reparación de fístula

el manejo inicial de una fístula es drenarla. Este es un pequeño procedimiento quirúrgico realizado bajo anestesia general donde un setón silástico (similar en tamaño y consistencia a una banda de goma) se pasa a través del tracto fístula y se ata en su lugar. Esto permite que cualquier pus drene y que la inflamación se asiente (figura 1).

Un curso de antibióticos también puede ser necesaria. Dentro de las 6 semanas, la afección debe mejorar mucho y un cirujano colorrectal deberá volver a examinarlo., Hay 5 opciones en este punto que incluyen:

1. retire el seton y espere que se cure
2. deje el seton en su lugar un tiempo más largo o indefinidamente con o sin apriete periódico;
3. retire el seton y abra el tracto cortando el músculo;
4. retire el seton y retire el tracto de la fístula con o sin una reparación de colgajo; o
5. retire el seton y use pegamento o un tapón para sellar el tracto.,

retire el seton y espere que se cure

Si el seton ha estado en hasta 6 semanas, y la infección se ha asentado, algunos abogan simplemente por eliminar el seton con tasas de éxito reportadas en hasta 75-80% de los casos. Esto se hace mejor antes de 6 semanas, ya que esperar más tiempo puede resultar en la formación de piel (epitelio) dentro del tracto fistuloso que puede evitar su cierre espontáneo. Se debe tener precaución en aquellos con enfermedad de Crohn, donde las tasas de recurrencia son muy altas con esta técnica.,

deje el seton en su lugar un tiempo más largo o indefinidamente con o sin apriete periódico

si el tracto de la fístula involucra una proporción significativa del músculo del esfínter anal, puede no ser Seguro abrir el tracto de la fístula, ya que eso implicaría cortar demasiado del músculo del esfínter anal, y esto podría resultar en algún grado de incontinencia fecal. Por lo tanto, el seton puede dejarse en su lugar un tiempo más largo o incluso indefinidamente. Esto asegura un mayor drenaje de cualquier absceso y la sedimentación de la inflamación., A veces, un seton suelto se vuelve a apretar hasta que se ajusta con el objetivo de cortar lentamente a través del músculo del esfínter anal (seton de corte apretado). Con el estiramiento repetido, el seton abre lentamente el tracto de la fístula, con el seton cayendo por sí solo sin necesidad de incisar el esfínter anal. Este proceso lento puede tomar hasta un año.

ocasionalmente, el seton eventualmente trabaja su salida sin la necesidad de apretar (seton de corte suelto), con el seton cortando lentamente a través del músculo del esfínter anal., Sin embargo, esto puede tomar años, pero es más seguro que un seton de corte apretado, ya que el esfínter tiene tiempo para curarse y repararse a sí mismo a medida que el tracto de la fístula se abre lentamente.

retire el setón y abra el tracto cortando el músculo

si el setón involucra menos de un tercio del músculo interno del esfínter anal, entonces puede ser razonable eliminar el setón abriendo el tracto de la fístula y cortando los músculos que lo cubren. Esto permite la limpieza (curetaje) del tracto de la fístula, para promover su curación., El examen con ultrasonido endoanal y la sonda Lockhart Nummery son necesarios antes de este procedimiento para asegurar que menos del 30% de los músculos internos esfínter está involucrado.

retire el seton y retire el tracto de la fístula con o sin colgajo

si el seton involucra una gran cantidad de esfínter anal, se puede extraer el seton y realizar una escisión formal del tracto de la fístula., Esta es una operación que se realiza mejor después de 12 semanas (o incluso más), para permitir la resolución completa de la sepsis y la formación de una línea epitelial definida o un tracto de fístula fibrosa que esté bien definido y, por lo tanto, sea más fácil de extirpar quirúrgicamente.

esto puede implicar la ligadura simple y la escisión de una porción del tracto de la fístula, sin el uso de un colgajo (es decir, procedimiento de elevación) o puede implicar la escisión de toda la longitud del tracto de la fístula seguida de una reparación formal del colgajo para cubrir la abertura interna.,

si la abertura interna es alta en el canal anal, se realiza un colgajo de avance rectal utilizando un colgajo de mucosa y el músculo subyacente para cubrir la abertura interna. Si la abertura interna es baja en el canal anal, un colgajo de avance anoderm V-y puede ser preferible. Ambas reparaciones del colgajo también implican reparar el esfínter y limpiar (curetar) la abertura externa para permitir el drenaje continuo hasta que la reparación se haya curado.

retire el seton y use pegamento o un tapón para sellar el tracto

un gran número de tapones y colas se han utilizado para tratar de sellar los tractos de fístula., El beneficio de estas técnicas es que preservan los esfínteres anales.

los resultados iniciales con pegamento de fibrina fueron prometedores. Varios productos están disponibles comercialmente y el tratamiento implica una inyección única o repetida en la abertura externa. Los estudios iniciales fueron prometedores, con tasas de curación de hasta el 70% y ningún estudio notificó deterioro de la continencia. Sin embargo, estudios más recientes que analizan las tasas de curación a largo plazo muestran tasas de recurrencia decepcionantes de hasta 75%

el tapón de fístula está hecho de colágeno. Los resultados iniciales fueron alentadores con altas tasas de éxito ., Sin embargo, los resultados a largo plazo son decepcionantes, con tasas de fracaso tan altas como 70-80% . Por lo tanto, se recomienda un enfoque selectivo, con solo algunas fístulas adecuadas para tapones. Hay alguna evidencia que sugiere que los tramos largos de más de 4 cm de longitud son más propensos que los tramos cortos a sanar con estas técnicas .

qué esperar antes y después de la cirugía de fístula anal

ayuno y preparación intestinal

a menos que también se someta a una colonoscopia, se requiere una dieta normal sin preparación intestinal el día antes de la cirugía., Debe ayunar desde la medianoche de la noche anterior si su cirugía está programada para la mañana, o desde las 7 am si está programada para la tarde. Usted será admitido como un procedimiento de estancia de un día. Recibirá un enema fleet ® 1 hora antes de su operación.

recuperación y transporte

después de su procedimiento, se recuperará durante una hora hasta que los efectos de los sedantes hayan desaparecido. No debe conducir a casa después de su procedimiento y debe tener a alguien organizado (un amigo o familiar) que lo acompañe.,

sangrado

manchado de sangre o supuración menor persistente se producirá durante 5 días después de su procedimiento, y se necesitará una servilleta sanitaria cambiada de una a dos veces al día para evitar la tinción de su ropa interior. El sangrado generalmente ocurre después de abrir sus intestinos. Si el sangrado es más de un par de cucharaditas al día, notifique a su cirujano.

laxantes

debe permanecer en laxantes regulares y analgésicos simples durante 1 semana., Se recomienda una cucharada de cáscara de psyllium natural (Metamucil® o Fibogel®) dos veces al día y 30 ml de lactulosa (Duphalac®) una o dos veces al día.

control del dolor

para el dolor, se recomienda un no esteroidal como 400 mg de ibuprofeno (Brufen®) junto con 2 tabletas de paracetamol. Esto debe tomarse regularmente tres veces al día durante cinco días. Los medicamentos opioides (Endone) a veces pueden ser necesarios, pero deben usarse con moderación, ya que causan estreñimiento.

antibióticos

después del alta hospitalaria es posible que necesite antibióticos para tratar la infección en curso., Cephazolon Oral (Keflex®) y metronidazol (Flagyl®) pueden ser necesarios durante 5 días (siempre que no existan alergias).

vendajes

ocasionalmente se le puede enviar a casa para vendajes diarios por hasta una semana, que a menudo es realizado por una enfermera de la comunidad o su médico general local. Se puede insertar un Setón silástico delgado en la fístula anal. Esto es aproximadamente del tamaño y la consistencia de una banda de goma y se pasa a través del tracto de la fístula para permitir el drenaje continuo del absceso. Por lo general, se aprieta o se retira a las 6 semanas.,

baños de asiento

dos veces al día con agua salada tibia o caliente (Sitz) bañarse en la región anal es calmante y antiséptico, y debe hacerse durante 1 semana después del procedimiento. Ponga un puñado de sal en un baño poco profundo de agua tibia a caliente y siéntese allí durante 10-15 minutos.

seguimiento

debe realizar un seguimiento con su cirujano colorrectal en 6 semanas después de la cirugía para revisar su herida y discutir el manejo adicional si está indicado.

1. Williams JG, Farrands PA, Williams AB, Taylor BA, Lunniss PJ, Sagar PM, Varma JS, George BD., El tratamiento de la fístula Anal: ACPGBI Declaración de posición. Enfermedad Colorrectal. 9 (Suppl. 4): 18-50, 2007.Sands B, Anderson F, Bernstein C, Chey W, Feagan B, Fedorak R, Kamm M, Korzenik J, Lashner B, Onken J, Rachmilewitz D, Rutgeerts P, Wild G, Wolf D, Marsters P, Travers s, Blank M, van Deventer S. Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn’s disease. The New England Journal of Medicine New England Journal of Medicine (en inglés). 350 (9): 876–85, 2004.
2. Joy HA, Williams JG. El resultado de la cirugía para fístulas anales complejas. Enfermedad Colorrectal. 4: 254-61, 2002.,
3. Eitan a, Koliada M, Bickel A, et al. El uso de la técnica de seton suelto como tratamiento definitivo para las fístulas anales trans esfíntericas altas recurrentes y persistentes: un resultado a largo plazo. Journal of Gastrointestinal Surgery 2009; 13 (6): 1116-9.
4. Faucheron JL, Saint-Marc O, Guibert L, et al. Drenaje de seton a largo plazo para fístulas anales altas en la enfermedad de Crohn–¿una operación de ahorro de esfínteres? Enfermedades del Colon & recto 1996; 39 (2): 208-11.Lentner A. Wienert C., Setones permanentes a largo plazo para fístulas anales transsfintericas e intersfintericas bajas. Experiencia con 108 casos. Enfermedades del Colon & Recto. 39 (10): 1097-101, 1996 Oct.Buchanan G, Bartram C, Phillips R, etal. The efficacy of fibrin sealant in the management of complex anal fistula: a prospective trial. Enfermedades del Colon y el recto. 46: 1167-74, 2003.
5. Johnson e, Gaw J, Armstrong D. Efficacy of anal fistula plug vs.fibrin glue in closure of anorectal fistulas. Diseases of the Colon and Rectum 49 (3): 371-6, 2006.
6. van Koperen PJ., BEMELMAN WA. Gerhards MF. Janssen LW. van Tets WF. van Dalsen AD. Slors JF. El tratamiento con tapón de fístula anal en comparación con el colgajo de avance de la mucosa para la fístula perianal transsfinctérica criptoglandular alta: un ensayo multicéntrico aleatorizado doble ciego. Enfermedades del Colon & Recto. 54 (4): 387-93, 2011 Apr.
7. Ortiz H, Marzo J, Ciga MA, Oteiza F, Armendariz P, de Miguel M. Ensayo clínico aleatorizado de tapón de fístula anal versus colgajo de avance endorectal para el tratamiento de fístula criptoglandular alta en ano. Br J Surg. 2009; 96: 608-612.
8. McGee MF., Champagne BJ. Stulberg JJ. Reynolds H. Marderstein E. Delaney CP. La longitud del tracto predice el cierre exitoso con el tapón de fístula anal en fístulas criptoglandulares. Enfermedades del Colon & Recto. 53 (8): 1116-20, 2010 Aug.