Linfadenopatia e Malignidade

Figura 1.gânglios linfáticos da cabeça e pescoço, e as regiões que drenam.,

FIGURA 2.linfáticos axilares e as estruturas que drenam.

Figura 3.

Ilustração por CHRISTY KRAMES

inguinal lymphatics and the structures that they drain.linfadenopatia da cabeça e do pescoço

gânglios linfáticos palpáveis do colo do útero, que são frequentemente apreciáveis durante a infância, foram observados em 56% dos doentes adultos num estudo de cuidados primários no ambulatório,12 embora a incidência tenha diminuído com a idade., A causa mais comum de linfadenopatia cervical é a infecção, que em crianças é tipicamente uma infecção viral aguda e auto-limitada. Embora a maioria dos casos resolvam rapidamente, algumas entidades como micobactérias atípicas, doença de arranhão de gato, toxoplasmose, linfadenite de Kikuchi, sarcoidose e síndrome de Kawasaki podem criar linfadenopatia persistente por muitos meses, e podem ser confundidas com neoplasias.entre este grupo, os nós supraclaviculares são os mais prováveis de serem malignos, e devem ser sempre investigados, mesmo em crianças.,5,13 em geral, a prevalência de malignidade nesta apresentação é desconhecida, mas taxas de 54 a 85 por cento foram observadas em relatórios de biopsia séries.7, 14–16

linfadenopatia axilar

porque as extremidades superiores que drenam os gânglios linfáticos axilares são frequentemente expostas a infecções e lesões locais, a maior parte da linfadenopatia axilar é não específica ou reactiva na etiologia., Fontes infecciosas de linfadenopatia prolongada, tais como toxoplasmose, tuberculose e mononucleose raramente se manifestam com linfadenopatia isolada,8 e linfadenopatia persistente é menos comumente encontrada nos nós axilares do que na cadeia inguinal.o adenocarcinoma da mama metastase inicialmente para os nós axilares anterior e central, que podem ser palpáveis antes da descoberta do tumor primário. Linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin raramente se manifestam apenas ou inicialmente nos nós axilares, 17 embora esta possa ser a primeira região descoberta pelo paciente., Linfadenopatia Antecubital ou epitrochlear pode sugerir linfoma, ou melanoma da extremidade, que primeiro metástase para os gânglios linfáticos regionais ipsilaterais.Linfadenopatia INGUINAL é comum, com nódulos ampliados até 1 A 2 cm de diâmetro em muitos adultos saudáveis, particularmente aqueles que passam tempo descalços ao ar livre.Linfadenopatia reativa benigna e infecção são as etiologias mais comuns, e linfadenopatia inguinal é de baixa suspeita de malignidade.,

pouco frequentemente, os linfomas de Hodgkin apresentam-se pela primeira vez nesta área,11,17 tal como os linfomas não-Hodgkin. Os carcinomas de células escamosas do pénis e vulvar, os linfomas e o melanoma também podem ocorrer com linfadenopatia nesta área. Quando a pele sobrenadante está envolvida, o carcinoma testicular pode levar a linfadenopatia inguinal,20 que está presente em 58% dos doentes diagnosticados com carcinoma do pénis ou carcinoma uretral.21 em nenhum dos casos é a conclusão típica de apresentação.,linfadenopatia generalizada, definida como linfadenopatia generalizada encontrada em duas ou mais regiões anatómicas distintas, é mais provável que a adenopatia localizada resulte de infecções graves, doenças auto-imunes e malignidade disseminada. Normalmente merece testes específicos. Causas benignas comuns incluem doença adenoviral em crianças, mononucleose, e alguns medicamentos, e estes geralmente podem ser identificados com uma história cuidadosa e exame., A adenopatia generalizada ocorre pouco frequentemente em doentes com neoplasias, mas é ocasionalmente observada em doentes com leucemias e linfomas, ou tumores sólidos metastáticos disseminados avançados. Linfoma de Hodgkin e a maioria dos carcinomas metastáticos normalmente progridem através dos nódulos na sequência anatómica.,os doentes imunocomprometidos e os doentes com SIDA apresentam um amplo diferencial para a linfadenopatia generalizada, incluindo infecção precoce pelo vírus da imunodeficiência humana, tuberculose activada, criptococose, citomegalovírus, toxoplasmose e sarcoma de Kaposi, que podem apresentar linfadenopatia antes de aparecerem lesões visíveis na pele.Os gânglios linfáticos duros e indolor têm um significado crescente para a doença maligna ou granulomatosa, merecendo normalmente uma investigação mais aprofundada., Por exemplo, os nós do linfoma esclerosante nodular de Hodgkin são firmes, fixos, circunscritos e rubbery. Isto é em contraste com a infecção viral, que tipicamente produz nós hiperplásticos que são bilaterais, móveis, não-de-rede, e claramente demarcados. Linfadenopatia dolorosa ou tenra é não específica, mas tipicamente representa inflamação nodal de uma infecção. Em casos raros, linfadenopatia dolorosa ou tenra pode resultar de hemorragia no centro necrótico de um nó neoplásico ou de pressão na cápsula nodal causada pela rápida expansão do tumor.,linfadenopatia é classicamente descrita como um nó maior que 1 cm, embora isso varie por região linfática. Os nós supraclaviculares palpáveis, ilíacos ou popliteais de qualquer tamanho e nós epitrocleares maiores que 5 mm são considerados anormais.5,23 não há tamanho nodal uniforme em que se deve suspeitar de uma etiologia neoplásica. Dois seriados8, 13 comunicaram diâmetros máximos superiores a 2 cm e 1,5 cm, respectivamente, como ponto de partida adequado para suspeitas elevadas de doença maligna ou granulomatosa., O aumento do tamanho e persistência ao longo do tempo são mais preocupantes para a malignidade do que um nível específico de aumento nodal.

o DIAGNÓSTICO

Usando os fatores acima como um guia, uma história completa e exame físico deve permitir que os médicos para categorizar os casos individuais de linfadenopatia, de acordo com o algoritmo na Figura 4.1, Se os achados sugerem benigna, auto-limitada da doença, o paciente deve ser assegurado, preocupações, a história natural da doença explicado, e o acompanhamento oferecido pela persistente adenopatia., São indicados testes específicos se a história e o exame sugerirem doenças infecciosas auto-imunes ou mais graves (Quadro 1).1 caso se suspeite de neoplasia, o trabalho pode envolver testes laboratoriais ou avaliação radiológica, tomografia computadorizada, imagiologia por ressonância magnética e ultra-sonografia, que tem sido particularmente útil na distinção de nódulos benignos malignos em doentes com cancro da cabeça e pescoço. No entanto, o diagnóstico definitivo só é obtido a partir de biópsia.,

A tarefa mais difícil para o médico de cuidados primários ocorre quando a inicial, a história e o exame físico não são sugestivos de um diagnóstico que pode ser buscado com testes específicos. É frequente a utilização de um curto ciclo de antibióticos ou corticosteróides no doente com linfadenopatia inexplicável. No entanto, não existem provas que apoiem esta prática, que deve ser evitada porque pode dificultar ou atrasar o diagnóstico. O nível de preocupação do paciente deve ser tratado precocemente e muitas vezes, com questionamento provocativo, se necessário.,o primeiro passo na avaliação da linfadenopatia inexplicada envolve a revisão dos medicamentos do paciente( tabela 21,8,19), considerando causas incomuns de linfadenopatia (tabela 31,8,19), e reconsiderando os fatores de risco de neoplasia discutidos anteriormente. Se um diagnóstico não for sugerido, e o paciente for considerado baixo risco de neoplasia, então linfadenopatia regional pode ser observada com segurança., Dado o número de causas graves de linfadenopatia generalizada, uma busca cuidadosa por pistas de etiologia auto-imune ou infecciosa é essencial, e testes laboratoriais de rastreio para vários diagnósticos difíceis que podem apresentar com linfadenopatia antes de outros sintomas podem ser justificados antes da observação.,

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TABLE 2

Medications That Can Cause Lymphadenopathy

Allopurinol (Zyloprim) Atenolol (Tenormin) Captopril (Capoten) Carbamazepine (Tegretol) Gold Hydralazine (Après line) Penicillins

Phenytoin (Dilantin) Primidone (Mysoline) Pyrimethamine (Daraprim) Quinidine Trimethoprim/sulfamethoxazole (Bactrim) Sulindac (Clinoril)

Information from references 1, 8, and 19.,

TABLE 2

Medications That Can Cause Lymphadenopathy

Allopurinol (Zyloprim) Atenolol (Tenormin) Captopril (Capoten) Carbamazepine (Tegretol) Gold Hydralazine (Après line) Penicillins

Phenytoin (Dilantin) Primidone (Mysoline) Pyrimethamine (Daraprim) Quinidine Trimethoprim/sulfamethoxazole (Bactrim) Sulindac (Clinoril)

Information from references 1, 8, and 19.,não existe consenso sobre o período de observação apropriado para a linfadenopatia inexplicada, embora vários autores 1,8 e 19 sugiram que a linfadenopatia não linguística inexplicável,que dura mais de um mês, merece investigação específica ou biópsia. Apesar de várias tentativas de criar um sistema de pontuação para identificar quais pacientes que têm linfadenopatia precisam de biópsia,13,24 continua a ser uma ciência inexata. Deve considerar-se tanto o nível de suspeita clínica do médico por doença grave como o nível de preocupação do doente.,w/Imprimir Tabela

TABELA 3

Diversos/Incomum Causas de Linfadenopatia (SHAK)

Sarcoidose

a Silicose/berylliosis

Armazenamento e doença: a doença de Gaucher’sdisease, Niemann-Pickdisease, de Fabry doença, Tânger doença

Hipertireoidismo

de Langerhans X

Hipertrigliceridemia grave

Angiofollicular de linfonodos hiperplasia: A doença de Castleman

Angioimmunoblastic linfadenopatia

Kawasaki síndrome

Kikuchi da lymphadenitis

Kimura doença

de Informações a partir de referências de 1, 8 e 19.,/div>

TABELA 3

Diversos/Incomum Causas de Linfadenopatia (SHAK)

Sarcoidose

a Silicose/berylliosis

Armazenamento e doença: a doença de Gaucher’sdisease, Niemann-Pickdisease, de Fabry doença, Tânger doença

Hipertireoidismo

de Langerhans X

Hipertrigliceridemia grave

Angiofollicular de linfonodos hiperplasia: A doença de Castleman

Angioimmunoblastic linfadenopatia

Kawasaki síndrome

Kikuchi da lymphadenitis

Kimura doença

de Informações a partir de referências de 1, 8 e 19.,

biopsia dos gânglios linfáticos

Uma vez escolhida a biopsia, idealmente selecciona-se o nó maior, mais suspeito e mais acessível, tendo em conta as diferentes taxas de diagnóstico por local. Nós inguinais oferecem o menor rendimento, e nós supraclaviculares têm o mais alto.14,16 embora o advento de novas técnicas analíticas imunohisto-químicas tenha aumentado a sensibilidade e especificidade da aspiração de agulha fina,25-29 biópsia excisional continua a ser o procedimento de diagnóstico de escolha., A preservação da arquitetura nodal é fundamental para o diagnóstico correto da linfadenopatia, particularmente quando se diferencia linfoma de hiperplasia reativa benigna. Maiores rendimentos diagnósticos podem ser esperados a partir de centros médicos que aderem a protocolos rigorosos sobre o manuseio de espécimes, 30, 31 e de citopatologistas certificados de bordo. A biópsia Excisional tem poucas complicações, tais como lesão do vaso e lesão rara do nervo acessório espinhal.32

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