esta é uma revisão narrativa com aspectos de escopo . Uma revisão sistemática e meta-análise formal não foi viável devido à escassez de estudos que abordam os tópicos relevantes de obstrução do intestino delgado em doentes idosos acima mencionados.
estratégia de pesquisa
PubMed, a base de Dados Cochrane e EMBASE foram pesquisadas desde o início até janeiro de 2018., A estratégia de busca foi verificada por um bibliotecário médico sénior para a exaustividade. Os estudos PubMed foram identificados utilizando os Termos malha “obstrução intestinal”, “intestino delgado”, “íleo”, “jejuno” e “idoso” e o texto livre “obstrução intestinal pequena”, “idoso”, “idoso”, “mais velho” e “geriátrico”. Uma mesma estratégia de pesquisa foi realizada em Embase, após o que duplicados foram identificados e excluídos. Posteriormente, o banco de dados Cochrane foi pesquisado por revisões sobre obstrução do intestino delgado, resultando em três estudos que focaram em obstrução do intestino delgado.,cento e vinte estudos do Embase e do PubMed foram elegíveis para rastreio de texto completo (Fig. 1). Foram incluídos treze estudos para análise qualitativa, dos quais dois foram especificamente destinados a doentes idosos. A pesquisa na Base de Dados Cochrane não revelou nenhum artigo relevante. As principais razões para a exclusão foram as seguintes: os estudos não incluíram doentes idosos e os estudos não incluíram obstrução do intestino delgado., Para garantir que nossa revisão continha importantes temas geriátricos / considerações que afetam o diagnóstico e o tratamento da obstrução do intestino delgado, expandimos nossa pesquisa após a pesquisa sistemática, incluindo estudos mais gerais sobre pacientes idosos.
Flow chart of search in PubMed and Embase databases; 120 estudos foram selecionados e pesquisados com pacientes idosos como foco., Critérios de exclusão: não focado em adultos mais velhos, relatos de casos, a laparotomia vs laparoscopia, não-inglesa/alemã/holandesa estudos e estudos sobre phytobezoars
Esta narrativa de avaliação é dividido em duas partes; na primeira, mais geral seção de fragilidade e geriátrica avaliações são discutidos, a segunda seção compreende o diagnóstico e tratamento de obstrução intestinal no idoso, tomada de decisão e as recomendações para a prática ou a investigação ulterior., Para cada seção, nós resumimos e concluímos as evidências existentes na literatura sobre obstrução do intestino delgado nos idosos, seguido por discutir as diferenças com a gestão da obstrução do intestino delgado na população em geral.apesar de existirem diferentes definições, a fragilidade é geralmente definida como a perda de reservas, mesmo após pequenos insultos que levam a um aumento de resultados adversos . No rastreio perioperatório de doentes idosos, a fragilidade é um indicador mais importante do resultado do que a idade., A fragilidade não só está independentemente associada a piores resultados em termos de morbilidade e mortalidade, como também dá maior risco de declínio funcional . Existem cerca de 70 testes diferentes de fragilidade, a maioria desses testes são voltados para a situação eletiva, e a velocidade de marcha é uma parte frequente do teste. The CSHA Clinical frailty scale by Rockwood et al. consiste em 9 pontos para avaliar a fragilidade e é relativamente simples e rápido de executar . A escala está bem correlacionada com a mortalidade e institucionalização de 5 anos e pode ser facilmente utilizada em situações de emergência.,existe apenas um estudo que descreve a avaliação da fragilidade da obstrução do intestino delgado . Cinquenta e três por cento dos doentes neste estudo observacional foram ligeiramente a gravemente frágeis e 25% pré-frágeis, o que indica um risco elevado de progressão para fragilidade. Infelizmente, a fragilidade não foi correlacionada com o resultado, apesar das evidências existentes de que a fragilidade afeta negativamente os resultados em pacientes submetidos a cirurgia de emergência .os doentes com idade superior a 70 anos com dor abdominal aguda (e obstrução comprovada do intestino delgado) podem beneficiar do rastreio da fragilidade ., Parece que pacientes não frágeis com mais de 70 anos podem ser tratados da mesma forma que outros pacientes adultos com obstrução intestinal pequena. Em pacientes frágeis, os riscos mais elevados de resultados adversos e os objetivos específicos do paciente na vida devem ser adicionados no processo de tomada de decisão.avaliação geriátrica quando os doentes são suspeitos ou formalmente testados como sendo frágeis, deve ser realizada uma avaliação geriátrica abrangente (CGA) antes de se tomarem outras medidas no diagnóstico e tratamento., Essa avaliação exige tempo e atenção consideráveis por parte dos geriatras, mas oferece a informação mais completa sobre pacientes frágeis e pode ajudar na escolha do tratamento que atende da melhor forma as demandas e desejos dos idosos. A duração de permanência reduzida e a percentagem mais baixa de alterações no destino de descarga são comunicadas após uma CGA . Embora não existam dados sobre uma CGA (encurtada) em pacientes de obstrução do intestino delgado, acreditamos que o tratamento ideal para pacientes idosos frágeis com obstrução do intestino delgado exigirá uma abordagem multidisciplinar desde o início, no ED., Semelhante aos relatórios anteriores sobre cirurgia de emergência, gestão da polifarmação e interações entre o tratamento da obstrução do intestino delgado e co-morbilidades podem beneficiar de cuidados geriátricos dedicados e melhorar os resultados para esta condição frequente com morbilidade elevada .existem vários modelos para a prestação de cuidados geriátricos abrangentes, incluindo equipas de consulta geriátrica, percursos interdisciplinares, consultas de cuidados de terceira idade a nível de enfermagem e admissão primária numa enfermaria geriátrica . O modelo ideal para cuidados de emergência, e.g., a obstrução do intestino delgado permanece indeterminada e pode variar com a experiência local e recursos. Por todos os meios, o modelo escolhido deve satisfazer critérios de disponibilidade rápida de competência geriátrica no ED 24 h por dia e um percurso multidisciplinar pré-definido. Recentemente, iniciamos um piloto na ED do Centro Médico da Universidade de Radboud (dualmente liderado por um geriatra sênior e cirurgião de trauma), estudando viabilidade e eficácia a curto prazo de uma equipe multidisciplinar diagnosticando e tratando pacientes idosos com dor abdominal aguda., Tal equipe multidisciplinar inclui um médico de emergência e enfermeira (coordenador), um cirurgião, um radiologista e um geriatra. Chamamos a isto a “deliberação do capô automóvel” comparável à consulta entre os Serviços de emergência no local de um acidente.
diagnóstico
as causas mais comuns de obstrução do intestino delgado são adesões, tumores e hérnias, que estão presentes em mais de 90% dos casos, com adesões pós-operatórias contando para aproximadamente 60% ., As etiologias menos frequentes de obstrução intestinal diferem entre adultos mais velhos e mais jovens na prevalência; a doença de Crohn é rara em pacientes idosos, enquanto a impactação do cálculo biliar é mais frequente .a apresentação dos sintomas de obstrução do intestino delgado em doentes idosos não foi estudada em pormenor, mas os doentes idosos parecem apresentar sintomas mais tardios e menos profundos na ED em comparação com os doentes mais jovens, resultando numa maior taxa de diagnóstico incorrecto ., Num grande estudo de coorte, 52% dos doentes idosos que apresentavam dor abdominal no ED tiveram um diagnóstico inicial incorrecto, em comparação com 45% dos doentes mais jovens . O pessoal médico deve estar especialmente ciente de que os doentes idosos com doença aguda têm dor menos pronunciada, leucocitose e febre, sinais que são relevantes discriminando entre obstrução do intestino delgado não complicada e complicada . Há um aumento no limiar da dor através da expectativa de vida, dependente do tipo de estímulo da dor ., Os idosos têm temperaturas basais mais baixas e em 20-30% dos casos não apresentam febre em casos de infecção grave . Parker et al. estudou a utilidade da contagem de leucócitos e de outros testes laboratoriais de rastreio para distinguir doentes idosos que necessitem de cirurgia de cuidados agudos de doentes idosos com emergências não cirúrgicas. Ele não encontrou nenhuma diferença nos valores laboratoriais, e 13% dos pacientes que precisavam de cirurgia de cuidados agudos tiveram resultados completos dos testes normais ., Se aplicável a doentes com obstrução do intestino delgado, pode ser mais difícil reconhecer o estrangulamento ou o intestino isquémico nos doentes idosos com base no exame físico e rastreio laboratorial.a necessidade de uma tomografia computadorizada com contraste oral e intravenosa pode ser omitida em doentes mais jovens com elevada suspeita de adesão como causa . No entanto, em pacientes idosos, é uma ferramenta de diagnóstico valiosa para identificar pacientes com obstrução do intestino delgado que requerem cirurgia imediata., Um estudo em octogenários e nãoagenários relatou uma alteração significativa no diagnóstico de obstrução do intestino delgado antes e depois da TC . A sensibilidade e especificidade da TC entre 90 e 98% para obstrução intestinal completa foi encontrada na população idosa . Millet et al. demonstrou melhoria significativa no diagnóstico e tratamento após a utilização de TC não aumentada para dor abdominal aguda em doentes idosos . Para além do seu valor de facilitar o diagnóstico em doentes mais velhos, a TAC não aumentada não apresenta o risco de nefropatia induzida por contraste., Além disso, outras causas ou sinais podem ser trazidos à luz, tais como neoplasma intra-abdominal insuspeito, pneumatose intestinal ou gás venoso portal . Quando os doentes têm antecedentes de doenças malignas (abdominais), uma TC pode diferenciar entre obstrução maligna do intestino e obstrução adesiva relacionada com cirurgia abdominal anterior . Outra ferramenta de imagem, menos utilizada frequentemente que é tanto diagnóstico e terapêutico em obstrução adesiva do intestino delgado é contraste solúvel em água seguir através de película abdominal ou TC., Isto provou ser uma ferramenta de diagnóstico confiável para distinguir completa de obstrução incompleta . Apenas foi realizado um estudo aleatorizado para avaliar os efeitos terapêuticos de um contraste solúvel em água, após investigação em associação com somatostatina (analógico) em doentes com obstrução do intestino delgado com mais de 65 anos. Os pacientes no grupo de intervenção tiveram menos cirurgia, menos dor, início mais cedo da ingestão oral e passagem mais cedo nas fezes .,
tratamento
a pedra angular da Gestão não-operativa da obstrução do intestino delgado causada por adesões é a fome, descompressão do estômago usando um tubo nasogástrico e ressuscitação de fluidos. Esta abordagem parece uniforme para pacientes mais jovens e mais velhos. A gestão não-operativa deve ainda incluir a correção de distúrbios eletrolíticos e suporte nutricional, especialmente no paciente mais velho frágil para evitar delírio, declínio funcional e complicações como resultado da fome e desnutrição ., O tratamento não-operativo é eficaz em aproximadamente 70-90% dos doentes com obstrução adesiva do intestino delgado em geral . Embora tenha uma taxa de falha significativa, o tubo nasogástrico permanece relevante no tratamento conservador de obstrução do intestino delgado para inicialmente aliviar os sintomas e evitar a aspiração . Tubos longos com lúmen Triplo foram declarados superiores aos tubos nasogástricos em termos de falha . Uma desvantagem do tubo triplo-lúmen é a necessidade frequente de colocação endoscópica com o uso de sedativos, que herda um risco de complicações pulmonares no paciente mais velho frágil., Adicionalmente, os doentes idosos apresentam frequentemente delírio hiperactivo com maior risco de remoção acidental do tubo .o tratamento de fome pode entrar em conflito com o tratamento concomitante de co-morbilidades e consumo múltiplo de drogas . Há surpreendentemente pouca evidência para apoiar a tomada de decisões clínicas em medicamentos durante o tratamento de fome. Os médicos têm três opções: descontinuar a medicação, isentar a medicação do regime de fome, ou administrar a mesma droga ou similar através de outras vias, por exemplo, via intravenosa., É geralmente aceite que a medicação tomada para a gestão de risco a longo prazo pode ser interrompida com segurança durante o curso do tratamento para obstrução do intestino delgado . Alguns medicamentos orais podem ser administrados com segurança com um curto período de aperto no tubo; no entanto, deve ter-se cuidado em doentes idosos com disfagia pré-existente ou condições neurológicas com risco de aspiração de medicação. Mesmo que a ingestão oral ou administração de medicamentos através de um tubo é muitas vezes viável, a captação de medicação é questionável em obstrução do intestino delgado ., Os dados relativos a complicações que podem resultar da interrupção ou redução da captação de medicação oral em doentes idosos com obstrução do intestino delgado apresentam uma grande paucidade. Para alguns medicamentos, vias alternativas mostram uma farmacocinética diferente com efeitos clínicos diferentes. Exemplos bem conhecidos são bloqueadores beta e benzodiazepinas, frequentemente prescritos a pacientes idosos .um debate em curso no tratamento da obstrução do intestino delgado é a duração do tratamento não operativo que é considerado obrigatório para resolver a obstrução intestinal antes da decisão de operar., A maioria dos autores aplica a regra de tempo de segurança de 72-h para a duração da terapia não operativa inicial, independentemente da idade . Parece, no entanto, que nos idosos, o tratamento não operativo é escolhido mais frequentemente desde o início e que a duração do tratamento não operativo é mais longa em comparação com a população mais jovem, argumentando que os riscos de complicações e perda de qualidade de vida associados à operação são então evitados . Uma abordagem mais conservadora nos idosos é questionável porque os efeitos negativos da cirurgia tardia parecem mais pronunciados nos pacientes idosos ., Em um estudo prospectivo, Springer et al. foi notificada uma mortalidade de 14% em doentes idosos submetidos a cirurgia retardada em comparação com 3% com a cirurgia inicial . Não foram notificadas causas de aumento de mortes. Um outro estudo recente não mostrou diferença nos resultados entre doentes mais jovens e mais velhos com obstrução do intestino delgado; no entanto, estes resultados devem ser interpretados com precaução devido à concepção retrospectiva e ao viés de selecção do risco com a inclusão dos doentes idosos mais aptos ., Embora tenha sido reconhecido que o tratamento de pacientes idosos com obstrução do intestino delgado é um pouco vela entre Scylla e Carybdis, nós faria um apelo para a tomada de decisões mais cedo para o tratamento conservador ou cirúrgico, em vez de seguir o tempo de tratamento não-operacional 72-H. Nesta fase inicial, o processo de tomada de decisões deve ser mais abrangente.
obstrução intestinal maligna
obstrução intestinal pequena devido a malignidade é mais comum em doentes idosos e tem uma abordagem diferente em comparação com outras causas., Tem um mau prognóstico na maioria dos pacientes, independentemente da idade. A sobrevivência em geral é de cerca de 5 meses. Isto é ainda mais baixo em doentes com cancros ginecológicos ou doença peritoneal, que têm uma sobrevivência média inferior a 3 meses após a cirurgia . A gestão não operacional mostra elevadas taxas de insucesso, embora possa ser considerado um tratamento paliativo com jejunostomia percutânea descompressora ., Os resultados da cirurgia paliativa em termos de mortalidade, morbilidade e declínio funcional na população idosa não são conhecidos em detalhe; no entanto, o aumento da idade em geral é um fator de risco conhecido para morbilidade e mortalidade em obstrução maligna do intestino delgado . Em caso de carcinomatose peritoneal, a cirurgia fornece pouco a nenhum alívio. Conduzirá a uma elevada morbilidade e a uma hospitalização prolongada e, muitas vezes, a uma reabsorção não reparável ., Portanto, a cirurgia para o intestino delgado maligno deve ser abandonada em pacientes idosos frágeis, tendo em mente a qualidade e não a quantidade de vida curta restante.em doentes idosos, as considerações sobre a qualidade de vida e o funcionamento são importantes na tomada de decisões, particularmente no que respeita à cirurgia. O foco deve ser colocado em metas e desejos em sua vida restante . Há pouca informação sobre as consequências de qualidade de vida da cirurgia para a obstrução do intestino delgado na idade., Recomendações de orientações sobre obstrução do intestino delgado dificilmente ajudam, porque estas são em grande parte baseadas em estudos com adultos mais jovens . Jeppesen et al. pesquisei o impacto da cirurgia de obstrução do intestino delgado na dor e qualidade de vida e funcionamento. Descobriram que 19% dos doentes tinham deficiências funcionais relacionadas com a dor após a cirurgia por obstrução do intestino delgado. Os doentes com dor pós-operatória crónica apresentaram uma pontuação de qualidade de vida gastrointestinal significativamente inferior comparativamente aos doentes sem dor pós-operatória (109 (IQR 39) vs. 127 (IQR 19), P < 0, 001) ., Infelizmente, os autores excluíram pacientes com mais de 75 anos em sua pesquisa, mas considerando o alto risco relativo de complicações, pode-se assumir que a cirurgia para obstrução do intestino delgado nos idosos prejudica seriamente a qualidade de vida e o funcionamento . Sistemas de pontuação que prevêem resultados na obstrução do intestino delgado e incluem co-morbilidades estão actualmente a ser validados. Estes sistemas, no entanto, não incluem estado funcional, fragilidade, ou idade., Além disso, eles integram o tratamento realizado em sua pontuação como um preditor do resultado, em vez de ser um preditor do tratamento ideal . A incorporação das preferências dos doentes na tomada de decisões no que respeita ao tratamento da obstrução do intestino delgado torna-se cada vez mais importante para os doentes mais velhos, uma vez que podem “ficar sem tempo” para superar o impacto fisiológico do tratamento, particularmente a cirurgia. Dunn et al. pled para uma abordagem diferente em doentes idosos e frágeis com indicação para cirurgia de alto risco., Em vez de visar uma vida prolongada, a questão mais relevante para os idosos é “como ele quer viver”. Isto certamente se aplica a pacientes com um diagnóstico de obstrução maligna do intestino delgado.a decisão de abster-se de cirurgia paliativa por obstrução do intestino delgado tem desvantagens: os sinais e sintomas de obstrução do intestino delgado continuam com a necessidade de o doente permanecer no hospital., Ainda assim, valeria a pena explorar as preferências de tratamento e incorporá-las na abordagem paliativa, particularmente em pacientes com má qualidade de vida de obstruções recorrentes, quando um tumor avançado é a causa de obstrução, e em pacientes com condição geral marginal pré-existente.
