31,32,33 metoda fenotipică a fost utilizată în cea mai mare parte pentru identificarea microorganismelor în laborator în conformitate cu ghidurile Institutului de standarde clinice și de laborator.15,16,19,22,23,25,27,31,41,42,43,44,45,46,47,48
|
în Plus, supraveghere (central line-asociat) BSI a fost înregistrat în 14 (40%) a revizuit articles14,15,18,23,28,29,30,31,32,33,34,44,49 și acestea au fost confirmate cu cultură de sânge. Cu toate acestea, unele dintre aceste articole au evaluat numai BSI, 14,23,34,44,în timp ce altele au inclus BSI cu alte subtipuri de supraveghere a IAM (Tabelul 1). BSI la unele persoane a fost episodic, iar altele au fost asociate cu linia centrală., Diverse microorganisme implicate în BSI în ordinea descrescătoare a frecvenței au inclus Klebsiella spp., S. aureus, E. coli, Pseudomonas spp. și Acinetobacter spp. (Tabelul 1). Klebsiella spp. și Staphyloccocus spp. au fost cele mai frecvent identificate cauze ale BSI. Producătorii ESBL și Staphylococcus spp. rezistent la meticilină au fost cele mai identificate microorganisme rezistente la antibiotice în articolele BSI (care au menționat RAM în cadrul Panelului lor de investigații de laborator).,23,29,31,32,33,44 un singur articol a raportat enterococi rezistenți la vancomicină în BSI, 18 și altul a înregistrat o creștere a rezistenței la antibiotice a Acinetobacter baumannii la carbapeneme.32
supravegherea pentru SSI a fost frecventă printre articolele revizuite. Peste jumătate din articolele revizuite au avut SSI în contextul supravegherii lor, dintre care doar 13 s-au concentrat exclusiv pe SSI.16,19,21,22,24,25,27,37,38,39,43,46,48 tampoane plăgilor și biopsii plăgilor au fost prelevate pentru investigații microbiologice. Unele cazuri de SSI au fost asociate cu operații cezariene sau manevre ortopedice., Microorganismele cel mai frecvent izolate au fost S. aureus, E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., în ordinea descrescătoare a frecvenței. Organismele rezistente la antimicrobiene comune identificate în articolele SSI revizuite au fost gram-negative producătoare de MRSA și ESBL.în această analiză sistematică, UTI asociată cateterului a fost observată în principal în condiții urologice, cum ar fi mărirea prostatei și procedurile post-ginecologice. Unele articole revizuite (n = 10; 29%) au clasificat UTI asociate asistenței medicale (inclusiv asociate cateterului) ca un subset al altor tipuri de supraveghere a IAM.,15,18,29,30,31,32,33,34,40,41 microorganismele comune izolate din UTI asociate asistenței medicale au inclus Klebsiella spp., E. coli, Enterococcus spp., și Pseudomonas spp. În plus, MRSA, enterococii rezistenți la vancomicină și bacilii Gram-negativi care produc ESBL au fost cei mai frecvenți agenți patogeni rezistenți la antimicrobiene observați în unele bacterii identificate pentru UTI asociate asistenței medicale printre articolele revizuite.un singur studiu a inclus pneumonia asociată asistenței medicale ca un subtip singur de IAM,20 în timp ce multe altele au inclus-o ca un subset de tipuri de supraveghere a IAM.,15,28,29,30,32,35,40 microorganisme comune raportate printre aceste articole au inclus Klebsiella spp., Pseudomonas spp., S. aureus și E. coli. Ca și în cazul altor subtipuri HCI din această revizuire, bacilii gram-negativi care produc MRSA și ESBL au fost cei mai frecvenți agenți patogeni rezistenți la antimicrobiene văzuți. Alți IAM studiați în această revizuire sistematică au fost gastroenterita,18,30,31 și infecția pielii și a țesuturilor moi.17,30,31,33,35,49
discuție
până de curând în Africa, dovezile privind enormitatea și efectele debilitante ale IAM asupra pacienților (și rudelor pacienților) au fost scăzute., Efectul rezultat al multor studii efectuate în țările dezvoltate a fost acela de a propune o platformă singulară de supraveghere pentru IAM în subregiunile lor.8,50 aceasta a fost menită să identifice lacunele și să vizeze controlul IAM. Cu toate acestea, gravitatea HCI este încă să fie pe deplin înțeles în Africa din cauza cerințelor enorme de resurse pentru supraveghere și diagnostice.51 acest lucru a fost evident prin numărul redus de studii identificate în această revizuire (Figura 3).,deși un protocol bine documentat pentru Iam a fost oferit de Centrele Statelor Unite pentru Controlul și Prevenirea Bolilor,8,9 doar câteva studii pe care le-am revizuit au aderat la acesta sau la orice alt protocol de interes. De asemenea, robustețea, reproductibilitatea și deducțiile din metodologia utilizată în articolele revizuite diferă considerabil de la studiu la studiu, limitând astfel comparabilitatea și analiza robustă. Această revizuire sistematică a fost, de asemenea, limitată, căutarea fiind efectuată numai în limba engleză., În plus, o monitorizare a tendințelor privind supravegherea Iam a fost rareori efectuată în diferitele unități de asistență medicală unde au fost efectuate aceste studii. Acest lucru ar fi dat un indiciu fie reducerea, fie creșterea iai în astfel de centre, așa cum se vede în documentația de arhivă a CDC din Statele Unite.bacteriile predominante identificate în BSI în această revizuire au fost Klebsiella spp., S. aureus, E. coli, Acinetobacter spp.,, în ordinea descrescătoare a frecvenței, care contrazice ușor ordinea apariției într-o revizuire anterioară efectuată în Asia de Sud-Est,52 unde Acinetobacter spp. sa dovedit a fi cel mai răspândit organism care provoacă BSI. O frecvență similară de identificare a fost observată în supravegherea SSI, S. aureus fiind cel mai frecvent în revizuirile cu diferite ecologii, dar probleme similare de asistență medicală cu finanțare slabă.11,52 din nou, ca și în cazul BSI, Klebsiella spp. a fost cel mai frecvent identificat agent patogen în această revizuire, care este de acord cu o revizuire similară de către Ling și colab.,52 deși puține studii au fost identificate în această revizuire pentru pneumonia asociată ventilatorului, Klebsiella spp. încă a rămas foarte răspândită printre alte bacterii identificate, după cum sa menționat într-un studiu similar.52 aceste asemănări în bacteriile izolate se pot datora nivelurilor asemănătoare practicilor IPC și utilizării antibioticelor, care pot influența aptitudinea bacteriană.53
În plus, gama de apariție a modelelor AMR în articolele de revizuire a fost destul de alarmantă, având în vedere că au existat puține sau deloc recenzii anterioare privind modelele AMR în agenții patogeni hai din Africa., Gama de MRSA în această revizuire a fost mai mare decât cea raportată în cadrul supravegherii europene comune a MRSA în IAM.54 acest lucru poate fi adus la practicile IPC relativ scăzute din Africa,55 în special în timpul intervențiilor chirurgicale sau al procedurilor invazive. De asemenea, apariția bacililor Gram-negativi producătoare de ESBL a fost mai mare decât cea obținută de Flokas et al.56 care au raportat 14% într-o revizuire sistematică a ESBL la copii și adolescenți cu UTI. Mai mult, o tendință crescută de ESBL a fost observată în Statele Unite, cu o incidență recentă de aproximativ 16,64 infecții în 10 000 de descărcări.,57
strategiile IPC inadecvate instituite în aceste unități de asistență medicală pentru a preveni IAM compromit calitatea furnizării serviciilor de asistență medicală, de unde și prevalența.11 revizuiri anterioare privind IAM în țările în curs de dezvoltare și în subregiunea africană a OMS 11,12 au subliniat necesitatea îmbunătățirii IPC în unitățile de asistență medicală pentru a reduce drastic prevalența IAM. Multe dintre selectate studies14,20 de menționat necesitatea stabilirii de IPC, în timp ce altele identificate pachet de punere în aplicare (de diferite subtipuri de IAM)14,20,38,26 în combaterea infecțiilor asociate asistenței medicale în centrele lor., Un singur articol a studiat reducerea consecințelor IAM folosind măsuri IPC.20 astfel, studiile privind măsurile intervenționale IPC în reducerea IAI sunt încă destul de juvenile în Africa. Acest lucru a fost susținut de OMS ca mijloc de măsurare și susținere a progresului în ceea ce privește siguranța pacienților.51
în această recenzie, majoritatea articolelor revizuite au evidențiat modelele RAM corespunzătoare ale microorganismelor implicate în IAM,15,16,18,23,25,26,27,29,31,32,33,44 în timp ce alții le-au menționat pur și simplu ca organisme multidrog-rezistente.,17,20,42,43 acest lucru se poate datora capacității insuficiente a Laboratorului de a identifica modelele specifice RAM. Acest lucru oferă, de asemenea, o preștiință a prevalenței existente a microorganismelor AMR în unitățile de asistență medicală din Africa și o posibilă răspândire în comunități, dacă nu este redusă. MRSA a fost identificat într-o revizuire anterioară de către Allengrazi și colab.11 ca cel mai răspândit model AMR implicat în IAI. Acest lucru este de acord cu modelul AMR din această revizuire. Prezența ESBL a fost, de asemenea, observată ca fiind predominantă alături de MRSA în această revizuire., Organismele rezistente la Carbepenem au fost cunoscute la nivel global pentru a provoca multă mortalitate și morbiditate,1, 58 și sunt implicate pe scară largă în IAI,50,58, dar au fost rareori menționate în articolele sintetizate. Cu toate acestea, un studiu a evidențiat rezistența carbapenemului la Acinetobacter baumannii ca HCI într-o unitate de terapie intensivă din Libia.32 În plus, administrarea antimicrobiană a fost, de asemenea, identificată ca o soluție majoră pentru creșterea ratelor RAM la nivel mondial.,59,60 recunoașterea acest lucru a fost, cu toate acestea, de mică prioritate în articolele analizate, cu doar un număr limitat de studies15,18,23,25,27,30,37,31,33 subliniind importanța stewardship antimicrobiene în reducerea AMR din IAM.
țările din Africa au o mare variație în capacitatea de a combate RAM în IAM, dar au fost mult împiedicate de disponibilitatea fondurilor pentru cercetare, inovare și consolidarea capacităților.61,62 acest lucru este agravat de un procent mai mic din cheltuielile totale de sănătate în țările africane.,63,64 astfel, adevărata povară a IAM în această revizuire sistematică este probabil să fie sub-raportată și este probabil mai mare în țările cu infrastructuri de sănătate mai slabe. Cu toate acestea, această narațiune se schimbă odată cu angajamentul din ce în ce mai mare în Africa de a răspunde amenințării globale a RAM. Capacitatea tehnică internă, cu sprijin din partea partenerilor, evoluează în prezent nu numai pentru a elabora planuri naționale de acțiune pentru combaterea RAM, ci și pentru a institui supravegherea Națională pentru RAM., Sistemul global de supraveghere antimicrobiană al OMS oferă un instrument de standardizare a colectării, schimbului și analizei datelor prin intermediul instituțiilor și țărilor participante la nivel global pentru a monitoriza tendințele și a implementa controale.61,62,65,66 în plus, cu atenția globală actuală și angajamentul politic la nivel înalt de a controla AMR, finanțarea sprijinului pentru controlul AMR în Africa provine de la diverse organizații, printre care OMS, ReAct Africa, Centrul pentru dinamica bolilor, Economie și politică și Fondul Fleming.,61,67,68
Pentru sustenabilitate, de asemenea, țările ar trebui să aibă linii bugetare pentru AMR activitățile de control, fie ca stand-alone sau, mai realist, ca parte din sistemele existente, cum ar fi IPC, sănătatea mamei și a copilului și consolidarea sistemelor de sănătate. Monitorizarea și evaluarea trebuie încorporate pe măsură ce sistemele se dezvoltă. Platformele actuale pentru a face acest lucru includ Sistemul global de supraveghere antimicrobiană,66 care acceptă date anuale de supraveghere care au fost agregate în țară și sondajul global de prevalență a punctelor, 69 care monitorizează modelele de prescripție a antibioticelor pentru a spori administrarea., Prin urmare, raportul privind supravegherea și tendințele apariției IAM și RAM ar trebui să informeze actualizări periodice privind ghidurile (tratamentul și IPC) și protocoalele de administrare a antibioticelor la nivel național, în timp ce la nivel instituțional, dovezile vor informa acreditarea pentru servicii sau instruire.deși prevenirea și evoluția Hai și reducerea apariției RAM la nivel global au fost un obiectiv principal al OMS, 51 de puține au fost făcute pentru combaterea acesteia în Africa., În plus,supravegherea a fost cunoscută pentru a reduce povara IAM în unitățile de asistență medicală dezvoltate7, unde au fost instituite mijloace conștiente de prevenire în consecință. Coordonarea inadecvată a supravegherii regionale și intra-continentale în Africa a dus la inconsecvențe și neuniformitate în multe studii raportate privind IAM în această revizuire. Acest lucru a făcut dificilă interpretarea datelor pentru a afișa o reprezentativitate adevărată. Sperăm că va exista o supraveghere coordonată la nivel național și subregional a IAM ca agendă a centrelor africane nou create pentru Controlul și Prevenirea Bolilor.,în cele din urmă, această revizuire sistematică a compilat toate studiile relevante, accesibile și eligibile privind IAM din Africa ca bază pentru o perspectivă suplimentară asupra dezvoltării unui sistem concret de supraveghere și a consolidării colectării datelor locale în unitățile de asistență medicală. Se pare că există un număr mai mare de studii privind IAM comparativ cu revizuirile anterioare.12 Klebsiella spp. a fost răspândită în toate subtipurile hai. MRSA și bacilii Gram-negativi care produc ESBL au fost agenții patogeni rezistenți notabili identificați cu evenimente îngrijorătoare., Acestea fac un caz puternic pentru creșterea laborator capacitatea de identificare a microorganismelor și determinarea de profile de rezistență (în special, în CARE prioritate patogeni)70 implicat într-IAM. De acum înainte, este de dorit ca o revizuire periodică a RAM și iam în Africa să fie efectuată având în vedere interesul actual.
