o caso
um homem caucasiano de 66 anos com história de hipertensão, hiperlipidemia e artrite reumatóide foi diagnosticado com cancro da próstata. A biopsia por ultrassom Transrectal revelou a doença de Gleason 3+4 = 7 em 1 de 12 núcleos e a doença de Gleason 3+3=6 em 2 de 12 núcleos. O seu nível de antigénio específico da próstata (PSA) na biópsia foi de 3, 5 ng/mL., O câncer de próstata do paciente foi assintomático: ele tinha sintomas menores do trato urinário, era continente, e teve ereções suficientes para Penetração sem assistência médica ou mecânica. Ele passou por prostatectomia retropúbica radical aberta 6 meses após o diagnóstico. O seu curso pós-operatório não foi notável e foi dispensado no dia 1 do pós-operatório. Seu espécime de próstata pesava 44 g e consistia em 9% de tumor de adenocarcinoma. A patologia cirúrgica final revelou doença de Gleason 4+3 = 7 com doença de Gleason terciária padrão 5., Houve margens positivas (3 mm na periferia direita e 1 mm no ápice) e invasão perineural, mas nenhuma extensão extracapsular, invasão vesicular seminal, ou invasão de gânglios linfáticos. A fase patológica Final foi pT2c.
pós-operatória, o nível de PSA do doente não foi detectável (< 0, 1 ng / mL) durante os primeiros 19 meses (figura). O seu nível de PSA tinha subido acima de 0,1 ng/mL por 19 meses de pós-operatório; permaneceu entre 0,1 e 0,2 ng/mL até 31 meses postoperation, momento em que ele chegou de 0,2 ng/mL. Seu nível de PSA subiu para 0,22 ng / mL em 37 meses, e para 0.,33 ng/mL em 43 meses; depois caiu para 0, 25 ng / mL aos 49 meses após aprostatectomia. Após o seu nível de PSA se ter tornado detectável, o tempo de duplicação do PSA foi de 24, 3 meses, com uma velocidade de 0, 1 ng/mL/ano. O estado funcional do paciente foi excelente. Ele não precisava de pads até 7 meses após a cirurgia; e ele tinha uma classificação de sintomas da Associação urológica Americana (AUA) de 6 e uma pontuação incômoda de 0. Ele eventualmente desenvolveu um excelente controle urinário., Por 13 meses postoperation, ele relatou que com um inibidor da fosfodiesterase ele foi capaz de manter ereções satisfatórias para a atividade sexual (Índice Internacional de Função Erétil pontuação = 18), e suas ereções lentamente, continuando a melhorar. A capacidade de retomar a actividade sexual foi muito gratificante para ele.
o doente compreende que o seu nível de PSA satisfaz os critérios de recorrência bioquímica, o que é justificação para prosseguir com o tratamento do seu cancro da próstata., No entanto, ele se sente muito afortunado por ter tido um excelente retorno de funcionamento urinário e eréctil, e aos 70 anos de idade, ele ainda é relativamente saudável. Assim, ele está relutante em se submeter a um tratamento que pode ter um impacto negativo em sua qualidade de vida. Ele é muito cauteloso com os potenciais efeitos colaterais e complicações da terapia de radiação e terapia de privação androgênica e ele resiste à sua implementação. Ele já discutiu essas preocupações com a equipe de cuidados, mas permanece paralisado pela perspectiva de potenciais efeitos adversos e está tendo dificuldade em chegar a uma decisão sobre seu tratamento., Muito nervoso, ele volta à clínica para uma visita de rotina.qual seria o melhor próximo passo no tratamento deste doente?prossiga com a radioterapia, uma vez que o seu nível de ASC coloca-o em risco de recorrência clínica.Continue com a vigilância PSA periódica.peça um teste genético biomarcador para determinar a agressão ao cancro.
D. fornecer garantias de que esta é provavelmente uma elevação do APS devido ao tecido benigno da próstata in situ.,
discussão
o tratamento deste doente, que tem um nível de ASC após prostatectomia radical, deve, idealmente, equilibrar o desejo de controlo do cancro com o objectivo do doente de preservar a potência e a continência. A expectativa de vida do paciente permanece desconhecida, aumentando a incerteza quanto às implicações das várias opções de gestão. Assim, é importante que qualquer decisão de gestão alivie a ansiedade do paciente e ajudá-lo a resolver a sua indecisão., É a negociação destes muitos factores indefinidos, tanto médicos como pessoais, que torna a determinação do próximo passo na gestão particularmente delicada.
um nível de PSA crescente após cirurgia pode reflectir a recorrência bioquímica (definida como nível de PSA ≥ 0, 2 ng/mL, com confirmação através de repetidos testes de PSA) ou pode representar uma elevação benigna do tecido da próstata residual não maligna., Pacientes com Gleason terciário padrão 5 doença são tanto mais propensos a ter uma recorrência bioquímica e a experimentar a recorrência bioquímica mais cedo do que pacientes sem Gleason terciário padrão 5 doença. Margens positivas também são uma característica patológica adversa, e recorrência bioquímica dentro de 3 anos de prostatectomia aumenta a probabilidade de mortalidade específica do câncer de próstata. Tanto a AUA como a National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomendam a radioterapia de resgate com ou sem terapia de privação androgénica quando é detectada recorrência bioquímica., À luz destas recomendações, seria precipitado tranquilizar directamente o doente de que a sua elevação PSA é benigna neste momento (resposta D), apesar dessa possibilidade e do seu mais lento tempo de duplicação PSA.no entanto, o tempo de duplicação de PSA deste doente de ≥ 15 meses sugere que ele estaria em menor risco de mortalidade específica ao cancro da próstata., Com um bioquímico recorrência dentro de 3 anos de prostatectomia, um tempo de duplicação do PSA ≥ 15 meses, e uma patologia constatação de classificação de Gleason ≤ 8, o nomograma de Freedland et al indica que ele tem uma estimativa de câncer-específica sobrevivência de 99% em 5 anos, de 93% em 10 anos, e 81% em 15 anos., Dado que a maioria dos homens com os achados patológicos semelhantes a este paciente está previsto para sobreviver, mesmo com o não tratamento de recorrência bioquímica, e que a expectativa de vida para um Americano, em média, de 70 anos, o homem é de aproximadamente 15 anos, de prosseguir com a terapia de resgate pode ser tratamento excessivo e pode colocar a qualidade de vida do paciente em risco excessivo, o que seria especialmente infeliz, dada a sua elevada ansiedade em relação à preservação de sua recuperação funcional., Na verdade, a incontinência urinária pós-operatória e a disfunção eréctil têm sido associadas ao arrependimento decisional após a prostatectomia, e essa angústia psicológica poderia ser amplificada se um paciente recuperasse alegremente essas funções em alto grau apenas para perdê-las novamente após um tratamento de salvamento potencialmente desnecessário.além disso, é possível que o aumento do APS do doente seja causado por tecido prostático residual benigno, tornando desnecessário o tratamento de recuperação. As glândulas benignas estão associadas com uma pontuação elevada de Gleason e grande volume de próstata., Eles ocorrem mais comumente no ápice prostático, e a literatura sugere que a dissecação apical precisa para melhorar a recuperação da continência pode deixar os pacientes em maior risco para o tecido apical benigno residual. Não foi demonstrado que o tecido residual benigno tenha impacto na progressão ou nos resultados da doença, apesar do aumento dos níveis de APS. A possibilidade de tecido residual benigno no contexto da recuperação funcional do paciente, mesmo se não confirmado, restringiria a decisão de prosseguir imediatamente com o tratamento de resgate (resposta a).,em última análise, a patologia, riscos e preferências de estilo de vida deste paciente indicam que ele não está em conformidade com recomendações de gestão de rotina ou cuidados baseados em nomogramas. Uma abordagem mais individualizada é necessária para melhor educá-lo e propor um curso de ação que trate do câncer enquanto alivia sua apreensão emocional e indecisão.a genética molecular comercial pode fornecer informações adaptadas à doença do doente que possam orientar o seu curso de Acção., Testes como decifrar, Prolaris, Oncótipo Dx, e outros examinam mutações em ou níveis de expressão de certos genes, a fim de distinguir o câncer de tecido benigno e investigar a agressividade do câncer.Embora não seja um substituto para testes PSA, pontuação Gleason, e medições mais tradicionais, tais testes podem ser úteis como ferramentas suplementares quando medições convencionais têm implicações conflitantes. Eles também podem fornecer informações valiosas quando há indecisão ou quando as preferências do paciente e as recomendações do médico não estão completamente alinhadas.,
O campo de biomarcadores moleculares comerciais para o câncer de próstata expandiu-se muito nos últimos 5 anos, com diferentes marcadores medidos usando amostras de sangue, urina, núcleos de biópsia, e a amostra de prostatectomia. Devido à sua novidade, tais biomarcadores não foram formalmente incluídos em quaisquer algoritmos de gestão, e não houve ensaios controlados aleatórios ou comparações diretas entre os novos biomarcadores. Nem as directrizes NCCN nem AUA para o cancro da próstata as incorporam nas vias padrão de tratamento dos doentes., No entanto, os autores das diretrizes de câncer de próstata NCCN de 2016 utilizam biomarcadores moleculares caso a caso e expressam excitação sobre seu potencial.dadas as circunstâncias deste doente, a sua gestão pode beneficiar de um teste como o teste de genética da decifração realizado na sua amostra de prostatectomia (resposta C)., O parecer de um perito estipula que o teste de cifra (Biociências GenomeDX, San Diego, CA, e Vancouver, BC, Canadá) pode ser usado em amostras de prostatectomia para determinar se os pacientes devem receber radiação pós-operatória, embora estudos recentes de validação mostram que o teste também pode ser usado com núcleos de biopsia. O teste de cifra utiliza um teste de Microarray RNA para investigar os níveis de expressão de 1.,4 milhões de regiões genéticas e, em seguida, cria uma “pontuação de classificação genômica” que prevê a probabilidade de doença metastática de 5 anos; versões mais recentes também incluem o risco de 10 anos de mortalidade específica do câncer de próstata.
a probabilidade metastática de 5 anos após aprostatectomia varia entre 0% e 100%. Um risco de metástase inferior a 4% é considerado de baixo risco, um risco de metástase de 4% a 9% é considerado de risco médio, e um risco de metástase superior a 9% é considerado de alto risco., Uma vez que os resultados da cifra são baseados em um espécime de patologia individual em oposição à análise populacional e são facilmente acessíveis aos pacientes, o teste fornece melhor informação e maior alívio de ansiedade do que o acompanhamento continuado do PSA (resposta B). Um resultado que indique um baixo risco de metástases ou mortalidade específica ao cancro da próstata pode permitir que os doentes se sintam mais confortáveis com a renúncia ao tratamento adjuvante ou de salvamento, ou com atraso no tratamento (os resultados de baixo risco podem incluir um limiar de APS mais elevado para o tratamento a recomendar)., Mesmo que o tratamento seja atrasado, isso cria tempo adicional para a continência urinária e a função eréctil melhorarem e para os pacientes desfrutarem de recuperação funcional. Por outro lado, ouvir que ele tem um alto risco de metástase ou mortalidade específica do câncer de próstata fornece a um paciente o conhecimento de que o tratamento adicional é realmente necessário; isso pode potencialmente tornar a aceitação mais fácil, uma vez que quaisquer perdas funcionais serão vistas como necessidades de sobrevivência.,
em 2014, o teste de cifra foi aprovado para a cobertura do Medicare para pacientes pós -prostatectomia com doença de risco médio e alto, patologia cirúrgica adversa, ou aumento dos níveis de APS após o nadir inicial. Dado que este paciente tem Gleason 4+3 = 7 doença, Gleason terciário padrão 5 doença, margens positivas, e um nível de PSA pós -prostatectomia ≥ 0,2 ng/mL (e tem mais de 65 anos de idade), ele cumpre os critérios de elegibilidade para o seu teste de cifra a ser coberto pelo Medicare, sem custos fora do bolso.,
Resultado do Caso
O paciente foi aconselhado sobre bioquímicos e clínicos potenciais de recorrência, ele foi aconselhado sobre a terapia de radiação e terapia de privação de andrógeno e os seus potenciais efeitos colaterais, e ele foi aconselhado extensivamente sobre a Decifrar teste-seu mecanismo, os seus resultados, e como esses resultados informa-o planejamento da gestão., Através da tomada de decisão conjunta, foi acordado que ele iria prosseguir com a terapia de radiação se o seu risco de 5 anos de doença metastática foi encontrado para ser média ou alta; ele iria continuar com acompanhamento de rotina PSA se o seu risco de 5 anos de doença metastática foi encontrado para ser baixo. Desta forma, o teste de cifra foi um elemento fundamental que permitiu ao paciente decidir sobre um plano de gestão prudente que também era compatível com o seu desejo de continuação da continência e potência.
a pontuação de cifra do paciente classificou-o como” baixo risco”, com um risco metastático de 5 anos de 0, 9% e um” risco de cifra ” de 0.,2 vezes a do paciente médio com patologia similar. Enquanto ele estava muito aliviado e satisfeito com estes resultados, ele foi aconselhado que os resultados da decifração não eram definitivos e que ele ainda poderia precisar de radiação de resgate se seu nível de PSA continuou a aumentar. Isso ele entendeu, e ele concordou em continuar com o monitoramento conservador de seu nível de PSA a cada 6 meses.
Financial Disclosure:Dr. Moul received a modest honorarium from GenomeDx, Inc. for speaking about molecular markers and Dec Cipher. Mr., A Qi não tem qualquer interesse financeiro significativo ou qualquer outra relação com o fabricante de qualquer produto ou prestador de qualquer serviço mencionado neste artigo.
E. David Crawford, MD, serve como Editor de séries para Quandários clínicos. O Dr. Crawford é Professor de cirurgia, urologia e oncologia por radiação, e chefe da seção de Oncologia Urologica na Universidade do Colorado School of Medicine; Presidente do Conselho de Educação para as condições da próstata; e membro do Conselho Editorial da oncologia.,se tiver um caso que considere ter um valor educacional particular, ilustrando pontos importantes no diagnóstico ou tratamento, pode enviar o conceito ao Dr. Crawford na [email protected] por consideração para uma futura parcela de Quandários clínicos.1. Sim HG, Telesca D, Culp SH, et al. O padrão terciário Gleason 5 no Gleason 7 câncer de próstata prevê estágio patológico e recorrência bioquímica. J Urol. 2008;179:1775-9.2. Patel AA, Chen MH, Renshaw AA, et al., Falência APS após tratamento definitivo do cancro da próstata com pontuação de Gleason 7 na biópsia com grau terciário 5. JAMA. 2007;298:1533-8.3. Freedland SJ, Humphreys EB, Mangold LA, et al. Risco de mortalidade específica ao cancro da próstata após recorrência bioquímica após prostatectomia radical. JAMA. 2005;294:433-9.5. Mohler JL, Armstrong AJ, Bahnson RR, et al. Prostata. Version 1.2016. J Natl Compr Canc Netw. 2016;14:19-30.7. Lavery HJ, Levinson AW, Hobbs AR, et al. O estado funcional de base pode prever o arrependimento de decisão após prostatectomia robótica. J Urol., 2012;188:2213-8.8. Shah R, Bassily N, Wei J, et al. Glândulas prostáticas benignas nas margens cirúrgicas de amostras de prostatectomia radical: frequência e factores de risco associados. Urologia. 2000;56:721-5.9. Paul R, Hoppmann M, van Randenborgh H, et al. Glândulas prostáticas benignas residuais na anastomose uretrovesica após prostatectomia retropúbica radical: Previsão e impacto no resultado da doença. Eur Urol. 2004;46:321-6.10. Valotto C, Falconieri G, Pizzolitto S, et al., Tumor prostático Residual no leito cirúrgico após prostatectomia radical no cancro da próstata confinado a órgãos: possível significado prognóstico. Arch Ital Urol Androl. 2011;83:78-82.11. Ross AE, D’Amico AV, Freedland SJ. Qual, quando e porquê? Uso racional de testes moleculares baseados em tecidos em câncer de próstata localizado. Cancro Da Próstata Disstático. 2016;19:1-6.12. Thompson I, Thrasher JB, Aus G, et al. Directriz para o tratamento do cancro da próstata clinicamente localizado: actualização de 2007. J Urol. 2007;177:2106-31.13. Erho N, Crisan a, Vergara IA, et al., Descoberta e validação de um classificador genômico do câncer de próstata que prevê metástases precoces após prostatectomia radical. PLoS Um. 2013; 8: e66855.14. GenomeDx. Centers for Medicare and Medicaid Services publishes draft coverage decision to reimburse the Decifer® test for intermediate & high risk prostate cancer. 2014 Oct 16. https://genomedx.com/press-releases/centers-medicare-medicaid-services-publishes-draft-coverage-decision-reimburse-decipher-test-intermediate-high-risk-prostate-cancer. Acessado Em 18 De Janeiro De 2016.
