discussão
neste estudo com doentes com idade ≥75 anos, a idade em si não foi identificada como um preditor independente da mortalidade. A maioria dos estudos que investigaram factores de prognóstico de gravidade na PAC adulta envolveram coortes de doentes com uma faixa etária completa ou um limite de idade superior., Estes estudos fornecem fortes evidências para a associação do aumento da idade com a mortalidade, como se reflete na ponderação dada à idade no índice de gravidade da pneumonia (PSI) proposto por Fine et al. 8. Por exemplo, quando aplicada a este estudo, a grande maioria dos pacientes foi estratificada para Classes de risco de PSI IV e V (47% e 49% dos casos, respectivamente, e 44% e 42% dos controles), principalmente como consequência da idade.em contrapartida, os estudos realizados exclusivamente em doentes mais velhos revelaram resultados contraditórios no que diz respeito à Associação da idade avançada à mortalidade. Conte et al., Um grande estudo retrospectivo recente realizado nos EUA utilizando uma base de dados Medicare de doentes com idade ≥65 anos identificou a idade ≥85 anos como um factor de prognóstico independente 9. No entanto, a mortalidade global nesse grupo de doentes foi de apenas 9%; o que foi muito mais baixo quando comparado com outros estudos em que as taxas de mortalidade notificadas em doentes idosos com CAP variaram entre 14-33% 5, 10, 11. Inversamente, os estudos prospectivos da PAC nos idosos realizados na Europa tendem a não encontrar qualquer associação entre a idade e a mortalidade 4, 5, 10, 11. O presente estudo apoia esta visão., Uma possível explicação para esta observação é que dentro da população idosa, mais frágil tendem a morrer em idades mais jovens, daí que os sobreviventes mais velhos tendem a ser mais saudáveis. O suporte para isso pode ser encontrado no grande estudo longitudinal de Horiuchi e Wilmoth sobre a relação da mortalidade com décadas de idade em duas grandes coortes populacionais, uma sueca e a outra Japonesa 12. Eles mostraram que todas as causas de mortalidade aumentaram com o aumento da idade até cerca de 75 anos de idade. Posteriormente, observou-se uma desaceleração da taxa de mortalidade., Este achado permaneceu verdadeiro quando apenas as mortes por pneumonia foram consideradas.os resultados actuais não sugerem um efeito independente das doenças co-mórbidas na mortalidade. Não houve diferença na presença ou extensão de doenças co-mórbidas em casos comparados com os controlos. Infelizmente, a comparação com outros estudos é dificultada pela falta de uma definição consistente de “doenças co-mórbidas” e dificuldades na classificação da gravidade de cada uma dessas doenças., No entanto, existem agora pelo menos cinco outros estudos da PAC em idosos, dois realizados em unidades de cuidados intensivos, que não encontraram qualquer associação entre doença co-mórbida e mortalidade. 4, 5, 10, 11, 13.a taxa respiratória, a ureia no sangue e a confusão não foram consideradas independentemente associadas à mortalidade; os factores-chave que incluem a pontuação de gravidade da mortalidade por BTS. A ausência de pirexia foi considerada um factor de prognóstico importante, confirmando a conclusão de outros estudos que utilizaram apenas a análise univariada 10, 14, 15 ou um pequeno número de doentes 11., A ausência de uma resposta febril à infecção pode reflectir uma resposta imunitária diminuída. Os doentes idosos têm sido relatados como tendo uma resposta imunitária deprimida à infecção e podem estar particularmente em risco de sucumbir a uma infecção avassaladora 16.
O valor da taxa de pulso como um preditor independente da mortalidade na PAC foi descrito pela primeira vez por Fine et al. 17. No seu estudo de adultos de todas as idades com a PAC, foi utilizada uma taxa ≥125·min−1 como Nível-limite, enquanto o presente estudo identificou uma taxa ≥95·min−1 como indicando um risco elevado de mortalidade., A importância desta diferença no valor-limite não é clara. A taquicardia é um sinal clínico fácil e facilmente medido, mas é um achado não específico influenciado por muitos fatores. Daí a implicação clínica da taquicardia por si só, seja qual for o nível de corte, é menos óbvia, embora possa ser útil na identificação de pacientes gravemente doentes.foi demonstrado que as alterações CXR bilaterais ou a presença de efusão são indicadores de mortalidade. Este achado é consistente com relatórios de outros estudos 5, 18., Nos idosos onde as características de apresentação são muitas vezes não específicas, o CXR oferece a evidência clínica objetiva da extensão da infecção. Assim, embora apenas uma pequena proporção (22%) dos casos apresentavam sinais CXR de envolvimento bilateral ou de efusão, é provável que esta seja uma característica clínica importante e valiosa na avaliação da gravidade da doença.as regras BTS e BTS modificadas foram mal desempenhadas nos idosos. Do mesmo modo, o grande estudo retrospectivo de Conte et al. 9 e mais recentemente um estudo prospectivo de Ewig et al., 19 dos 168 doentes com idade igual ou superior a 65 anos admitidos num hospital de cuidados primários na Alemanha, consideraram que a regra BTS tinha uma sensibilidade de apenas 50, 3% e 65%, respectivamente, 9, 19. Uma vez que a regra BTS foi derivada do estudo multicêntrico CAP de 1987 da BTS, que incluiu apenas adultos com idades entre 18-74 anos 3, 20, talvez não seja surpreendente que esta regra não tenha sido mostrada para funcionar tão bem em pacientes mais velhos. In a derivation study by Neill et al. 7, a regra BTS modificada tinha uma sensibilidade de 95% e especificidade de 71%., Este estudo não tinha um limite de idade superior (intervalo de 18-97 anos), mas a idade média da coorte do estudo foi de apenas 58 anos. Por conseguinte, a regra BTS modificada não pode ser considerada como tendo sido adequadamente avaliada em doentes idosos nesse estudo. Os estudos de validação e retrospectiva são reconhecidos como descrevendo desempenhos inferiores para as regras de Previsão e explicariam em parte os resultados obtidos em comparação com os estudos prospectivos de derivação para as regras BTS e BTS modificadas., No entanto, os resultados presentes, juntamente com a evidência de outros estudos, também sugerem que estas regras de previsão apresentam um desempenho menos favorável em doentes com idade ≥75 anos.embora se tenha verificado que a apirexia, taquicardia e a presença de alterações CXR adversas na altura da admissão hospitalar estavam independentemente associadas à mortalidade, a frequência destas características nos sobreviventes e não-sobreviventes não foi suficientemente diferente para permitir a sua utilização como factores discriminadores. Assim, é difícil prever o prognóstico nestes doentes., Tendo em conta o amplo espectro da saúde pré-existente nesta população, que vai da plena independência à dependência total, é provável que alguma medida do estatuto de saúde seja um elemento importante em qualquer modelo prognóstico 21. As lições aprendidas com a especialidade de oncologia, em que o estado funcional desempenha um papel fundamental na avaliação do risco, devem possivelmente ser testadas e aplicadas em doentes mais velhos com CAP 22, 23.
A principal fraqueza deste estudo é a sua concepção retrospectiva. A recolha de alguns dados estava, portanto, incompleta., Em alguns casos, doenças comorbidas, como a doença crônica obstrutiva crônica não reconhecida, podem ter permanecido não diagnosticadas. No entanto, não há razão para esperar que isso tenha um grande impacto sobre os achados, uma vez que qualquer doença comorbida que permaneceu não diagnosticada durante a internação hospitalar é improvável que tenha sido grave. Os autores não foram capazes de examinar a contribuição dos resultados dos gases sanguíneos para a mortalidade, uma vez que apenas 35 casos e 36 controles tiveram medições dos gases sanguíneos registradas. Isto reflecte a prática em muitos hospitais baseados no Reino Unido, de apenas testar gases sanguíneos se se considerar que estão clinicamente indicados., Com base nos dados disponíveis, não se observou qualquer associação entre a tensão do oxigénio no sangue arterial e a mortalidade (p=0, 2). Como a proporção de casos e controles com dados em falta foi semelhante, os autores acreditam que esta fraqueza não invalida os resultados. Inversamente, o projecto de controlo de casos permitiu o estudo de um grande número de casos, reduzindo assim o problema das associações espúrias decorrentes da Sobredotação de dados durante a análise multivariada 24.
