por Alicia Minns, MD
Introdução
Ciguatera é uma das causas mais comuns de peixes relacionados com doença de origem alimentar nos Estados Unidos. É causada por toxinas que se acumulam na carne de grandes peixes predadores encontrados em oceanos tropicais. O nome ciguatera é derivado do nome Espanhol cígua para o Caracol marinho Turbo pica encontrado nas Antilhas espanholas do Caribe., Esta síndrome neurotóxica tem sido reconhecida ao longo da história, com um dos primeiros casos provavelmente tendo sido relatado no século IV, quando Alexandre, O Grande se recusou a permitir que seus soldados para comer peixe. Um dos primeiros registros escritos de suspeita de envenenamento por ciguatera é do diário do Capitão William Bligh, que descreveu os sintomas consistentes com ciguatera em 1789, depois de comer mahi-mahi. Além disso, foi também muito possivelmente ciguatera que foi ilustrado pelo Capitão James Cook enquanto navegava na resolução no Pacífico Sul em 1774.,dos casos relatados, 75% (exceto no Havaí) envolvem barracuda, snapper, jack ou garoupa. Os portadores havaianos da toxina incluem carnívoros com bico de papagaio e peixes, particularmente aqueles que habitam águas com altas populações dinoflageladas, como aqueles com recifes de coral perturbados. A Ciguatera também foi notificada após a ingestão de salmão cultivado. Há um relatório de ciguatera do consumo de alforrecas.,um homem de 24 anos desenvolveu náuseas, vómitos e fezes moles 12 horas após comer peixe-papagaio durante uma viagem às Ilhas Cook. Seus sintomas foram seguidos por fadiga, fraqueza generalizada e prurido extremo. Ele também tinha parestesias da boca e extremidades, e alodínia fria. A maioria de seus sintomas resolveram-se após 4 semanas, no entanto a alodínia fria persistiu por vários meses.Qual é o mecanismo de acção da toxina que causa a ciguatera?,Qual é a apresentação clínica típica do envenenamento por peixe de ciguatera?como é melhor tratado o ciguatera?Epidemiologia o envenenamento por peixes de Ciguatera (PFR) é uma causa importante da doença de origem alimentar e é endêmica em regiões subtropicais e tropicais do Indo-Pacífico e Caribe. Mais de 400 espécies de peixe foram implicadas para causar o PFR. Nos Estados Unidos, A PCP é uma proeminente intoxicação alimentar não bacteriana associada aos peixes, atrás apenas do escombroide, com casos que foram relatados em muitos estados., Os surtos de ciguatera são maiores entre os meses de abril e agosto. Em áreas endémicas, estima-se que a incidência se situe entre 500 e 600 casos por cada 10 000 pessoas. Em todo o mundo, ciguatera pode afetar mais de 50.000 pessoas por ano. A maioria dos casos nos Estados Unidos ocorrem no Havaí e Flórida, com a incidência na Flórida estimada em 5 casos por 10 mil pessoas. A verdadeira incidência da PCP é difícil de determinar devido à falta de notificação. Considera-se que apenas 2% a 10% dos casos da PCP são comunicados às autoridades sanitárias., Surtos de ciguatera têm sido associados à ingestão de água quente, peixes que habitam recifes capturados na zona entre as latitudes de aproximadamente 30 e 35 graus. Além disso, o advento do congelamento flash e transporte de peixes em todo o mundo tem sido responsável por vários casos de ciguatera em áreas não endêmicas.pensa-se que a patofisiologia e a farmacocinética da algália azul-verde e livre dinoflagelada Gambierdiscus toxicus são responsáveis pela produção de ciguatoxinas. G. toxicus adere a superfícies de coral mortas e algas marinhas que são consumidas por peixes herbívoros menores., Embora G. toxicus seja muito provavelmente responsável pela maioria das ciguatoxinas encontradas em peixes, o cyanobacterium Trichodesmium erythraeum pode produzir precursores das toxinas que podem gerar a síndrome de ciguatera. Outros dinoflagelatos também podem gerar toxinas que desempenham um papel na síndrome de ciguatera. Os peixes maiores dos recifes comem os peixes mais pequenos contaminados, tornando – se assim Vectores, uma vez que a ciguatoxina é bioconcentrada na cadeia alimentar. Há muito que se assume que os peixes mais pequenos dentro de uma determinada espécie são mais seguros de comer do que os maiores., No entanto, um estudo recente de amostragem de espécies diferentes da Polinésia Francesa não encontrou qualquer relação entre a toxicidade dos peixes e o tamanho observado. Embora o peixe inteiro seja tóxico, considera-se que as vísceras (particularmente o fígado) e a roe apresentam as concentrações mais elevadas de toxina.foi sugerido que a proliferação de algas tóxicas pode ser desencadeada pela contaminação da água de várias fontes, incluindo resíduos industriais, escoamentos de campos de golfe, compostos metálicos, destroços de navios ou outros poluentes., Nas Ilhas Marshall (Micronésia), na sequência de ensaios nucleares, a incidência de plâncton produtor de toxinas triplicou. Foram feitas observações semelhantes relativamente a várias actividades militares (despejo e explosivos) nas Ilhas Line e nas ilhas Gilbert (Kiribati, Pacífico Central), no Atol Hao (Arquipélago Tuamotu, Polinésia Francesa), Nas Ilhas Gambier (Polinésia Francesa), entre outras. Outra causa de proliferação tóxica de dinoflagelatos pode ser a transferência e descarga de água de lastro de grandes navios oceânicos.,as três principais ciguatoxinas (CTX-1, CTX-2 e CTX-3) são geralmente encontradas na carne e vísceras dos peixes ciguatéricos. Cada uma delas encontra-se em concentrações variáveis, o que pode explicar a inconsistência dos sinais e sintomas clínicos notificados. As ciguatoxinas são toxinas potentes do canal na+ e exercem os seus efeitos activando canais na+ sensíveis à voltagem. Os canais de Na abrem – se no potencial da membrana em repouso, levando ao disparo espontâneo de neurônios, dando origem aos sinais neurológicos e sintomas de ciguatera., Estudos electrofisiológicos dos nervos peroneais surais e comuns em seres humanos com ciguatera, demonstrando redução do toque de luz, dor e sensação Vibratória nas extremidades, mostraram prolongamento dos períodos refratários absolutos, refratários relativos e supernormais. Estes achados indiretamente sugerem que CTX pode prolongar anormalmente a abertura do canal de sódio nas membranas nervosas.todas as toxinas identificadas associadas à ciguatera não são afectadas pela secagem congelada, pelo calor, pelo frio e pelo ácido gástrico e não afectam o odor, a cor ou o sabor dos peixes., Há algumas evidências de que os métodos de cozimento podem alterar as concentrações relativas das várias toxinas. Por exemplo, a polpa do peixe em ebulição irá remover toxinas solúveis em água, mas fritar ou grelhar a carne pode aumentar a toxicidade das toxinas lipossolúveis como resultado da libertação de componentes lipossolúveis dos compostos celulares aos quais estão normalmente ligados.
a apresentação clínica
PFR está associada a sintomas e sinais gastrointestinais, cardiovasculares, neurológicos e neuropsiquiátricos. A refeição que contém ciguatoxinas não é geralmente notável no sabor e cheiro., Os sintomas podem desenvolver-se minutos após a ingestão, embora geralmente ocorram 2 a 6 horas após a refeição. Quase todas as vítimas desenvolvem sintomas em 24 horas. A gravidade dos sintomas parece seguir um padrão dose-dependente, com as vítimas que comem porções maiores de peixes ciguatóxicos experimentando sintomas mais graves. Além disso, há concentrações variáveis de ciguatoxina dentro de um peixe, dependendo do tamanho, idade e parte do peixe consumido, com concentrações mais elevadas nas vísceras, especialmente o fígado, baço, gónadas e roe.,os sintomas iniciais mais comuns notificados em casos de ciguatera incluem gastroenterite aguda, com cãibras abdominais, náuseas, vómitos e diarreia. Estes sintomas raramente persistem por mais de 24 horas, mas podem requerer reanimação dos fluidos. Dor de cabeça é um sintoma comum, e as vítimas muitas vezes se queixam de experimentar um sabor metálico. Num surto clínico bem descrito que afectou um grupo de mergulhadores que consumiram trutas de coral (Cephalopholis miniatus), os sintomas mais comuns foram fraqueza, sensibilidade ao frio, parestesias, uma sensação de sabor de carbonação e mialgias., Dois homens com intoxicação por ciguatera tiveram ejaculação dolorosa com uretrite, que por sua vez pode ter induzido dispareunia (queimadura pélvica e vaginal) em seus parceiros femininos após a relação sexual. Em um surto na Carolina do Norte em 2007, seis dos sete pacientes sexualmente ativos relataram o início de relações sexuais dolorosas começando nos primeiros dias após o início da doença. Embora a transmissão sexual da ciguatoxina tenha sido documentada, relações sexuais dolorosas como consequência do envenenamento dos peixes da ciguatera não é comumente descrita., Os sintomas neurológicos parecem desenvolver-se após sintomas gastrointestinais iniciais. As parestesias e mialgias são tipicamente observadas nas primeiras 24 horas e geralmente resolvem-se por 48 a 72 horas após a ingestão de ciguatoxinas, embora tenha havido relatos de sintomas neurológicos que persistem por semanas a meses.muitos casos de ciguatera descrevem sintomas de percepção sensorial de” reversão quente e fria ” e dentes soltos e dolorosos. Embora a presença destes sintomas sugira ciguatera, a sua ausência não exclui a possibilidade da doença., Este sintoma peculiar pode ter um atraso no início de 2 a 5 dias, pode durar meses após a ingestão. Estes sintomas são comumente associados a uma polineuropatia, predominantemente afetando pequenas fibras sensoriais. O prurido é outra sensação vaga mas frequentemente descrita em vítimas de ciguatera e pode persistir por semanas e ser exacerbada por qualquer atividade que aumenta a temperatura da pele (fluxo sanguíneo), como exercício ou consumo de álcool.taquicardia e hipertensão são frequentemente descritas na intoxicação por ciguatera, em alguns casos após bradicardia transitória e hipotensão, que podem ser graves., Ocorrem alucinações, rubor, paralisia flácida e febre, mas são pouco frequentes. Reacções mais graves tendem a ocorrer em pessoas previamente atingidas pela doença. As pessoas gravemente afetadas podem relatar sintomas intermitentes por até 6 meses, com uma diminuição gradual na frequência e intensidade. Pode haver alguma variabilidade regional nos sintomas de apresentação. Reaparecimento ou agravamento dos sintomas após o consumo de álcool foi descrito., Embora tanto os efeitos gastrointestinais como neurológicos sejam as marcas da intoxicação por ciguatera, existem diferenças regionais dependentes na apresentação clínica. Os efeitos neurológicos predominam na região Indo-Pacífico, enquanto os sintomas gastrointestinais predominam nas Caraíbas.desconhece-se se a ciguatoxina atravessa a placenta, mas as exposições durante a gravidez resultaram em resultados fetais normais. Foi notificada transmissão via leite materno., Em crianças pequenas, os sintomas de intoxicação por ciguatera podem não ser mais específicos do que irritabilidade, perturbações do sono, náuseas e vómitos. Outros sintomas notificados incluem espasmo carpopedal, ptose e inconsolabilidade.foi notificada uma taxa de mortalidade global de 0,1% a 12% com ciguatera, mas a percentagem mais baixa parece mais provável com os cuidados de suporte modernos. A morte é geralmente atribuída à paralisia respiratória.o diagnóstico de intoxicação por ciguatera baseia-se em sintomas clínicos., O diagnóstico diferencial inclui intoxicação por marisco paralítico, meningite eosinofílica, botulismo tipo E, intoxicação por insecticidas organofosfatos, intoxicação por tetrodotoxinas e hiperventilação psicogénica. Foi também notificada disestesia relacionada com a temperatura no envenenamento neurotóxico de moluscos (NSP) devido ao consumo de moluscos contaminados com brevetoxina. Portanto, a NSP deve ser considerada no diagnóstico diferencial. O folclore pouco fiável usado no passado para ajudar a prever os frutos do mar ciguatóxicos inclui o conselho de que um peixe solitário (separado da escola) não deve ser comido., Outros mitos incluem formigas e tartarugas recusam-se a comer peixe ciguatóxico, que uma fatia fina de peixe ciguatóxico não mostra um efeito arco-íris quando preso ao sol, e que uma colher de prata mancha em um pote de cozinha com peixe ciguatóxico. A ciguatoxina pode ser detectada na carne dos peixes através de duas técnicas de imunoensaio, um bioensaio no ratinho em que uma amostra do peixe é injectada intraperitonealmente num ratinho e um teste rápido de IgG. Os imunoensaios rápidos substituíram-se largamente através de ratinhos e outros testes arcaicos., Infelizmente, os testes para a ciguatoxina ainda são de benefício clínico limitado, porque a maioria das instituições não têm o equipamento necessário para o seu desempenho. Além disso, vários indivíduos que apresentam a mesma sintomatologia que é consistente com o PFR após o consumo do mesmo peixe apoiam fortemente o diagnóstico.se possível, deve ser obtido um pedaço do peixe implicado no caso de ser possível efectuar uma análise das ciguatoxinas. O tratamento da intoxicação por ciguatera é principalmente de suporte., Hidratação intravenosa com cristalóide e Reposição Eletrolítica pode ser necessária para a desidratação. A hipotensão grave ou refractária pode requerer um vasopressor. Antieméticos como ondansetron podem ser benéficos. A atropina demonstrou ser eficaz em doentes com bradicardia sintomática. A descontaminação gástrica é raramente indicada, porque a apresentação é geralmente atrasada e já ocorreu gastroenterite. O carvão activado pode ligar alguma da toxina no tracto gastrointestinal, mas isto não é útil quando a apresentação é superior a 1 a 2 horas após a exposição.,muitos remédios tradicionais têm sido usados há séculos para tratar a ciguatera. O edrofónio, a neostigmina, os corticosteróides, a pralidoxima, o ácido ascórbico, a Piridoxina (Vitamina B6), o ácido salicílico, a colchicina e o complexo de vitamina B foram todos experimentados com sucesso variável; no entanto, não existe actualmente apoio clínico para estas modalidades. Também foram administrados anestésicos locais, como a lidocaína, para o tratamento da ciguatera. Estes agentes são bloqueadores eficazes do influxo de sódio e podem antagonizar os efeitos da ciguatoxina no canal de sódio., Além disso, a amitriptilina tem sido utilizada para os seus efeitos de bloqueio do canal de sódio, bem como para os seus efeitos antimuscarínicos potentes.manitol tornou-se a terapêutica mais amplamente aplicada em casos graves de intoxicação por ciguatera. A maioria dos relatos de seu sucesso são baseados em dados limitados com um pequeno número de pacientes. Uma série descreveu um tratamento bem sucedido com manitol em 24 vítimas de intoxicação por ciguatera. Cada uma foi perfundida com até 1g/kg de uma solução de manitol a 20% por via intravenosa durante 30 minutos. Nenhuma das vítimas recebeu mais de 250 mL., O mecanismo pelo qual o manitol pode ser eficaz na diminuição dos sintomas neurológicos do envenenamento por ciguatera é Desconhecido, mas teorias sugeridas incluem agir como um libertador radical, inibidor competitivo da ciguatoxina na membrana celular, e promover uma diminuição no edema celular de Schwann. Um estudo mais recente, em dupla ocultação, randomizado, sobre a terapêutica com manitol não encontrou qualquer diferença na resolução dos sintomas quando comparado com a solução salina. Note-se que a terapêutica não foi iniciada até uma média de 19 horas após a exposição no grupo com manitol e 40 horas após a exposição no grupo com solução salina., Em humanos, a observação empírica é que manitol tem maior benefício se administrado no início do curso da doença, de modo que o atraso pode ter diminuído o efeito neste estudo. Uma preocupação com a administração de manitol no ambiente de ciguatera é que os pacientes podem apresentar desidratação. Nestes casos, os doentes devem ser re-hidratados adequadamente antes da administração de manitol. Durante a recuperação de ciguatera, recomenda-se que as vítimas excluam peixe, marisco, bebidas alcoólicas e frutos de casca rija e óleos de noz da sua dieta, uma vez que estes podem resultar numa exacerbação da síndrome., A gabapentina foi utilizada com sucesso no tratamento dos sintomas crónicos após intoxicação por ciguatera, mas os sintomas parecem reaparecer após a interrupção da terapêutica em alguns doentes.pensa-se que o gambierdiscus toxicus dinoflagelado é responsável pela produção de ciguatoxinas, que são bioacumuladas ao longo da cadeia alimentar. As ciguatoxinas são toxinas potentes do canal na+ e exercem os seus efeitos activando canais na+ sensíveis à voltagem., Os canais de Na abrem – se no potencial da membrana em repouso, levando ao disparo espontâneo de neurônios, dando origem aos sinais neurológicos e sintomas de ciguatera.o PFR está associado a sintomas e sinais gastrointestinais, cardiovasculares, neurológicos e neuropsiquiátricos. A gastroenterite aguda pode ser seguida por cefaleias e uma variedade de sintomas neurológicos, incluindo fraqueza, mialgias, parestesias e sensibilidade ao frio.o tratamento da intoxicação por peixe com ciguatera é principalmente de suporte. Vários remédios foram tentados com manitol sendo o melhor estudado., A evidência para o uso de manitol é conflitante no entanto pode ser de benefício se usado no início da apresentação clínica.
