Escápula Alada (Português)

Número: 0859

Política

Aetna considera o tratamento cirúrgico utilizando um tipo de dinâmica muscular transferência medicamente necessário para prejuízo funcional relacionado a escápula alada quando os sintomas não se resolver depois de 12 meses (traumático causa) para 24 meses (não-traumática causa) de terapêutica conservadora. Correção cirúrgica para uma omoplata alada resultando em uma deformidade cosmética é considerada cosmética., neurografia por ressonância magnética para avaliação de lesão do nervo torácico longo Neurolise do nervo torácico longo ou músculo acessório espinal para o tratamento da escápula alada escápula escápula de poliéster para estabilização escápula.

Ver também CPB 0387 – Neurografia por Ressonância Magnética.,as escápulas ou omoplatas são estruturas ósseas nas costas superiores que ligam os braços superiores ao tórax. Cada escápula é cercada por camadas espessas de músculo que são responsáveis pelo movimento suave da articulação do ombro. Uma escápula alada é caracterizada pela protrusão da borda medial da escápula a partir do tórax à medida que a escápula gira para fora e é causada pela paralisia do músculo serratus anterior., É mais comumente causada por danos ou uma contusão ao longo nervo torácico do ombro e/ou fraqueza do músculo anterior serratus como resultado de trauma contundente no ombro, tração do pescoço ou, por vezes, de uma doença viral. A ondulação escapular tem sido classificada como estática ou dinâmica. A ondulação estática é atribuída a uma deformidade fixa da cintura do ombro, da coluna vertebral ou das costelas e está presente quando os braços do paciente estão nos seus lados. A ondulação dinâmica é atribuída a uma desordem neuromuscular e é produzida por movimento ativo ou resistido e geralmente não é observada em repouso., A articulação escapular também foi classificada anatomicamente com base em se a etiologia da lesão causativa está relacionada com doenças nervosas, musculares, ósseas ou articulares. A ligação escapular é o resultado de lesões neuropráxicas na maioria dos pacientes com sintomas que se resolvem espontaneamente dentro de 6 a 9 meses após lesão traumática e dentro de 2 anos após lesões não traumáticas. O tratamento conservador de pelo menos 12 a 24 meses tem sido defendido consistindo em controle de dor, imobilização e reabilitação. As injecções localizadas não são usadas rotineiramente para uma ligação escapular isolada., Uma deformidade cosmética pode ocorrer na parte superior das costas como resultado da escápula alada.o tratamento cirúrgico usando um tipo de transferência muscular dinâmica pode ser indicado para disfunção funcional relacionada com escápula alada quando os sintomas não se resolvem após 12 meses (causa traumática) a 24 meses (causa não traumática) de terapia conservadora.o tratamento cirúrgico é dividido em 2 categorias: os procedimentos estáticos de estabilização envolvem fusão escápulotorácica e artrodese escápulotorácica na qual a escápula é fundida ao tórax., Estes procedimentos podem ser eficazes em casos de fraqueza generalizada (por exemplo, distrofia muscular facioscapulohumeral) quando o paciente tem dor incapacitante e perda funcional e não tem músculos transferíveis. Eles podem aliviar a fadiga e a dor do ombro e permitir abdução funcional e flexão da extremidade superior. Procedimentos estáticos de estabilização têm caído em desuso para a ondulação escapular relacionada com fraqueza muscular isolada, porque os resultados deterioram ao longo do tempo com a recorrência de winging. A incidência habitual de complicações associadas a alguns destes procedimentos é elevada.,os procedimentos dinâmicos de transferência muscular mostraram melhores resultados para a correção da ondulação escapular e restauração da função. Vários músculos diferentes têm sido usados em várias técnicas de transferência muscular para fornecer o controle dinâmico da escápula e para melhorar o movimento scapulotorácico e glenohumeral. A transferência da cabeça esternal do músculo pectorálico principal para o ângulo inferior da omoplata com reforço auto-enxerto de fáscia lata é o método preferido de tratamento para a ondulação escápula relacionada com lesões longas do nervo torácico., O procedimento cirúrgico de escolha para a articulação escapular relacionada com a disfunção muscular crônica trapézio envolve a transferência lateral das inserções das escápulas do levador e dos músculos romboides major E minor. Este procedimento permite aos músculos suportar a cintura do ombro e estabilizar a escápula.,artrodese Scapulotorácica (fusão) Scapulopexia (fixação cirúrgica da escápula à parede torácica ou ao processo espinhoso das vértebras) o acrômio e os músculos romboides para a fossa Infraspinatus)., a correcção cirúrgica de uma escápula alada, resultando apenas numa deformidade cosmética, não seria considerada clinicamente necessária.Neurolise é a destruição dos nervos para promover analgesia ou alívio da dor. O nervo acessório espinhal é o décimo primeiro nervo craniano. Ela emerge do crânio e recebe uma raiz extra (ou acessório) da parte superior da medula espinhal. Este nervo fornece os músculos esternocleidomastóide e trapézio., O músculo esternocleidomastóide está na frente do pescoço e gira a cabeça enquanto o músculo trapézio move a escápula, vira a cabeça para o lado oposto, e ajuda a puxar a cabeça para trás. A neurolise do músculo acessório espinhal para o tratamento da escápula alada é investigacional/experimental porque há evidências inadequadas na literatura clínica publicada revista por pares sobre a sua eficácia.

Marie et al (2013) observou que a ligação escapular secundária à paralisia muscular anterior serratus é uma patologia rara., É geralmente devido a uma lesão na parte torácica do nervo torácico longo após o violento alongamento do membro superior com compressão no nervo pelo ramo anterior da artéria tórax-dorsal no “crow’s foot landmark”, onde a artéria atravessa em frente ao nervo; ondulação escapular causa dor nos membros superiores, fatigabilidade ou impotência. O diagnóstico é clínico e de gestão inicialmente conservador. Quando o tratamento funcional por fisioterapia falha em trazer a recuperação dentro de 6 meses e a eletromiografia (EMG) mostra aumento das latências distais, a neurolise pode ser sugerida., A transferência muscular e a artrodese escápula-torácica são consideradas tratamentos paliativos. Estes investigadores relataram uma experiência de um único cirurgião de 9 neurolisos abertos da parte torácica do nervo torácico longo em 8 pacientes. Após 6 meses de acompanhamento, nenhum doente mostrou sinais contínuos de escápula alada. O EMG de controlo mostrou uma redução significativa na latência distal; as pontuações constantes mostraram melhoria; e a dor avaliada pela escala analógica visual (SAV) foi consideravelmente reduzida. A neurolise parece, assim, ser a atitude cirúrgica de primeira linha de escolha em caso de compressão confirmada em EMG., Os autores afirmaram que os resultados atuais precisariam ser confirmados em estudos maiores com acompanhamento mais longo, mas isso é dificultado pela raridade desta patologia.

Fita de Poliéster Scapulopexy para a Estabilização Escapular

Leechavengvongs et al (2015) relatou os resultados de estabilização escapular para voando em doentes com doença lesão do plexo braquial superior (BPI)., Um total de 8 pacientes, com idade média de 36 anos, que tinham uma escápula alada após a restauração bem sucedida da maior função do ombro por transferência de nervos, passaram por uma estabilização escapular para a caixa torácica usando fita de poliéster. O período de seguimento variou entre 24 e 40 meses (média de 38). A coleta de dados incluiu análise radiográfica, medição da faixa ativa de movimento (ROM), Pontuação Do Ombro Da Universidade da Califórnia em Los Angeles, e pontuação da dor VAS. Todos os pacientes tiveram melhora clínica com a resolução de surdez escapular; 5 pacientes não tiveram surdez e 3 tiveram surdez ligeira após a cirurgia., A flexão média activa para a frente aumentou de 101° no pré-operatório para 127° no pós-operatório. A abdução activa média dos ombros aumentou de 91 ° no pré-operatório para 121° no pós-operatório. A média da pontuação do ombro da Universidade da Califórnia em Los Angeles melhorou de 17 para 27 e a média da Pontuação da dor no VAS melhorou de 6.1 para 0.7. Além disso, o ângulo lateral médio desviado aumentou de 4° do pré-operatório neutro para 9° no último seguimento. Todos os doentes apresentaram satisfação com o aspecto pós-operatório., Os autores concluíram que os resultados da escapulopexia de fita de poliéster no curto a médio prazo foram favoráveis em termos de aparência melhorada, função da extremidade superior, e redução da dor em pacientes com escápula alada resultante do BPI superior crônico, e com restauração bem sucedida do movimento do ombro por transferências nervosas anteriores (nível de evidência = IV). Este foi um pequeno estudo (n = 8) com follow-up curto-a-intermediário (24 a 40 meses). Estes resultados têm de ser validados por estudos bem concebidos, com maior dimensão da amostra e acompanhamento a longo prazo.,

Ressonância Magnética Neurografia

Deshmukh e colegas (2017) afirmaram que lesão do nervo torácico longo (LTN) pode resultar em serratus ipsilateral paralisia anterior e pontaria escapular. Os meios tradicionais de avaliação de doentes com suspeita de lesão do LTN incluem exames físicos e estudos de electro-diagnóstico (EDX). Estes investigadores descreveram resultados de imagiologia por ressonância magnética de alta resolução (IRM; Mr neurografia) em doentes com suspeita clínica de neuropatia LTN., Neste estudo retrospectivo aprovado pelo Conselho de revisão institucional (IRB), compatível com o HIPAA, 2 radiologistas examinaram a IRM realizada para neuropatia torácica prolongada. A apresentação clínica, os estudos EDX e a ressonância magnética de 20 indivíduos foram revistos. Observadores examinaram a ressonância magnética para a intensidade do sinal LTN, tamanho, curso, presença ou ausência de massa e Achados secundários (denervação muscular esquelética e ondulação escapular). Foram reportadas estatísticas descritivas., As indicações clínicas incluíram trauma( n = 5), neuropatia hereditária (n = 1), dor (n = 8), escápula alada (n = 6), plexite braquial (n = 4) e massa (n = 1); o teste de EDX (n = 7) foi positivo para a denervação anterior do serratus em 3 indivíduos. Intensidade anormal do sinal LTN, tamanho, curso ou massa estava presente em 0/20. Os achados secundários incluíram a denervação do músculo esquelético no serratus anterior em 40 % (8/20), trapézio em 20% (4/20) e rhomboid em 20% (4/20). Em 5 % (1/20), um osteocondroma simulou uma escápula alada, e em 2/20 (10 %) a ressonância magnética mostrou ondulação escapular., Os autores concluíram que a ressonância magnética de alta resolução foi limitada em sua capacidade de visualizar a LTN diretamente, mas revelou sinais secundários que poderiam confirmar uma suspeita clínica de lesão LTN. Este foi um pequeno estudo (n = 6 para escápula alada); os seus resultados precisam de ser validados por estudos bem concebidos.Maldonado and associates (2017) observou que duas hipóteses principais foram propostas para a fisiopatologia da paralisia da LTN: compressão do nervo, e inflamação do nervo.,

estes investigadores colocaram a hipótese de que a re-interpretação crítica de estudos EDX e RM de pacientes com um diagnóstico de paralisia LTN isolada não traumática poderia proporcionar uma visão da fisiopatologia e, potencialmente, do tratamento. Estes investigadores realizaram uma revisão retrospectiva de todos os doentes com diagnóstico de paralisia LTN isolada não traumática e estudos de IRM com EDX e plexo braquial ou PÁRAQUIAL realizados na instituição de autores., Os estudos originais de EDX e IRM foram re-interpretados por um neuromuscular e radiologista músculo-esquelético, respectivamente, ambos cegos à hipótese. Um total de 7 pacientes cumpriram os critérios de inclusão como tendo uma paralisia LTN isolada não traumática. Após a re-interpretação, todos eles foram encontrados para ter achados não consistentes com um LTN isolado., No exame físico, 3 deles (43 %) apresentou-se com fraqueza nos músculos, não sentidas pelo LTN; 4 deles (57 %) tinham EDX anormalidades além da distribuição de LTN; 5 deles (71 %) tinham evidências ressonância magnética do alargamento dos nervos ou denervation atrofia dos músculos fora da inervação do LNT, sem evidência de compressão de LTN no meio do músculo escaleno., Os autores concluíram que nesta pequena série, todos os 7 pacientes, originalmente diagnosticados como tendo um LTN isolado, em re-interpretação, foram encontrados para ter um padrão de envolvimento músculo/nervo mais difuso, sem resultados de ressonância magnética para sugerir compressão nervosa. Estes pesquisadores afirmaram que estes dados apoiavam fortemente uma fisiopatologia inflamatória.

An UpToDate review on “Physical examination of the shoulder” (Simons and Dixon, 2017) does not mention magnetic resonance neurography as a management tool., Além disso, uma revisão atualizada em “Overview of upper extremity peripheral nerve syndromes” (Rutkove, 2017) afirma que “uma série de outras neuropatias focais isoladas podem afetar a extremidade superior, incluindo neuropatia suprascapular, neuropatia torácica longa e neuropatia axilar. Estes distúrbios são pouco frequentes. Neuropatia Suprascapular e neuropatias axilares podem apresentar fraqueza na abdução de braços e rotação externa; neuropatia torácica longa geralmente produz ondulação da escápula. A perda sensorial e parestesias ocorrem apenas com neuropatias axilares., A dor geralmente está presente em todas estas desordens. Estudos de eletromiografia (EMG) e condução nervosa (NCS) identificam anormalidades confinadas aos músculos do nervo afetado”.Louis and colleagues (2017) afirmou que há muito poucas opções cirúrgicas disponíveis para o tratamento de um paciente com escápula alada causada por uma lesão LTN. Portanto, estes pesquisadores conceberam uma nova técnica baseada em uma dissecção cadavérica através da qual os nervos intercostais regionais (ICN) foram colhidos e transpostos para o LTN adjacente em 10 cadáveres embalsamados (20 lados)., O LTN foi identificado ao longo da fronteira lateral do serratus anterior e as ICNs foram identificadas na linha axilar média inferior ao bordo inferior do músculo pectoralis maior. Ao longo da linha clavicular média, cada ICN foi transectada e transposta para a LTN adjacente. O comprimento e o diâmetro de cada RIC disponível para mobilização para a LTN foram medidos. Todas as medições foram feitas com micro-calipers. Dentro do local operativo, os diâmetros médio proximal e distal da LTN foram de 1,6 e 1,1 mm, respectivamente. A ICN adjacente tinha um diâmetro médio de 1,3 mm., Em todos os lados, os ramos da RIC foram facilmente transpostos para a LTN adjacente sem qualquer tensão. A anastomose ao LTN foi realizada até o 3º até o 6º ICN desde que cada intercostal fosse preservado e mobilizado a posteriori pelo menos até a linha clavicular média. O tamanho final entre doador e LTN foi apropriado de todos os lados. Os autores descobriram que era possível colher as ICNs adjacentes e movê-las para o LTN adjacente. Eles afirmaram que tal procedimento, após ser confirmado em pacientes, pode oferecer uma nova técnica para restaurar a protração após uma lesão LTN.,Vetter and associates (2017) observou que várias técnicas prospectivas para enxerto nervoso que podem ser potencialmente úteis para o tratamento da escápula alada estão emergindo com base em estudos de viabilidade cadavérica. Um desses métodos envolve anastomose do nervo acessório com ramos do plexo braquial e o uso do LTN contralateral para re-inervar um músculo anterior serratus paralisado. Os autores concluíram que os tratamentos cirúrgicos evoluíram ao longo do tempo, desde fixação de fios e transferências musculares até Enxertos nervosos, cada um com vantagens e complicações comuns., Eles afirmaram que o uso continuado de estudos de viabilidade para investigar técnicas relativamente novas, tais como Enxertos nervosos pode ser uma das formas mais significativas em que a literatura médica pode contribuir ainda mais para o tratamento eficaz da escápula alada. Estes estudos podem ser utilizados em ensaios cirúrgicos, a fim de identificar dadores ideais e orientar os nervos para tais procedimentos.,

de Descompressão e Neurolysis de Longo Torácica Nervo

Nath e Somasundaram (2019) observaram que, na adolescência, os atletas, em geral, foram encontrados para ter dor no ombro e ou voando escápula resultante da longa torácica ou espinhal acessório de lesões nervosas. Acidentes (queda) e estrias causadas por excesso de uso e más técnicas esportivas causam principalmente essas lesões que afetam seus movimentos e funções da extremidade superior (UE)., Num estudo retrospectivo, estes investigadores relataram uma melhoria significativa na escápula e ROM activa no ombro em 16 pacientes adolescentes após descompressão e neurolisação do nervo torácico. Este ensaio incluiu 16 pacientes adolescentes que tiveram escápula ondulante grave e movimentos e função precários do ombro; eles foram submetidos a descompressão e neurolise do nervo torácico longo entre 2005 e 2016. A Idade Média dos doentes foi de 17 anos (intervalo de 14 a 19). Estes doentes tinham sofrido de paralisia durante uma média de 15 meses (intervalo de 2 a 48)., Todos os doentes foram submetidos a uma avaliação EMG pré-operatória, além da avaliação clínica para confirmar a longa lesão do nervo torácico. O aumento da escápula foi grave em 10 de 16 doentes (63 %), moderado em 2 doentes (12%) e Ligeiro em 4 doentes (25% ). A abdução média dos ombros (128°) e a flexão (138°) foram precocemente fracas. O sequestro e flexão do ombro melhoraram para 180° em 15 pacientes (94 %) e bom (120 °) em 1 paciente (6 %) pelo menos 2 meses após a cirurgia. Em 11 pacientes (69 %), a escápula alada foi completamente corrigida após cirurgia e foi menos proeminente em outros 5 pacientes., Os autores concluíram que a descompressão e neurolise do nervo torácico longo melhorou significativamente a ondulação escapular em todos os 16 pacientes adolescentes neste estudo, produzindo “excelentes” movimentos no ombro em 15 pacientes (94 %) e “bom” resulta em 1 paciente (6 %). Trata-se de um pequeno estudo retrospectivo (n = 16) com acompanhamento a curto prazo (2 meses); estes resultados têm de ser validados por estudos bem concebidos.,

The above policy is based on the following references: