Ligamento Cruzado Posterior Lesão

Introdução

Lesão do ligamento cruzado posterior (lcp) pode variar de um trecho de um total de lágrima ou ruptura de ligamento. Estas lesões são menos comuns do que as lesões do ligamento cruzado anterior (LCA), uma vez que o LCP é mais amplo e mais forte.o PCL é um dos dois ligamentos cruciais do joelho., Atua como o principal ligamento estabilizador do joelho. e impede a tíbia de deslocamento posterior excessivo em relação ao fémur. Ele também funciona para prevenir hiper-extensão e limita a rotação interna, adução e abdução na articulação do joelho. A LCP é duas vezes mais espessa que a LCA, o que resulta em menos lesões do que a LCA devido à natureza mais forte. Como resultado, lesões de PCL são menos comuns do que lesões de LCA., origina-se na superfície interna do côndilo femoral medial e insere-se no centro da parte posterior do Planalto tibial, 1 cm abaixo da superfície articular da tíbia. Atravessa o ACL para formar um “X”. O PCL consiste em dois pacotes inseparáveis: o pacote anterolateral (AL) largo e o pacote posteromedial (PM) menor. O feixe de partículas é mais apertado na flexão média e rotação interna do joelho, enquanto o feixe de partículas é mais apertado em extensão e flexão profunda do joelho. A orientação das fibras varia entre pacotes., O feixe AL é mais horizontalmente orientado em extensão e torna-se mais vertical à medida que o joelho é flexionado para além de 30°. O feixe de partículas é verticalmente orientado na extensão do joelho e torna-se mais horizontal através de uma gama de movimento semelhante.,

Anterior view knee

Posterior view knee

Epidemiology/Aetiology

Epidemiology

The mean age of people with acute PCL injuries range between 20-30’s., Lesões no PCL podem ocorrer isoladas, principalmente como resultado do esporte, bem como combinadas (ver lesões multi-ligamentos no joelho), geralmente causadas por acidentes com veículos a motor. As lesões PCL são responsáveis por 44% das lesões agudas no joelho e mais comumente presentes com lesões posterolaterais no canto. Estima-se uma incidência de 2-3% para insuficiência PCL crônica e assintomática em jogadores de elite de futebol universitário.

etiologia/mecanismo de lesão

o mecanismo de lesão mais frequente é um golpe directo no aspecto anterior da tíbia proximal num joelho flectido com o tornozelo no fleflexion., Isso muitas vezes ocorre como lesões no painel de instrumentos durante acidentes de veículos a motor e resulta em tradução posterior da tíbia. Os mecanismos de estresse de hiper-extensão e rotacional ou varus/valgus também podem ser responsáveis por lágrimas de PCL. Estas lesões ocorrem principalmente durante esportes como futebol, futebol e esqui. Lesões por LCP isoladas são comumente relatadas em atletas, com hiper-flexão sendo o mecanismo de lesão mais frequente. Os atletas raramente relatam ouvir um pop e podem continuar a jogar imediatamente após a lesão., Outros mecanismos de lesão do PCL incluem aterragens ruins de um salto, um simples passo em falso ou mudança de direção rápida.

características / apresentação clínica

características

lesões por LCP apresentam-se em diferentes graus de acordo com a gravidade.

1. Grau 1: danos limitados com apenas lacerações microscópicas no ligamento, principalmente como resultado de uma sobrestretagem. Ele ainda é capaz de funcionar e estabilizar o joelho. grau 2: o ligamento está parcialmente rasgado. Há um sentimento de instabilidade.Grau 3: ruptura ou ruptura completa do ligamento., Este tipo de lesão é principalmente acompanhada por uma entorse da LCA e/ou ligamentos colaterais.

apresentação clínica

uma distinção pode ser feita entre os sintomas de uma lesão aguda e crônica de PCL.

Aguda PCL lesão

• lesão Isolada:

• Combinação com outras lesões ligamentosas:

os Sintomas diferem de acordo com a extensão da lesão no joelho. Isto inclui inchaço, dor, sensação de instabilidade, amplitude limitada de movimento e dificuldade com a mobilização. As contusões também podem estar presentes.,

lesões Crónicas de PCL

os doentes com lesões crónicas de PCL nem sempre são capazes de recordar um mecanismo de lesão. As queixas comuns são o desconforto com o Suporte de peso em uma posição semi-flexionada (por exemplo, subir escadas ou agachamento) e dor no joelho ao caminhar longas distâncias. As queixas de instabilidade também estão frequentemente presentes, principalmente quando se caminha sobre uma superfície irregular. Dor retropatelar e dor no compartimento medial do joelho também podem estar presentes. O potencial inchaço e rigidez dependem do grau de lesão condral associada.,>Comum

• a lesão do LCA
• ligamento colateral Medial lesão
• lesão de ligamento Talofibular
• Meniscos lesões
• Ocorre lesões articulares
• Posterolateral lesão no joelho e associados varo instabilidade

Incomum:

• Multiligament lesão no joelho
• côndilo Femoral fratura
• fratura do planalto Tibial

procedimentos Diagnósticos

o exame Físico

Uma história detalhada levando a compreender a natureza dos sintomas e do mecanismo da lesão, a distinção entre diferentes apresentações., A dificuldade de suportar o peso e a gama reduzida de movimentos são a apresentação típica. Descartar fractura e luxação dependerá dos sintomas e do mecanismo de lesão.,indicate a posterolateral ligament complex injury

• Posterior Lachman test: A slight increase in posterior translation indicates a posterolateral ligament complex injury

• Posterior sag sign: Posterior sagging of the tibia indicates a positive test

• Quadriceps active test: this test can aid in the diagnosis of complete PCL tear.,

• Discagem de teste ou tibial rotação externa de teste: para testar se existe um combinado PCL e canto posterolateral (PLC) lesão.O aumento da rotação externa a 30 graus indica apenas uma lesão isolada do PCL. As diferenças notadas em 30 e 90 graus indicam lesão combinada de PCL e PLC.,

• testes Especiais para a regra de colidir lesões no joelho:
  • Diversos/Valgo testes de estresse
  • rotação Externa recurvatum teste
  • Inverter pivot shift test

investigações Especiais

• raios-X:
  • AP, o túnel, o nascer do sol, estresse e uma vista lateral (melhor para detectar lateral sag)
  • raios-X pode ser feito em diferentes posições, por exemplo,, de pé e de peso-rolamento com 45° de flexão do joelho
  • Auxilia na identificação precoce de PCL arrombado fraturas
  • Crônica: Avaliar o estreitamento do espaço articular (de preferência incluindo o peso-rolamento e a vista do nascer do sol)
• RM: o padrão ouro quando se trata de diagnosticar PCL e associados lesões
  • Aguda: Determinar o grau de lesão, além de avaliar outras potencialmente feridos estruturas (e.g. ligamentos, meniscos e/ou estruturas de cartilagem do joelho). Um sinal aumentado ou continuidade interrompida do ligamento é esperado.,crónica: a IRM pode parecer normal em lesões de grau I e II.exames ósseos: melhor nos casos crónicos com dor recorrente, inchaço e instabilidade.detecte alterações artríticas precoces antes da IRM ou do raio-X. Estes doentes apresentam um risco mais elevado de desenvolvimento de alterações degenerativas da cartilagem articular, evidenciadas por áreas de maior captação de radio-Localizador, mais frequentemente nos compartimentos medial e patellofemoral., Subjetiva do Joelho Formulário

  a gestão Médica

  tratamento Conservador

  Não-operatório de tratamento são normalmente utilizados para o agudo, isolado de grau I ou II PCL entorses, se ele se encaixa com os seguintes critérios:

  • Posterior da gaveta <10 mm
  • Diminuição posterior da gaveta excursão com rotação interna do fêmur
  • <5° anormal rotary flacidez e/ou sem aumento significativo valgo-varo frouxidão

  Grau I e II PCL lágrimas normalmente se recuperar rapidamente e a maioria dos pacientes estão satisfeitos com o resultado., Os atletas estão normalmente prontos para voltar a jogar dentro de 2-4 semanas. A gestão inclui:

  • imobilizar o joelho num intervalo de suporte de movimento bloqueado em extensão durante 2-3 semanas
  • suporte de peso assistido (parcial a completo) durante 2 semanas

  Fisioterapia

uma lesão aguda de grau III também pode ser tratada de forma conservadora. Recomenda-se a imobilização num intervalo de suporte de movimento em extensão total durante duas a quatro semanas, devido à elevada probabilidade de lesões noutras estruturas posterolaterais., A sublaxação tibial posterior causada pelo tendão é minimizada em extensão, causando menos força nas estruturas PCL e posterolateral danificadas. Isto permite que as estruturas de tecidos moles para curar. A fisioterapia é recomendada como parte da Gestão conservadora. O retorno ao jogo após a gestão conservadora das Lágrimas de grau III é normalmente entre 3 e 4 meses.

rónicas isoladas Grau i & II lesões por LCP são geralmente tratadas de forma conservadora com fisioterapia. Recomenda-se modificação da actividade em casos crónicos com dor e inchaço recorrentes.,

Gestão cirúrgica

o objectivo principal durante uma reconstrução da PCL é restaurar a mecânica normal do joelho e a estabilidade dinâmica do joelho, corrigindo assim a laxidade tibial posterior. Existem diferentes opções da abordagem cirúrgica ideal para uma reconstrução do PCL. Existe Debate sobre o melhor tipo ou fonte de enxerto, a colocação da tíbia, túneis femorais, número de feixes de enxertos e a quantidade de tensão nos feixes.quando se utiliza um enxerto de feixe duplo, ambos os feixes do PCL podem ser reconstruídos., Um enxerto de um único feixe reconstrói apenas o feixe anterolateral mais forte. A aproximação do feixe duplo pode restaurar a cinemática normal do joelho com uma gama completa de movimento, enquanto o único feixe restaura apenas a faixa dos joelhos 0° – 60°.os tipos de enxertos incluem:

• aloenxertos (principalmente tendão de Aquiles): diminuição do tempo cirúrgico e ausência de trauma iatrogénico no local da colheita. O enxerto do tendão de Aquiles produz uma grande quantidade de colagénio e assegura o preenchimento completo dos túneis. Isto é normalmente usado para reconstruir o feixe de AL., O enxerto de IA é tensionado e fixado a 90° de flexão do joelho. tecido autólogo: osso-tendão patelar ósseo: mais comum, uma vez que as tomadas ósseas permitem fixação suficiente do tecido. As desvantagens deste enxerto são a morbilidade do local da colheita e, como resultado da forma retangular do enxerto, os túneis não podem ser completamente cheios de colágeno.
• quadrupliced hamstring: Decreases the morbidity factor, but results in an inferior fixation method. Um auto-enxerto de tendões de semitendinosus duplo é normalmente usado para a reconstrução do feixe PM., O enxerto de partículas é tensionado e fixado a 30° de flexão do joelho.tem um factor de morbilidade e propriedades biomecânicas adequadas.

lesão aguda de PCL

reconstrução cirúrgica do PCL é recomendada em lesões agudas com grave subluxação e instabilidade da tíbia posterior, se a tradução posterior for superior a 10 mm ou se houver múltiplas lesões ligamentosas. Fracturas por fractura por avulsão de PCL cicatrizam bem quando operadas no início., Indivíduos de alta demanda, como atletas jovens, são normalmente tratados com cirurgia o mais rápido possível, para aumentar as chances de voltar a plena capacidade funcional. Lesão de grau III do PCL são principalmente combinados com outras lesões, e assim a reconstrução cirúrgica dos ligamentos terá de ser feito, muitas vezes dentro de 2 semanas a partir da lesão. Este período de tempo dá a melhor reparação anatômica do ligamento do PCL e menos cicatrizes capsulares.,

Crônica PCL lesão

a intervenção Cirúrgica são recomendados em casos crônicos, considerando o seguinte (principalmente em lesões grau III):

• Recorrentes de dor e inchaço
• Positivo varredura do osso com o paciente, sendo possível modificar suas atividades
• Em casos onde a combinação de lesões estão presentes, a cirurgia é indispensável

procedimento Cirúrgico

• Tibial embutimento procedimento: Inicia com um diagnóstico de artroscopia, mas o embutimento em si é uma cirurgia aberta., Os túneis femorais são estabelecidos com uma técnica externa para duplicar a inserção femoral do complexo ligamento PCL-meniscofemoral. O enxerto é preparado durante a exposição. Em seguida, é colocado no enxerto passador e passou através do túnel femoral, tensionado e ferrado até o osso. após a cirurgia, é necessário limitar a amplitude da bracelete do joelho (ver fisioterapia).método do túnel Tibial: abordagem Artroscópica., Um pino guia é perfurado de um ponto apenas distal e medial para o tubérculo tibial e voltado para o aspecto distal e lateral da pegada PCL. O túnel femoral deve ser colocado logo abaixo do osso subcondral, para reduzir o risco de osteonecrose. A direcção da passagem do enxerto depende do tipo de enxerto utilizado. O procedimento de incrustação tibial evita esta parte difícil. O enxerto é colocado em 70° a 90° de flexão. No único pacote de reconstrução apenas um túnel é perfurado. Em uma reconstrução de dois pacotes são perfurados dois túneis, o que é tecnicamente mais desafiador.,

Complicações

as Possíveis complicações após ou durante um PCL reconstrução incluem:

• Fraturas
• Popliteal artéria lesão
• trombose venosa Profunda
• flacidez Residual (pode ser causado por uma paragem de não-isolado PCL lesão)
• Diminuição da amplitude de movimento (pode ser causado por um mau posicionamento ou demasiada tensão do enxerto).,
  • Manipulação sob anestesia pode ser considerado para melhorar a amplitude de movimento, se a fisioterapia é sem êxito

Fisioterapia gestão

tratamento Conservador

Grau 1 & II lesões

Duas semanas de relativa imobilização do joelho (bloqueado amplitude de movimento cinta) é recomendada pelos cirurgiões ortopédicos., A fisioterapia neste período de tempo inclui:

• Parcial para total suporte de peso de mobilização
• Reduzir a dor e inflamação
• Redução de derrame articular do joelho
• Restaurar a amplitude de movimento do joelho
• fortalecimento do Joelho (especialmente de proteção quadríceps reabilitação)
  • o Fortalecimento do quadríceps é um fator-chave para uma recuperação bem-sucedida, como o quadríceps pode tomar o lugar do PCL, numa certa medida, para evitar que o fêmur de mover-se demasiado para a frente sobre o tibia.,
• a Atividade de modificação até que a dor e o inchaço regride

Depois de 2 semanas (no cirurgião ortopédico da recomendação):

• o Progresso de todo o peso-rolamento de mobilização
• o Desmame da amplitude de movimento cinta
• a Propriocepção, o equilíbrio e a coordenação
• Agilidade programa momento de força e resistência tem sido recuperada e o controle neuromuscular aumentada
• Voltar a jogar entre 2 e 4 semanas da lesão

Grau III lesões

O joelho está imobilizado na amplitude de movimento cervical bloqueado em extensão, por 2-4 semanas.,-4 semanas:

• Evitar isolada da coxa fortalecimento
• Ativo-assistido de flexão do joelho <70°
• o Progresso do peso-rolamento dentro de dor limites
• Quadríceps reabilitação: Promover a dinâmica de estabilização e de neutralizar posterior tibial subluxação
  • exercícios de cadeia Fechada
  • Abra cadeia cinética excêntrico exercícios e, eventualmente,
  • Progredir para exercícios funcionais, tais como ciclismo estacionário, leg press, elíptico, exercícios e subir escada

Voltar a jogar é específico para o esporte, e só depois de 3 meses.,

lesões Crónicas

lesões Crónicas PCL podem ser adequadamente tratadas com fisioterapia. Um intervalo de suporte de movimento é usado, inicialmente definido para evitar o terminal 15° de extensão. Depois de um tempo, o suporte é aberto para extensão total.a reabilitação pós-operatória dura normalmente de 6 a 9 meses. A duração de cada uma das cinco fases e a duração total da reabilitação dependem da idade e do nível físico do paciente, bem como do sucesso da operação. Veja também a página sobre reconstrução do PCL.,Orientações Gerais para a reabilitação PCL pós-operatória: a mobilidade deve ser restringida de 0 a 90 graus nas primeiras duas semanas, depois facilitada gradualmente até à ROM completa.a perna envolvida deve estar em suporte de peso durante as primeiras 6 semanas, depois colocada em suporte de mobilizador e progrediu para suporte de PCL rebound durante 6 meses., evite a contração isolada dos tendões durante 4 meses devido à força dos tendões no desenho posterior da tíbia que pode aplicar uma força de alongamento no enxerto de LCP causando instabilidade.evite a flexão não suportada do joelho durante 4 meses para evitar quaisquer forças de desenho posteriores na tíbia.

Fase I: fase inicial pós-operatória

mobilização precoce e colocação da estirpe sub-máxima no enxerto conduzem a melhores resultados.,

os Objectivos de máxima proteção e reabilitação precoce:

• Restaurar conjunta homeostase
• o tecido da Cicatriz de gestão
• Restaurar conjunta ROM
• Re-treinar quadríceps
• Criar um plano eficaz para o paciente

Estratégias de reabilitação:

• Executar ROM exercícios da posição de bruços para evitar posterior tibial sag e enxerto de alongamento
• Ensinar o paciente a realizar a contração do Quadríceps/define a partir do 1º dia após a cirurgia, se o paciente não está em forte medicamentos para a dor.,
• Ocorre a mobilização é importante para evitar cicatrizes e preservar comum de volume para a gama completa de flexão e extensão
• Gelo e a elevação de inchaço e inflamação de gestão
• Progredindo através da aplicação de estratégias para aumentar a ROM e o terminal de extensão de joelho

Um avanço enorme de PCL de gestão é a valorização da Dinâmica PCL chaves. Esta opção pode nem sempre estar disponível, mas se encontrado certifique-se de usá-lo., É um suporte carregado com mola, com o objectivo de colocar uma força anterior na tíbia, impedindo o sag tibial posterior e o alongamento do enxerto, colocando o enxerto numa posição reduzida. Imediatamente após a cirurgia, recomenda-se colocar a perna em um aparelho mobilizador, em seguida, progredir para uma bracelete dinâmica, Uma vez que o inchaço é diminuído. Deve ser usado o tempo todo e decolar apenas para realizar exercícios durante 6 meses. Em seguida, mova-se para um bracing mais funcional, usado o tempo todo por 12 meses.,

o peso do edifício que suporta a tolerância após 6 semanas de ausência do peso (NWB) deve ter lugar de forma gradual e progressiva entre a semana 7-8 . Fase II: posterior reabilitação pós-operatória

inicia-se 8 semanas após a cirurgia. O objetivo é criar um plano para o paciente prepará-los para retornar à capacidade funcional pré-operatória, abordando todos os déficits MSK.,

Áreas para o endereço no pós-operatório tardio de reabilitação e sugeriu prazos:

• a resistência Muscular (semanas:9-16)
• Força (semanas 17-22)
• Potência (semanas 23-28) com a execução de progressão, se necessário (semanas 25-28)
• Velocidade e agilidade (semanas 29-32 )
• Retornar ao treinamento (semana 33). regresso ao desporto : varia de um desporto para outro, mas, em média, leva cerca de 3 a 4 semanas de treino. Volte a jogar por volta da 36ª semana.,

não existem exercícios específicos para reabilitação de PCL, mas geralmente devemos pensar em toda a perna após um período de NWB. Incorporar diferentes exercícios para Quadriceps, glúteas e tendas e combiná-los em exercícios funcionais. Ajustar os parâmetros de treinamento para o objetivo visado; resistência, potência ou fortalecimento.,>

Isquiotibiais Dominante Isquiotibiais Lean/Nórdicos Isquiotibiais Curl

Retornar ao Esporte Critérios:

as provas não previstas critérios específicos para retornar ao esporte PCL reconstrução, mas, logicamente, podemos adaptar os mesmos critérios após a ACL de reconstrução:

• Um Quad índice de 90 ou mais – menos de 10% os défices de força do quadríceps entre os envolvidos e não envolvidos lado., Deve também ser considerada a resistência do tendão umbilical.
• Menos de 15% de défice no membro inferior simetria na única perna-hop (teste de salto único, triplo salto, o crossover hop, e cronometrado hop)

Clínica linha de fundo

PCL lesões são principalmente causados por hiper-flexão e as lesões não ocorrem com freqüência. Isto é devido à força do ligamento e o fato de que hiper-flexão, possível através de uma força para o aspecto anterior da tíbia proximal, não ocorre comumente., Lesões no PCL ocorrem principalmente durante esportes, como futebol, futebol e esqui. Outro possível mecanismo de lesão pode ser um acidente de carro, resultando em uma “lesão no painel de instrumentos”. A gravidade é dividida em três graus e uma lesão aguda distingue-se de uma lesão crónica. A apresentação clínica dependerá do grau e da condição da lesão. Se os sintomas forem observáveis, estes incluem normalmente inchaço, dor, sensação de instabilidade, alcance limitado de movimento e dificuldade de mobilização. O tratamento depende do grau e do paciente individual., Uma lesão de grau I e II são geralmente tratadas não cirurgicamente, a menos que ocorra em um jovem atleta ou indivíduo de alta demanda. Uma lesão de grau III é geralmente tratada por uma intervenção cirúrgica, no entanto o tratamento não cirúrgico também é possível. A fisioterapia desempenha um papel na gestão conservadora, bem como na reabilitação pós-operatória. Ambos os programas de reabilitação focam no grupo muscular quadriceps, por causa de sua capacidade de assumir parcialmente a função do PCL., A estrutura e o desenvolvimento do programa de reabilitação dependem do grau de lesão, do paciente individual e do sucesso da operação (se aplicável).