Técnica
A quarta bulha pode ser detectado, ocasionalmente, por inspeção, comumente por meio de palpação e ausculta, e pode ser representado graficamente por phonocardiographic de gravação. A avaliação de um quarto som cardíaco proveniente do ventrículo esquerdo é mais facilmente realizada com o paciente na posição lateral esquerda recuada. A inspeção e a palpação são usadas primeiramente para identificar o impulso apex, onde o quarto som cardíaco é geralmente mais proeminente., Estas técnicas não são usadas apenas para identificar um local para auscultação cuidadosa. Em vez disso, muitas vezes permitem a detecção de correlatos palpáveis e visíveis do quarto som cardíaco, que refletem o movimento diastólico tardio (presistólico) ventricular esquerdo. Como descrito mais tarde neste capítulo, a presença de um palpável quarto som cardíaco aumenta grandemente o seu significado clínico. O movimento presistólico externo do ápice cardíaco é sentido pelos dedos levemente aplicados ou pela mão., Quando visível, sua aparência pode ser melhorada através do brilho de uma luz tangencial sobre o ápice cardíaco ou gravando a extremidade de um pequeno bastão na área apical.
Uma vez que o quarto som cardíaco é baixo em frequência, é melhor ouvido com a campainha do estetoscópio colocado levemente contra a parede torácica. Embora muitas vezes macio e mais proeminente no ápice cardíaco, o som do quarto coração ventricular esquerdo pode ser de intensidade suficiente para ser ouvido sobre outras áreas pré-cordiais., O som do quarto coração normalmente tem uma qualidade maçante ou turva, e pode ser suprimido através da aplicação de uma pressão firme sobre a campainha do estetoscópio. Esta última característica pode ser uma ajuda para distinguir um quarto som cardíaco de um primeiro som cardíaco dividido, que é de maior frequência e mais facilmente ouvido com a campainha firmemente aplicada ou com o diafragma do estetoscópio. A distinção pode ser feita ainda mais pelo fato de que um primeiro som cardíaco dividido é geralmente detectado mais amplamente sobre o precórdio e permanece bem ouvido após o paciente assumir a posição sentada ou de pé., Manobras que aumentam a resistência à ejeção ventricular esquerda (por exemplo, exercício de aderência isométrica da mão) normalmente aumentam a intensidade dos sons do quarto coração do lado esquerdo.um quarto som cardíaco proveniente do ventrículo direito é mais bem ouvido com o sino do estetoscópio colocado na borda inferior esquerda do esterno ou subxifóide. Como com outros sons que surgem do lado direito do coração, a intensidade do som pode ser transitoriamente aumentada durante a inspiração, como consequência do preenchimento Auricular direito aumentado., Muitas vezes, um som ventricular direito do quarto coração é acompanhado por uma onda “a” proeminente no pulso jugular venoso.
em conjunto com o primeiro e segundo sons cardíacos, um quarto som cardíaco patológico produz uma cadência auscultatória característica que se assemelha ao canter de um cavalo, daí a designação por alguns do som patológico quarto coração como um galope auricular (na verdade, um misnômero uma vez que o som se origina no ventrículo)., Durante os batimentos cardíacos rápidos, durante os quais o diastol é prenunciado, pode ser difícil ou impossível distinguir um quarto galope do som cardíaco de um terceiro galope do som cardíaco que ocorre durante a fase de enchimento rápido. Além disso, quando o terceiro e o quarto sons cardíacos estão presentes durante a taquicardia sinusal, a sua ocorrência quase simultânea pode resultar em um galope de som único e alto. Em doentes com taquicardia, a massagem sinusal carótida (assumindo que não há contra-indicação para o seu uso) pode permitir a distinção entre o terceiro e o quarto sons do galope cardíaco, diminuindo transitoriamente a frequência cardíaca.
