perspectiva histórica e global
este artigo irá resumir os procedimentos cirúrgicos electivos que foram historicamente utilizados para a úlcera péptica e as consequências de tal cirurgia. Estes procedimentos são agora quase obsoletos, mas pode haver alguns pacientes idosos que terão feito tal cirurgia.também irá descrever as indicações para cirurgia de emergência para úlceras pépticas e a morbilidade e mortalidade resultantes.,
a análise dos dados do Reino Unido e dos “USAshows” que a cirurgia electiva para a úlcera péptica já “praticamente desapareceu”. Isto é atribuído aos medicamentos antiácidos, ao tratamento do Helicobacter pylori, e à consciência do efeito erosivo gástrico dos medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). No entanto, a necessidade de cirurgia eletiva estava diminuindo mesmo antes destes tratamentos vieram, o que sugere uma mudança na história natural da úlcera péptica.,no entanto, existem alguns doentes idosos ainda vivos que tiveram cirurgia electiva, pelo que é útil conhecer os efeitos dos procedimentos.além disso, a taxa de cirurgia de emergência para a úlcera péptica, embora pouco frequente, tem permanecido quase constante desde a década de 1980. as principais indicações para a cirurgia de emergência são hemorragia e Perfuração. A estenose com obstrução do fluxo gástrico e potencial Alteração maligna são indicações menos comuns.fumar, consumo excessivo de álcool, consumo de cocaína e VIH são factores de risco para a perfuração de uma úlcera péptica.,estima-se que 90% das crianças estejam infectadas com H. pylori aos 5 anos de idade. Há a hipótese de que isso leva a altas taxas de úlcera péptica, embora os dados são difíceis de encontrar.as opções para úlceras malignas são discutidas no artigo separado sobre o cancro gástrico.foram avaliados vários procedimentos electivos para ulceração péptica. As operações que têm sido usadas tradicionalmente são:
- Billroth I gastrectomy.,Billroth II ou Pólya gastrectomy.vagotomia Truncal e piloroplastia.vagotomia altamente selectiva.as úlceras gástricas foram, no passado, melhor removidas juntamente com a zona de secreção de gastrina do antro (atingida pela Billroth I gastrectomy).as úlceras duodenais foram tratadas quer através da remoção do corpo e da curva menor do estômago (onde ocorre principalmente secreção ácida), quer dividindo a vagi. Como isto pode interferir com o esvaziamento gástrico, foi realizado com gastrojejunostomia ou pyloroplastia., A gastrojejunostomia isolada foi utilizada ocasionalmente em doentes idosos, mas esta foi frequentemente complicada por úlceras estomais. Em teoria, isto alcançou a cicatrização da úlcera através da introdução de secreções alcalinas do jejuno. Gastrectomia parcial com anastamose gastrojejunal é chamada de gastrectomia Pólya.
As gastrectomias parciais são largamente superadas pelas operações de vagotomia, mas muitos pacientes podem ser encontrados que tiveram tais operações há muitos anos., Hoje em dia, mesmo as operações de reparação de úlceras perfuradas são frequentemente realizadas laparoscopicamente e pode haver um menor risco de complicações imediatas em pacientes de baixo risco. A ressecção gástrica também pode ser alcançada laparoscopicamente.complicações após cirurgia electiva podem ocorrer logo após cirurgia. Complicações precoces ocorrem geralmente enquanto o paciente ainda está no hospital e incluem infecções de feridas, vazamentos anastomóticos, ou recorrência de hemorragia.,as complicações tardias variam de acordo com o procedimento cirúrgico, mas geralmente são mais marcadas após gastrectomia parcial do que após vagotomia. Uma vagotomia truncal simples levaria a uma falha no esvaziamento gástrico e, portanto, um procedimento de drenagem como a piloroplastia é realizada, mas isso leva a um controle deficiente do fluxo gástrico. A vagotomia altamente seletiva deve superar o problema na medida em que não requer um procedimento de drenagem. Requer grande habilidade para obter denervação suficiente para curar a úlcera, mas não muito para causar atraso no esvaziamento gástrico., A vagotomia altamente seletiva tem uma incidência muito menor de complicações, mas uma incidência significativamente maior de recorrência.as complicações tardias após cirurgia da úlcera péptica incluem: ulceração recorrente
- .diarreia.síndrome de Dumping.deficiência em ferro, deficiência em vitamina B12, Deficiência em folato.
síndromes pós-gastrectomia
o estômago transforma a ingestão intermitente de alimentos numa libertação mais gradual para o duodeno e intestino delgado, bem como iniciar o processo de digestão., O controle do esvaziamento gástrico é neural e hormonal. As síndromes pós-gastrectomia incluem:
- pequena capacidade ou síndrome do “estômago pequeno” -isto está associado à plenitude após apenas refeições de tamanho moderado e pode estar associado com perda de peso e diminuição do apetite.síndrome de Dumping – pode ser precoce ou tardia, como se indica mais pormenorizadamente na rubrica “síndrome de Dumping”.a gastrite biliar e o vômito biliar podem ocorrer particularmente após esvaziar o laço afferente de uma gastrectomia de Pólya para o resto do estômago.,síndrome de ciclo cego (por vezes chamado de síndrome de estase ou síndrome de ciclo estagnado) – isto afecta a digestão e absorção, causando: inchaço, perda de apetite, dor abdominal e náuseas.fezes gordas (esteatorreia).diarreia com perda de peso.alimentos incapazes de se moverem através da secção do intestino contornada, produzindo uma síndrome de crescimento bacteriano. As bactérias podem produzir toxinas, bem como interferir com a absorção de nutrientes.a anemia geralmente resulta de deficiência em ferro devido à falência da absorção de ferro., Também pode ocorrer com perda de fator intrínseco e menos absorção de B12 (tipicamente cerca de dois anos após a gastrectomia total).a esteatorreia ocorre particularmente com um longo ciclo de afecção quando os alimentos gordos são menos bem absorvidos.pode ocorrer ulceração Estomal após gastrectomia para úlcera duodenal.doença óssea metabólica.,síndrome de vagotomia pós-vagotomia tem como objectivo manter os nervos do Latarjato (ramos do nervo vago que fornecem o esfíncter pilórico) e obviar à necessidade de um procedimento de drenagem de acompanhamento (normalmente piloroplastia). As complicações posteriores incluem:
- esteatorreia e diarreia, que são comuns após vagotomia (embora este seja menos um problema após vagotomia altamente selectiva). Frequentemente, estes sintomas são transitórios ou episódicos. No entanto, em cerca de 2% dos casos os sintomas são graves ou persistentes.,ulceração Estomal, que pode ocorrer particularmente se a vagotomia estiver incompleta.
síndrome de Dumping
Este é o mais problemático dos síndromes após a cirurgia para erradicar a úlcera péptica. A síndrome de Dumping é uma complicação frequente de cirurgia esofágica, gástrica ou bariátrica.existe um esvaziamento gástrico rápido, com a distribuição no intestino delgado de uma proporção significativa de alimentos sólidos como partículas grandes que são difíceis de digerir., Isto faz com que o fluido intravascular excessivo se mova para o lúmen intestinal, o que resulta em sintomas cardiovasculares, libertação de vários hormônios gastrintestinais e pancreáticos e hipoglicemia pós-prandial tardia.o dumping precoce causa sintomas 30-60 minutos após uma refeição. Os primeiros sintomas de dumping incluem sintomas gastrintestinais e vasomotores. Os sintomas incluem:
- desejo de se deitar (com fadiga, desmaio e possivelmente síncope).palpitações.cefaleias.rubor.plenitude epigástrica.,náuseas, vómitos e diarreia.cãibras abdominais e borborigmi (Gemidos ou ruídos abdominais).o dumping tardio ocorre entre uma e três horas após uma refeição. Os sintomas de dumping tardios são o resultado de uma hipoglicemia reactiva. Os sintomas incluem: sudação e tremor.fome.dificuldade de concentração e até redução do nível de consciência.,a má absorção de nutrientes essenciais pode ser causada por uma combinação de factores: má ingestão alimentar (como resultado, por exemplo, de inchaço e diminuição do apetite).pressa Intestinal (com, por exemplo, alterações na flora intestinal em síndromes de ciclo cego).factor intrínseco reduzido (por exemplo. após gastrectomia).redução da secreção ácida (após gastrectomia).,apresentando características estes podem ser vagos e o início é normalmente lento: a anemia por deficiência em ferro pode ser acompanhada por fadiga. Os leucócitos mostrarão uma anemia microcítica, hipocrómica e a ferritina será baixa.a deficiência de folato causa macrocitose e anemia macrocítica. Os síndromes de ingestão deficiente e de ciclo cego são provavelmente responsáveis por este problema comum.a anemia perniciosa ocorre após gastrectomia parcial. A produção de fator intrínseco é reduzida (e, portanto, a absorção de B12). Isto produz uma anemia macrocítica.,uma imagem mista resulta de uma combinação de deficiências em ferro, B12 e folato.a ingestão Crónica de um número inadequado de calorias causará perda de peso e até perda de músculo.os doentes submetidos a esta cirurgia necessitam de acompanhamento a longo prazo com níveis periódicos de pesagem, hemograma, ferritina, folato e B12.as refeições pequenas e frequentes podem permitir uma ingestão adequada de nutrientes e reduzir a síndrome de dumping. Evite açúcares simples e reduza a ingestão de líquidos com as refeições.podem ser necessários suplementos de ferro e ácido fólico.,injecções de hidroxocobalamina para prevenir a deficiência de vitamina B12.a Acarabose pode reduzir a absorção de glucose e ajudar a prevenir o dumping tardio, mas pode também agravar o inchaço e a diarreia.o octreótido é um antagonista da somatostatina que pode inibir a libertação de insulina e de várias hormonas peptídicas intestinais. Os ensaios revelaram benefícios na síndrome de dumping grave, mas não estão licenciados para este efeito.várias reconstruções cirúrgicas são possíveis, sendo a mais conhecida a gastrojejunostomia Roux-en-Y mais conhecida., Os sintomas podem melhorar com o tempo e assim cirurgia corretiva não deve ser realizada sem dar tempo.a hemostase endoscópica pode ser tentada em hemorragias do tracto gastrointestinal superior onde o doente não está comprometido.se a cirurgia for necessária, um adesivo omental é normalmente costurado sobre a perfuração (omentopexia de Graham). Isto pode ser feito laparoscopicamente ou em laparotomia. Geralmente segue-se a terapia médica para a erradicação do H. pylori., Se a perfuração é muito grande para ser remendada, uma gastrojejunostomia Roux-en-Y ou uma gastrectomia subtotal pode ser necessária.para pequenas perfurações difíceis de localizar, o corante de cloreto de metiltionínio (azul de metileno) pode ser introduzido através de um tubo nasogástrico.a sutura simples da perfuração mostrou-se geralmente ineficaz, com uma grande probabilidade de necessitar de uma nova operação, a partir dos dados de 1970 e 1980.,
o advento dos novos medicamentos anticoagulantes orais, que actualmente não têm um antídoto, pode apresentar dificuldades no tratamento futuro da hemorragia ou perfuração das úlceras pépticas.
