a Adenosina é a droga de escolha para paroxística supraventricular (TPSV) e é mais uma vez de Suporte Avançado de Vida em cardiologia-aprovado para diferenciar a TPSV com aberrância de taquicardia ventricular (v tacômetro) em pacientes com monomorphic grande complexo de taquicardias.A adenosina é um antiarrítmico potente e seguro, quando utilizado adequadamente. No entanto, o seu uso no paciente errado ou ritmo pode ser fatal., Este artigo centra-se em como usar habilmente adenosina e saber quando este antiarrítmico “seguro” pode ser perigoso e contra-indicado.
Farmacologia & mecanismos de ação
mecanismo de ação da adenosina pode ser pensado como um” paralisante temporário ” do tecido supraventricular. Farmacologicamente, a adenosina hiperpolariza a célula estimulando uma corrente de potássio interna e inibindo temporariamente a migração de cálcio.,2 ao fazê-lo, a actividade do pacemaker do nódulo sinoauricular (SA), a actividade Auricular espontânea e a condução através do nó atrioventricular (AV) são drasticamente abrandadas ou temporariamente interrompidas.a adenosina não tem efeitos nas vias acessórias, tais como as observadas na síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW). Os efeitos secundários ligeiros da adenosina são frequentes. Incluem uma pausa sinusal transitória que normalmente dura menos de cinco segundos, pressão ou aperto no peito, dispneia, rubor facial e a sensação de desgraça iminente (Ver Tabela 1).,2-4 efeitos secundários raros e benignos notificados incluem ansiedade e tonturas. Num grande ensaio pré-hospitaleiro, 11% dos doentes apresentaram uma pequena queixa transitória, sendo a dor no peito a queixa mais frequente observada em 4% dos doentes.A aperto torácico foi induzida pela administração de adenosina em 83% dos doentes num grande estudo realizado no departamento de emergência (ED).Efeitos secundários da administração de adenosina que são graves são extremamente raros quando utilizados em doentes saudáveis com PSVT (Ver Tabela 1). A adenosina pode causar broncospasmo ligeiro, que é quase sempre de curta duração., No entanto, a adenosina pode também causar broncospasmo grave e deve ser administrada cuidadosamente às pessoas com antecedentes de asma ou doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC).Não deve ser administrado a doentes que já estão a fazer pieira. A adenosina também tem sido notificada como causadora de pausas sinusais prolongadas, síncope, convulsões e mesmo assístole, embora este efeito secundário raro tenha sido descrito quase exclusivamente em doentes mais velhos com doença de condução preexistente e/ou bloqueio cardíaco de segundo ou terceiro grau.7-9 a adenosina é o medicamento de escolha para a PSVT em doentes grávidas.,1
os maiores perigos com adenosina são observados em dois grupos de doentes: 1) aqueles com fibrilhação auricular ou flutter Auricular, e 2) aqueles com taquicardia sinusal e não PSVT.numerosos estudos na literatura relatam degeneração grave do ritmo e até mesmo morte quando a adenosina foi inadvertidamente administrada a doentes com fibrilhação auricular ou flutter Auricular. A adenosina pode converter um flutter Auricular relativamente estável com 2:1 condução e uma frequência cardíaca de 150 para 1: 1 condução com uma frequência cardíaca de 300 e causar descompensação clínica rápida.,A adenosina abranda ou bloqueia a condução do antegrade (auricular ao ventricular) através do nó AV, mas não afecta os sinais de acessório ou bypass, como os observados na síndrome de WPW. Devido a isso, a adenosina pode ser perigosa quando administrada a pacientes com fibrilhação auricular, especialmente se eles têm uma faixa de bypass. Numerosos relatórios mostram doentes a degenerarem em fibrilhação auricular rápida com taxas iguais ou superiores a 250 e a tornarem-se hemodinamicamente instáveis.,Assim, existe uma contra-indicação absoluta à adenosina em doentes que têm flutter Auricular ou um ritmo irregular na fibrilhação auricular. Because rapid atrial fibrillation may seem regular on ECG monitor, paramedics are urged to run a rhythm strip and verify true regularity.
achamos isso mais fácil, fazendo marcas em um pedaço de papel que correspondem aos picos do QRS, em seguida, movendo o papel marcado com QRS algumas batidas para compará-lo com três a quatro novas batidas na faixa de ritmo., Se eles se alinham, então o ritmo é regular; se não, então o ritmo é irregular( e provável fibrilhação auricular), e adenosina não deve ser usado (ver figuras 1a, 1b, 1c).a outra contra-indicação absoluta à adenosina está em taquicardia sinusal. Pacientes desidratados, especialmente os idosos com febre, incapacidade de prosperar e / ou uma infecção pode parecer estar em PSVT quando, na verdade, eles são mal compensados com uma taquicardia sinusal com uma taxa que pode ser maior do que 150., Estes doentes apresentam um risco elevado de morbilidade e mortalidade se a adenosina for administrada e têm uma pausa sinusal prolongada (Ver Tabela 2).nos casos em que existe a possibilidade de taquicardia sinusal ser a etiologia da frequência cardíaca elevada do doente, deve ser administrado um bólus rápido de fluido de 250 cc. Qualquer desaceleração por apenas algumas batidas por minuto (ao invés de uma conversão dramática para um ritmo sinusal normal) confirma o diagnóstico de taquicardia sinusal devido à depleção de volume.isto também se aplica às vítimas de insolação com PSVT a taxas próximas de 180 batimentos por minuto., Os prestadores de EMS devem hidratar-se rapidamente e arrefecer estes doentes antes de administrar adenosina. Se o pulso do paciente começa a cair com a terapia, o diagnóstico de taquicardia sinusal devido a doença de calor e desidratação é confirmada, e adenosina é contra-indicada. A tabela 2 lista os ritmos, Taxas e tipos de pacientes em que o diagnóstico de PSVT deve ser considerado improvável.
Administração& dosagem
Uma vez que a adenosina é administrada, a sua eficácia dura apenas entre cinco e 10 segundos porque é rapidamente metabolizada pela captação celular., Devido à capacidade do endotélio dos vasos sanguíneos para metabolizar a adenosina, é imperativo que os fornecedores de EMS dêem adenosina por bólus rápido seguido de uma descarga rápida de 10-20 cc.2,3 linhas IV maiores e mais proximais são preferidas porque as IV de pequeno diâmetro não permitem fluxo rápido ou trânsito rápido para o coração. A dose de adenosina deve ser reduzida para 3 mg se injectada numa via central, e não deve ser utilizada em doentes com transplante cardíaco.1, 14
a dose inicial recomendada padrão de adenosina é de 6 mg, seguida de um fluxo salino rápido., Se esta dose não for eficaz, os prestadores de EMS devem duplicar a dose para 12 mg, repetir o bólus e rapidamente lavar a linha.1-15 estas recomendações provêm do artigo original que comparou a adenosina com verapamilo em PSVT e utilizou uma variedade de doses de adenosina. Neste artigo, os investigadores descobriram que 6 mg de adenosina convertido 62.3% dos pacientes e que 12 mg convertido de 91,4% dos pacientes sem aumento de toxicidade.15, 16
porque não parece haver qualquer aumento da toxicidade numa dose inicial de 12 mg e é mais eficaz, outros recomendaram que se iniciasse com 12 mg.,4, 17 alguns recomendaram doses tão elevadas como 18 mg, que podem Converter 95% dos doentes PSVT vs. 65% com 6 mg e 90% com 12 mg.18
assim, os paramédicos e os seus directores médicos devem ter protocolos pré-estabelecidos começando com 6-12 mg. Este protocolo deve concluir que deve ser tentada uma segunda dose de 12 mg se 12 mg for ineficaz. Isto deve-se ao facto de as notificações mostrarem que uma segunda dose repetida de 12 mg pode converter até 10-31% dos doentes.,4,5
no tratamento de taquicardia complexa alargada, a adenosina foi inicialmente considerada útil para ajudar a distinguir taquicárdicas de grande complexo devido a uma condução aberrante do PSVT vs. tach verdadeiro. No entanto, com base nos casos de deterioração dos pacientes, muitos advertiram contra a tentativa desta droga em qualquer paciente com taquicardia complexa.14,16
sabemos agora que a adenosina é segura e pode ajudar a distinguir as arritmias supraventriculares daquelas originadas no ventrículo para taquicárdias monomórficas de grande complexo que são regulares na taxa (e por definição, têm o mesmo tamanho e forma QRS).,1
no maior estudo recente de adenosina em taquicárdias de grande complexo, foram estudados 197 doentes.16 destes, 116 tinham SVT e 81 tinham taquicardia ventricular. Noventa por cento dos SVTs responderam à escalada das doses de adenosina (isto é, administrando 6 mg, depois 12 mg, em seguida, repetindo 12 mg se não Houver resposta, e mesmo administrando 18 mg a um paciente). Apenas um doente com taquicardia ventricular comprovada respondeu à adenosina, e um segundo doente pode ter abrandado transitoriamente.,
os autores concluíram que a adenosina era segura desde que os doentes tivessem complexos monomórficos largos regulares e que a adenosina fosse útil para ajudar a distinguir entre PSVT e taquicardia ventricular. De facto, observaram um aumento de 36 vezes na probabilidade de uma origem supraventricular se a taquicardia complexa alargada se convertesse em sinusite com adenosina e uma probabilidade nove vezes maior de taquicardia V se não respondesse à escalada das doses de adenosina.,
outra coisa é absolutamente clara: nunca dê adenosina a uma taquicardia irregular ou a uma taquicardia polimórfica (múltiplas configurações diferentes de QRS), como Torsades de Pointes. É nestes pacientes que a adenosina pode ser letal.1,16
esumo, conclusão & recomendações
adenosina é um agente seguro e eficaz em PSVT. Atualmente é a droga de eleição do EMS Para taquicárdicas regulares cerca de 150-160 batimentos por minuto, acredita–se ser PSVT-seja largo ou estreito., Os efeitos secundários da adenosina são geralmente ligeiros e transitórios, durando apenas alguns segundos. Incluem aperto no peito, falta de ar e uma pausa sinusal curta. Embora possam ocorrer efeitos secundários mais graves, tais como hipotensão, bradicárdias e convulsões, estes efeitos secundários são raros em doentes saudáveis sem doença cardíaca subjacente.a adenosina está contra-indicada em doentes que possam ser lesados pela sua utilização inapropriada., Doentes com frequência cardíaca irregular, especialmente fibrilhação auricular, doentes com PSVT imitam tais como flutter Auricular com condução 2:1 ou taquicardia sinusal num doente desidratado ou com stress nunca devem receber adenosina.a adenosina nunca deve ser utilizada em taquicárdicas irregulares de grande largura. Os provedores que vão usar adenosina devem ser especialistas em interpretação do ritmo cardíaco. Eles também devem rever cuidadosamente uma faixa de ritmo antes da administração de drogas.
a nossa dose inicial recomendada é de 12 mg por via intravenosa seguida de uma descarga rápida de solução salina de 10-20 cc., Se a primeira dose de 12 mg não for eficaz após um minuto, recomendamos repetir 12 mg por segunda vez. Os Serviços de EMS e seus diretores médicos devem decidir se 6 ou 12 mgs devem ser usados inicialmente porque não há consenso nacional sobre qual é o ideal.
