O sucesso do TRRC depende o prescrito e o alcançado doses, que são uma função da reposição de líquidos e/ou dialisato taxas de administração, duração do tratamento, tipo de dialisador e o método, e a dose do anticoagulante. Além disso, a entrega e o desempenho da CRRT requerem um protocolo bem estabelecido (por exemplo, indicações de iniciação/cessação, gestão de cateter) e pessoal médico e de enfermagem bem treinado .,
CRRT versus intermitente e prolongado HD
doentes com AKI grave na UCI geralmente requerem RRT na forma de HD intermitente (IHD), diálise peritoneal (PD), HD estendida (diálise lenta de baixa eficiência: trenó) ou CRRT. A evidência atual e a diretriz KDIGO suportam a implementação da CRRT em pacientes hemodinamicamente instáveis e aqueles com aumento da pressão intracraniana . Além disso, há cada vez mais provas de que o CRRT está associado a uma tendência de independência da diálise a curto e longo prazo ., No entanto, não há evidências que demonstrem uma diferença de mortalidade entre todas estas modalidades de RRT . A norma orientadora KDIGO recomenda o uso de CRRT e IHD como terapias complementares em pacientes com AKI .
A vida do filtro/dialisador
terminação prematura (não-eletiva) da CRRT é geralmente devido à coagulação no circuito extracorporeal, mais comumente o filtro. A coagulação do filtro está associada à perda de sangue, diálise inadequada devido à interrupção do tratamento, e aumento dos custos relacionados com a utilização do conjunto., As principais causas dos circuitos de curta duração são a anticoagulação inadequada, a alta fração de filtração (FF), e um acesso vascular comprometido, o que pode resultar na estagnação do sangue no circuito extracorporal, enquanto alarmes freqüentes da máquina são gerenciados.
fracção de filtração (FF) é a razão entre a taxa líquida de remoção de água plasmática e a taxa de fluxo plasmático fornecida ao filtro. A definição oficial de FF é ” a razão percentual entre a taxa de ultrafiltração e a taxa de fluxo plasmático, onde a taxa de fluxo plasmático é igual à taxa de fluxo sanguíneo X (1-hematócrito)”., Na prática, FF não deve exceder 20-25% – FFs mais elevados correspondem a hematócrito pós-filtro mais elevado, o que promove a formação de coágulos e a degradação do desempenho do filtro .
anticoagulação
o objectivo da anticoagulação é manter a patência do circuito extracorporal, minimizando ao mesmo tempo as complicações do doente. Anticoagulação apropriada é um equilíbrio sutil entre coagulação e sangramento., As estratégias para prevenir a coagulação incluem medidas gerais, tais como rubores salinos e pré-diluição em linha, e diferentes anticoagulantes, tais como heparina não fraccionada e de baixo peso molecular, membranas revestidas de heparina (por exemplo, oXiris) e anticoagulação citrato regional (RCA).as heparinas são os anticoagulantes mais utilizados em procedimentos de substituição renal contínua. Eles estão amplamente disponíveis e podem ser facilmente monitorados, mas têm algumas desvantagens. Estes incluem riscos de hemorragia, resistência à heparina e trombocitopenia induzida pela heparina (HIT)., A segurança e eficácia da terapêutica com heparina baseiam-se na monitorização do tempo parcial de tromboplastina activada (APTT), que é um bom indicador do risco de coagulação do filtro e hemorragia do doente. Recomenda-se o ajuste do APTT Sistémico entre 35 e 45 S.a anticoagulação do citrato Regional demonstrou ser segura e eficaz na anticoagulação da CRRT na maioria dos doentes da UCI ., Baseia-se na capacidade do citrato para prevenir a coagulação no circuito extracorporeal ligando e quelatando cálcio ionizado livre, que é um fator crítico tanto nas cascatas intrínsecas quanto extrínsecas de coagulação. Uma molécula de citrato liga–se a dois aniões de cálcio formando complexo citrato-cálcio. Com base na modalidade específica da CRRT e outros fatores, incluindo os caudais e a superfície da membrana, aproximadamente 60% deste complexo é perdido no efluente da CRRT, devido ao seu baixo peso molecular (298 D)., Alguns complexos, no entanto, são entregues pela linha de sangue venoso para a circulação sistémica e são metabolizados no fígado, onde uma molécula de citrato é transformada em três moléculas de bicarbonato, e o cálcio é libertado para a circulação. No entanto, devido a esta quantidade de lançado o cálcio não substituir completamente o cálcio perdido no efluente, o cálcio é infundida através de uma central separado linha de sangue para manter sistêmica (no sangue) cálcio ionizado na faixa normal (1.1–1.3 mmol/L)., Inicialmente, os níveis de cálcio ionizado dos circuitos e dos doentes são medidos frequentemente, mas uma vez documentadas doses estáveis, são medidos a cada 6-8 horas . Na presença de insuficiência hepática grave, pode ocorrer acumulação de citrato e é melhor detectada pela razão total Ca++ / iCa++. Um rácio de > 2, 5 indica síndrome de acumulação de citrato e o tratamento tem de ser interrompido . As soluções de dialisato e de substituição devem ser livres de cálcio para evitar a interacção e a redução do efeito anticoagulante., RCA requer uma monitorização cuidadosa, especialmente após o início da terapia, de gestão e de RCA pode evitar alguns possíveis efeitos colaterais, tais como metabólica ao alkalosis (1 mmol de citrato convertido para 3 mmol de HCO3 no fígado), acidose metabólica (citrato pode acumular-se há hepática ou disfunção muscular esquelética), hipocalcemia e hipercalcemia (controle inadequado dos quelantes de cálcio por citrato ou excesso de infusão de cálcio), hipernatremia (quando hipertônica citrato trissódico é usada), e hypomagnesaemia (a partir da ligação a citrato–Ca2+ complexo)., No entanto , a RCA tem sido associada a significativamente menos sangramento, menos transfusão de sangue e vida prolongada do circuito extracorporal . De um modo geral, a anticoagulação para a CRRT deve ser adaptada às características do doente e à experiência da instituição. As normas orientadoras do KDIGO sugeriram a utilização de RCA em vez da heparina em doentes que não têm contra-indicações para o citrato .a dose de CRRT pode ser representada pelo volume de sangue purificado por unidade de tempo e é quantificada pela taxa de efluente normalizada em função do peso corporal (unidade: mL/kg/h)., Na prática clínica, o efluente é constituído por ultrafiltrato líquido (de acordo com os requisitos de remoção de líquido), juntamente com fluido de substituição e/ou dialisado, dependendo da modalidade específica da CRRT.numa publicação seminal de 2000, Ronco et al. demonstrou que as doses prescritas de 35 e 45 ml/kg/h na hemofiltração pós-diluição foram superiores a 25 ml/kg/h no que respeita à sobrevivência, resultando num aumento absoluto de 15-20% e um aumento relativo de aproximadamente 40% entre os doentes com AKI em estado crítico., No entanto, estudos posteriores de doses prescritas mais elevadas de 48 versus 20 ml/kg/h em CVVH pós-diluição e 35 versus 20 ml/kg/h em CVVHDF pré-diluição não mostraram diferença nas taxas de sobrevivência., Estes estudos foram seguidos por três grandes multicêntrico, randomizado, controlado ensaios: ATN-CVVHDF, 20% e 35 ml/kg/h de pré-diluição CVVHDF nos EUA ; RENAL-CVVHDF, 25 x 40 ml/kg/h de pós-diluição CVVHDF na Austrália e Nova Zelândia ; e IVOIRE-CVVHF em França, na Bélgica e nos países baixos, 35 versus 70 ml/kg/h combinado pré/pós-diluição de hemofiltração , , que confirmou que o aumento da dose de intensidade acima de 20-25 ml/kg/h, não melhora a sobrevida em pacientes criticamente doentes com grave AKI. Além disso, duas meta-análises avaliaram os efeitos da dose CRRT no AKI. Van Wert et al., avaliou 12 estudos com 3999 doentes e não mostrou benefício de RRT mais intensivo no que diz respeito à sobrevivência ou dependência de diálise entre os sobreviventes. Clark et al. hemofiltração de alto volume avaliada (> 50 ml/kg / h) para doentes com AKI séptica, e não encontrou diferença na mortalidade entre a hemofiltração de alta dose e volume padrão, mas taxas significativamente mais elevadas de hipofosfatemia e hipocaliemia em doentes tratados com hemofiltração de alto volume., Outros estudos confirmaram as taxas mais elevadas de hipofosfatemia, hipocaliemia, perda de aminoácidos ou proteínas, vitaminas, selénio e ácido fólico—preocupação foi levantada especialmente sobre concentrações inadequadamente baixas de antibióticos hidrossolúveis, especialmente em pacientes sépticos . Além disso, o estudo RENAL concluiu que uma dose mais elevada de CVVHDF após diluição resultou num maior consumo de filtros, indicando mais eventos de coagulação e interrupção frequente durante a terapêutica .
uma supervisão comum na prática clínica é a incapacidade de diferenciar entre a dose prescrita e a dose administrada., A interrupção do tratamento CRRT, devido à coagulação do circuito, alarmes de máquina, mudança de soluções de substituição, investigações radiológicas e/ou procedimentos cirúrgicos, pode ter um impacto substancial na dose administrada. O KDIGO clinical practice guideline recomenda o seguinte :
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“Na prática clínica, a fim de alcançar uma entregues dose de 20 a 25 ml/kg/h, é geralmente necessário para prescrever, na faixa de 25 a 30 ml/kg/h, e a minimizar as interrupções na TRRC”.,
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“A dose deve ser frequentemente avaliados, e a receita deve ser ajustada em conformidade”
acesso Vascular
Um funcionamento adequado do acesso vascular é fundamental para alcançar a dose prescrita de TRRC. Um acesso vascular inadequado pode não ser capaz de fornecer fluxo sanguíneo suficiente para atingir os objetivos de tratamento, especialmente em terapias convectivas. Uma ocorrência muito comum é o desenvolvimento de pressões arterial e/ou venosas elevadas (negativas) quando a bomba de sangue tenta entregar o débito de sangue prescrito para o circuito., Se intervenções relativamente simples (isto é, reposicionando o cateter ou o paciente) não corrigirem este problema razoavelmente prontamente, um período prolongado de estagnação sanguínea no circuito ocorre, levando potencialmente à coagulação, interrupção do tratamento e perda de circuito. O bom manejo de enfermagem dos cateteres é crucial, não só para evitar estas complicações, mas também para garantir que sejam tomadas medidas higiênicas adequadas para minimizar o risco de infecção.,
a localização do acesso vascular deve ser ditada pelos requisitos do fluxo sanguíneo, a duração prevista da utilização e a facilidade de colocação de acordo com os atributos relacionados com o doente (por exemplo, obesidade). Tal como sugerido anteriormente, as modalidades convectivas (especialmente CVVH) requerem taxas de fluxo sanguíneo mais elevadas do que CVVHD devido a restrições da fracção de filtração na redução da eficiência pós-diluição e da eficiência relacionada com a diluição na pré-diluição., Para as doses actualmente recomendadas na prática clínica, são geralmente necessários níveis de fluxo sanguíneo inferiores a 200 mL/min no CVVH (independentemente do modo de diluição), especialmente em doentes maiores. Parienti et al. demonstrou que, num ensaio controlado aleatorizado que avalia a disfunção do cateter e o desempenho da diálise de acordo com o acesso vascular entre 736 adultos gravemente doentes, a sobrevivência do cateter é melhor com uma localização da veia jugular interna direita, seguida pela veia femoral e pela veia jugular interna esquerda., The KDIGO AKI guideline recommended the sites of catheter placement by order of preference: right internal jugular vein > > femoral vein > left internal jugular vein > subclavian vein (dominant side) > subclavian vein (non-dominant side).
Another consideration is catheter diameter, which is dependent on RRT modality., Por exemplo, na modalidade CVVHD, onde o fluxo sanguíneo varia de 100 a 150 ml/min (embora seja altamente dependente da taxa de dialisato e da membrana selecionada), recomenda-se o tamanho de 11-12 Francês. Por outro lado, no caso da CRRT realizada em conjunto com a remoção extracorpórea de CO2 (exigindo uma taxa de fluxo sanguíneo elevada de 400-500 ml/min), é necessário um tamanho de 14-16 Francês .o acesso Vascular pode ser um grande desafio em recém-nascidos e lactentes., O cateter de grande diâmetro foi recomendado na CRRT pediátrica, uma vez que tem sido associado a uma melhor sobrevivência funcional do circuito CRRT, especialmente quando o cateter é colocado na veia jugular interna versus a veia subclávia ou femoral. A selecção do tamanho do cateter (Duplo ou triplo lúmen) depende do tamanho corporal do doente, que varia entre 7 e 12 tamanhos franceses para recém – nascidos de 3-6 kg e crianças com mais de 30 kg de peso corporal ., Ao contrário da colocação de acesso vascular para Hemodiálise de longo prazo, o acesso vascular para CRRT pediátrico é muitas vezes colocado percutaneamente, sem um punho, e ao lado da cama . Quando os cateteres não estão em uso, eles são rotineiramente bloqueados com soluções de heparina de alta concentração, mas não em crianças pequenas.
CRRT iniciação e terminação
o momento ideal de iniciação e terminação da CRRT permanece controverso. A este respeito, um grande problema é a falta de uma definição de tempo e o que constitui iniciação “precoce” versus “tardia”., Por exemplo, a iniciação deve basear-se no início dos sintomas, limiares de biomarcadores, tempo medido em relação ao início da admissão de AKI ou UCI, ou critérios de classificação AKI? Existem numerosas perspectivas, mas não existe um amplo consenso para orientar os médicos., O KDIGO AKI diretriz recomenda o seguinte:
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“Iniciar RRT em caráter de urgência quando a vida com risco de alterações no líquido, eletrólitos e equilíbrio ácido–base existe”
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“Considerar o amplo contexto clínico, a presença de condições que podem ser modificados com RRT, e as tendências de testes de laboratório, em vez de um único BUN e creatinina limiares sozinho, ao tomar a decisão de iniciar RRT”.,
em 2016, dois grandes ensaios controlados aleatórios prospectivos (RCTs) avaliaram o impacto de diferentes tempos de terapêutica de substituição renal em doentes gravemente doentes da UCI com AKI sem complicações potencialmente fatais. Estes são o estudo de Iniciação renal Artificial em lesão renal (AKIKI), um estudo multicêntrico realizado na França, e o início precoce versus tardio da terapia de substituição Renal em doentes criticamente doentes com AKI (ELAIN), um estudo alemão de um único centro., O ensaio de AKIKI, realizado em 620 doentes da UCI com ventilação mecânica e/ou infusão de catecolaminas com KDIGO Estágio 3 AKI, não revelou qualquer diferença significativa na mortalidade de 60 dias entre a RRT inicial e a tardia . No entanto, uma análise pós-hoc, na qual os doentes que não receberam RRT foram tratados como um grupo separado, mostrou que o início tardio estava associado a uma mortalidade significativamente maior em comparação com o grupo inicial.,
O ELAIN estudo, realizado durante o mesmo período de tempo, projectado 604 quase que exclusivamente pós-cirúrgicas e trauma de pacientes para incluir 231 pacientes de UTI com KDIGO fase 2 AKI com um plasma de NGAL nível > 150 ng/ml. Uma estratégia de iniciação precoce resultou em menor mortalidade de 90 dias, recuperação mais rápida da função renal, e uma duração significativamente mais curta de internação hospitalar . O acompanhamento a longo prazo (12 meses) revelou um efeito benéfico persistente na taxa de sobrevivência no grupo que recebeu CRRT inicial precoce versus início tardio., Estes achados requerem confirmação em RCTs maiores, multicêntricos e envolvendo diferentes grupos de pacientes que requerem RRT. Após estes dois estudos, vários estudos de meta-análise comparando a iniciação inicial e tardia do CRRT foram publicados com resultados conflitantes .
O tempo mais recente RCT envolveu quer um grupo precoce que recebeu RRT dentro de 12 h após documentação de AKI em fase de falência, quer um grupo tardio que recebeu RRT após um atraso de 48 h se a recuperação renal não tivesse ocorrido ., Este estudo francês, que avaliou o resultado primário como morte aos 90 dias, não mostrou diferença entre início precoce versus início tardio do CRRT. No entanto, uma limitação importante deste julgamento foi a confiança para decisões de tempo sobre o sistema de classificação RIFLE, que tem sido demonstrado ser relativamente insensível para o propósito em comparação com outras abordagens. A segunda limitação é a escolha de um período de atraso de apenas 48 h, que pode não ser suficientemente longo para permitir a recuperação da função renal ou se detectar uma diferença entre o início e o atraso RRT .,
Mais recentemente, a base de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas estudou o tempo de efeito do RRT iniciação AKI na morte (dia 30 ou após 30 dias) e a recuperação da função renal, de acordo com a modalidade de RRT (contínuo RRT vs contínuo e intermitente RRT), etiologia da LRA (cirúrgico vs não-cirúrgico), clínicos, bioquímicos critérios, o tempo de permanência na UTI, e os efeitos adversos. Esta revisão, que incluiu cinco estudos aleatorizados envolvendo 1084 participantes, concluiu que o RRT precoce pode reduzir o risco de morte e pode melhorar a recuperação da função renal em pacientes críticos com AKI., No entanto, houve um risco aumentado de acontecimentos adversos com RRT inicial .finalmente, o grupo de trabalho adqi (acute disease quality initiative) sugeriu que uma abordagem mais personalizada pode ser desenvolvida com base nas avaliações dinâmicas de diferentes parâmetros clínicos que refletem o desfasamento entre demanda e capacidade . Embora não tenham sido definidos parâmetros específicos para quantificar a procura e a capacidade, esta abordagem de “precisão” merece uma avaliação mais aprofundada.,
descontinuação da CRRT, conforme definido pela diretriz KDIGO AKI, é “quando a RRT já não é necessária, quer porque a função renal intrínseca recuperou ao ponto de ser adequada para atender às necessidades do paciente, ou porque a RRT já não é consistente com os objetivos de cuidado”. Estas orientações também afirmam que” a utilização de diuréticos não é recomendada para melhorar a recuperação da função renal, ou para reduzir a duração ou frequência da RRT”. Estudos recentes mostraram que a melhoria na produção de urina e a avaliação diária da creatinina urinária continuam a ser marcadores fiáveis da recuperação renal ., Os indicadores clínicos, mais específicos à interrupção da CRRT, incluem interrupção vasopressora, aumento da saída urinária ≥ 500 ml/24 h (sem diuréticos), estabilidade hemodinâmica, correcção da sobrecarga de fluidos, e a possível necessidade de mudar para IHD devido à descarga iminente da UCI.,
prescrição em sépsis
em 2016, a Task Force “definições de Sépsis” da Society of Critical Care Medicine/European Society of Intensive Care Medicine publicou uma definição revista de sépsis na qual a sépsis foi definida como disfunção de órgãos com risco de vida causada por uma resposta do hospedeiro à infecção desregulada . O choque séptico foi definido como um subconjunto de sépsis no qual as anomalias circulatórias e celulares/metabólicas subjacentes são profundas o suficiente para aumentar substancialmente a mortalidade.,os estudos de
relataram que aproximadamente 10% a 40% dos doentes da UCI têm sepsis , e aproximadamente 25% a 30% dos doentes desenvolvem sepsis dentro de 24 horas após a admissão na UCI . A mortalidade de pacientes com sépsis na UCI varia de 15 a 35% . Além disso, a sépsis é a principal causa de AKI na UCI e está associada a resultados adversos de curto e longo prazo, juntamente com o aumento do risco de morte. Foi notificada disfunção/falência Renal em 22% a 69% dos doentes com sépsis ., No AKI associado à sépsis, 15-20% dos doentes desenvolvem fases graves de insuficiência renal e necessitam de RRT .o AKI grave não tratado em doentes em estado crítico está associado a uma elevada mortalidade. O RRT representa a pedra angular da gestão do Aki grave, e o CRRT tem sido considerado como a forma predominante de RRT na UCI, especialmente em AKI com sépsis . Isto é devido à sua capacidade de fornecer controle de volume preciso, correção lenta de anomalias metabólicas, e estabilidade hemodinâmica ., Além disso, demonstrou-se que a CRRT está associada a uma menor taxa de dependência de diálise do que a hemodiálise intermitente .os doentes com sépsis apresentam níveis sanguíneos elevados de endotoxinas e citoquinas . O aumento dos níveis plasmáticos de endotoxina pode ser o resultado de uma infecção devido a bactérias Gram-negativas ou da translocação de endotoxina de bactérias Gram-negativas através da parede do intestino anormalmente permeável . Os níveis de citoquinas variam consideravelmente por paciente e citoquina, e por fatores como gravidade da septicemia e tempo desde o diagnóstico ou admissão na UCI ., Um estudo retrospectivo da coorte da resposta citoquina à pneumonia concluiu que os níveis de IL-6, IL-10 e TNF-α eram significativamente mais elevados entre os que desenvolveram sepsia grave (sobreviventes e não-sobreviventes) em comparação com os que não o fizeram . Níveis elevados de IL-6 estão geralmente associados a um risco aumentado de mortalidade ou mortalidade pós-descarga .,a remoção de endotoxinas e citoquinas plasmáticas por dispositivos extracorporais de purificação do sangue pode controlar a desregulação associada do sistema imunitário (que se sabe induzir disfunção de órgãos) e está potencialmente associada a melhores resultados em doentes com sépsis . Uma meta-análise de ensaios aleatorizados e controlados de doentes com sépsis ou choque séptico descobriu que quando todos os tipos de purificação do sangue extracorpórea foram combinados, o risco de hospitalização, 28 dias e mortalidade global foi reduzida em comparação com nenhuma purificação do sangue ., No entanto, tal como mencionado anteriormente, o CVVH de elevado volume (IVOIRE, 70 ml/kg/h) não melhorou os resultados clínicos em doentes com AKI séptica (vs uma intensidade de dose de 35 ml/kg/h). Da mesma forma, uma revisão sistemática/meta-análise realizada por Clark et al. não foi possível encontrar um benefício clínico para a hemofiltração de elevado volume (> 50 ml/kg/h) em doentes com AKI séptica. A remoção de endotoxinas e citoquinas plasmáticas por troca plasmática revelou resultados contraditórios na redução da mortalidade em doentes com sépsis ou choque séptico .,estudos recentes utilizando diferentes tipos de adsorventes de membrana da endotoxina e citocinas revelaram alguns resultados promissores (Quadro 1). Foi notificada alguma melhoria clínica em estudos seleccionados envolvendo doentes sépticos tratados com dispositivos de hemoperfusão constituídos por fibras de polimixina B concebidas para adsorb endotoxina . No entanto, outros estudos não demonstraram diferença nos parâmetros clínicos entre a polimixina B mais a terapêutica convencional e a terapêutica convencional em monoterapia . Pensa-se que a remoção da endotoxina pela polimixina B ocorre por uma combinação de interacções iónicas e hidrofóbicas.,
CytoSorb, um hemoperfusion dispositivo destinado a remover citocinas por interações hidrofóbicas, foi empregado recentemente em um pequeno estudo piloto de pacientes com choque séptico refratário. Neste ensaio , foi notificada uma redução da dose vasopressora em comparação com a linha de base em doentes tratados com o dispositivo , embora os resultados tenham sido difíceis de interpretar devido à ausência de um grupo de controlo., Além disso, um RCT e uma revisão sistemática encontraram evidências insuficientes para sustentar um efeito benéfico do Citosorb nos resultados dos pacientes. Além disso, Schadler et al. não se verificou que o Citosorb atingiu uma redução significativa nos níveis plasmáticos de IL-6 (vs gestão convencional), que pode ser necessária para melhorar os resultados dos doentes. Mais recentemente, o tratamento com Citosorb em doentes sépticos submetidos a RRT mostrou uma redução nos níveis plasmáticos de IL-8, mas não de outras citoquinas. Este estudo (de 24 h de duração) mostrou uma melhoria da microcirculação apesar de não haver variação significativa na macro-hemodinâmica .,
estudos Clínicos em pacientes com sepse ou choque séptico, o uso de filtros composta de AN69 membrana, que é capaz de adsorção de citocinas por meio de interações iônicas devido ao seu conteúdo de sulfonato de grupos, mostrou uma redução no vasopressor requisitos , uma diminuição no nível de lactato após 3 h, e um aumento na pressão arterial média após 24 h de tratamento . Estas alterações foram acompanhadas por diminuições nos níveis sanguíneos de TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10 e HMGB1 após 72 horas ., Um estudo de registo da CRRT em doentes da UCI (48% com sépsis) concluiu que o uso de AN69 estava associado a uma redução na mortalidade e na duração da permanência na UCI . Nos últimos anos, a membrana AN69 foi desenvolvida e a sua superfície foi tratada com polietilenoimina (PEI) para produzir AN69ST, o que não só melhorou a sua biocompatibilidade, como também ofereceu a possibilidade de adsorb endotoxinas através de interacções iónicas. A última geração de conjuntos com base em AN69 é oXiris, que tem duas características únicas., Um, habilitado pela alta concentração de PEI no aspecto interno da membrana, é o aumento do potencial para adsorvir endotoxinas do sangue. A outra característica única é a heparina enxertada (imobilizada), que confere uma característica anti-trombogénica. Assim, para além da sua capacidade de efectuar tratamento CRRT com uma membrana anti-trombogénica, demonstrou-se que o oXiris adsorva endotoxinas e citoquinas .,
uma série retrospectiva de casos de doentes com AKI séptica descobriu que o uso do oXiris definido para CVVH estava associado a uma maior redução na pontuação do SOFA após 48 h em comparação com os controlos históricos. No entanto, não houve diferença entre os grupos na dose vasopressora, na UCI ou na duração da estadia no hospital, na UCI ou na mortalidade hospitalar . Um recente relatório de um caso clínico sueco, em dois doentes com choque séptico gram-negativo grave (KDIGO classe 3 AKI) e endotoxemia verificada, confirmou a capacidade da membrana oXiris para efetivamente adsorver endotoxinas , corroborando assim estudos in vitro anteriores ., Num outro relatório recente, um doente crítico com sépsis grave secundária a uma infecção bacteriana Gram-negativa e AKI associada a sépsis foi tratado com CVVHDF utilizando o conjunto oXiris alterado electivamente a cada 12 horas durante 3 dias consecutivos. O doente, que necessitou de uma dose elevada de suporte vasopressor e ventilação mecânica, mostrou redução na necessidade de suporte vasopressor—no dia 4, as necessidades vasopressoras cessaram e ocorreu extubação . Resultados semelhantes foram documentados num estudo francês que envolveu 31 doentes sépticos a receber CRRT baseado em oXiris entre 2014 e 2019., Neste estudo, foi notificada uma mortalidade hospitalar inferior à prevista (com base na pontuação de gravidade) para os doentes mais críticos, embora não tenha sido observada qualquer melhoria na pontuação do Sofá superior a 48 horas. No entanto, houve uma diminuição relativa de 88% na infusão de norepinefrina (com estabilização do estado hemodinâmico) e uma melhoria significativa na lactatemia e pH ao longo do tempo. Estas melhorias foram mais evidentes em doentes com sépsis intra-abdominal e em doentes com infecção bacteriana Gram-negativa .,
num estudo mais recente, foram revistos os registos médicos de 60 doentes sépticos tratados com CRRT utilizando o oXiris de abril de 2011 a dezembro de 2018—85% dos doentes tinham AKI. Os resultados deste estudo, no qual foi relatado que a utilização de oXiris era segura sem efeitos adversos, mostraram melhoria nos parâmetros cardio-renais e respiratórios, uma diminuição da dose de noradrenalina e uma redução no doseamento da actividade da endotoxina, citoquinas e procalcitonina .,resultados semelhantes foram recentemente documentados num estudo prospectivo, randomizado, cruzado, duplamente cego, de 16 doentes, realizado entre fevereiro de 2016 e fevereiro de 2018. Estes doentes necessitaram de CRRT para choque séptico gram-negativo documentado ou suspeito (níveis de endotoxina sanguínea
0, 03 EU/mL) e KDIGO Estágio 3 AKI . Os doentes receberam um total de 48 h de CVVHDF pré-diluição, 24 h cada um com o filtro oXiris, e um filtro AN69ST em ordem aleatória., Os níveis de endotoxina e citoquina foram medidos no início e 1, 3, 8, 16 e 24 h após o início de cada período de tratamento. A pressão arterial média, a taxa de perfusão de norepinefrina e os níveis de lactato também foram registados. O nível de endotoxina diminuiu mais no grupo oXiris do que no grupo AN69ST às 3, 8 e 16 h, o que foi acompanhado de uma redução mais substancial nas citoquinas TNF-α, IL-6, IL-8 e IFN-γ Do que no grupo de filtro padrão., o tratamento com oXiris foi associado a um efeito hemodinâmico favorável, como sugerido por uma diminuição mais rápida nos níveis de lactato no sangue e doses mais baixas de norepinefrina necessárias para manter a pressão arterial média.por último, um relatório recente incluiu quatro doentes AKI induzidos por sépsis que receberam CRRT com oXiris em ICUs dos principais hospitais chineses. O objetivo deste estudo foi obter informações sobre o uso da membrana oXiris para a estabilização de pacientes em estado crítico, que incluiu o tempo de início e fim, modo, dose e anticoagulante adicional., Os autores concluíram que a oXiris deve ser considerada para o tratamento precoce de doentes com AKI séptica como terapia adjuvante .
