este artigo irá explicar como realizar uma avaliação de saúde cabeça-a-cabeça de enfermagem. Esta avaliação é semelhante ao que você será obrigado a realizar na escola de enfermagem.
À medida que ganha experiência, irá conduzir a avaliação de uma forma que funciona para si e se tornará mais rápida nas horas extraordinárias. Também dependendo da especialidade em que você está trabalhando, você vai ajustar em que áreas você vai se concentrar durante a avaliação.,
a sequência para a realização de uma avaliação cabeça-A-pés é:
- inspecção
palpação Percussão auscultação
palpação Percussão auscultação
No entanto, com o abdómen, é alterada quando a auscultação é realizada em segundo lugar em vez da última., A ordem para o abdômen seria:
- Inspeção
- Ausculta
- Percussão
- Palpação (palpação e a percussão são feitas último, para evitar que a alteração do intestino sons)
Proporcionar privacidade, realizar a higiene das mãos, apresente-se para o paciente, e explicar ao paciente que você precisa para realizar um head-to-toe avaliação
Pedir ao paciente para confirmar seu nome e data de nascimento observando o paciente pulso de banda (isso ajuda a avaliar a orientação para a pessoa e confirma que você tem o direito do paciente)., Além disso, pergunte ao paciente onde eles estão, a data atual ,e eventos atuais (quem é o Presidente e vice-presidente) etc.nota: antes mesmo de avaliar um sistema corporal, você já está coletando informações importantes sobre o paciente., Por exemplo, você já deve estar coletando as seguintes informações:
- olhando para o aspecto geral do seu paciente: eles olham sua idade, estão alerta e são capazes de responder suas perguntas prontamente ou há um atraso?a cor da pele corresponde à etnia; a pele parece seca ou suada?a sua fala é clara (não é arrastada)?eles facilmente saem da respiração enquanto conversam com você (tosse etc.)?alguma anomalia notada?como está o estado emocional (calmo, agitado, stressado, choro, efeito liso, sonolento)?,eles podem ouvi-lo bem (ou você tem que repetir muitas perguntas)?postura Normal?cheiros anormais?como está a sua higiene?
avaliar a altura e o peso e calcular o IMC do doente (Índice de massa corporal).
Abaixo De 18,5 = abaixo do Peso
18.5-24.9 = peso Normal
25.0-29.9 = excesso de peso
30.,0 ou superior = obeso
fonte: https://www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi/adult_bmi/index.html
depois começar com o cabelo e descer para os dedos dos pés:
cabeça:
inspeccionar a face e o cabelo:
- inspeccionar a aparência geral da face (os olhos e ouvidos estão ao mesmo nível)?a cabeça é um tamanho apropriado para o corpo?
- é a face simétrica…. não cair da face de um lado (olhos ou lábios). Isto pode acontecer na paralisia ou AVC do Bell.
- As expressões faciais são simétricas (sem movimentos involuntários)?alguma lesão?,Teste do nervo craniano VII … nervo facial: faça o paciente fechar os olhos com força, sorrir, franzir a testa, expelir a bochecha. Poderão, acaso, fazê-lo com facilidade?
Palpar o crânio e inspecionar o cabelo para infestações, perda de cabelo, ruptura da pele ou anormalidades:
- Palpar para as massas ou recuos
- ruptura da Pele (especialmente na parte de trás da cabeça no imóvel pacientes)?inspeccionar o cabelo para detectar quaisquer infestações: piolhos, alopecia areata (careca abrupto e redondo em manchas), nevus no couro cabeludo, etc.,
Palpate the temporal artery bilateralmente
Test Cranial Nerve V…..nervo trigeminal: este nervo é responsável por muitas funções e mastigação é uma delas.Faça com que o doente morda e sinta o músculo masseter e o músculo temporal e tente abrir a boca contra a resistência, apalpe a articulação temporomandibular para marcar ou clicar: Faça com que o doente abra e feche a boca e sinta qualquer sensação de ralação ou clique.,apalpa os seios frontais e maxilares para a sensibilidade: o doente faz pressão, mas não deve sentir dor. olhos: inspeccionar os olhos, as pálpebras, as pupilas, a esclera e a conjuntiva.a sclera é branca e brilhante?… não é amarelo como na icterícia
- a conjuntiva rosa não é vermelha e inchada?
- olhar para estrabismo e Aniscoria:
- estrabismo: os olhos alinham-se com outro?Aniscoria: as pupilas são iguais em tamanho … ou uma pupila é maior que a outra?,
- as pupilas estão claras…não nubladas?
- Normal tamanho da pupila deve ser de 3 a 5 mm e igual
Teste de nervos cranianos III (oculomotora), IV (trochlear), VI (abducens)
- Ter o paciente siga a sua caneta de luz movendo-a de 12 a 14 centímetros do rosto do paciente em seis cardeal campos de olhar (iniciar na linha média)
- Assistir para qualquer nistagmo (movimentos involuntários do olho)
- Reativa a luz?,escureça as luzes e faz com que o paciente olhe para um objecto distante (dilata as pupilas).Nota A Resposta da pupila: o olho com a luz brilhando nele deve constrict (observe o tamanho da dilatação e o tamanho da resposta (ex: o tamanho da pupila vai de 3 a 1 mm) e o outro lado deve constrict também.alojamento?torne as luzes normais e faça com que o paciente olhe para um objeto distante para dilatar as pupilas, e depois Faça com que o paciente olhe para a luz da caneta e mova-a lentamente para mais perto do nariz do paciente.,
- observa a resposta da pupila: as pupilas devem estreitar-se e mover-se igualmente para atravessar.
Se todas estas constatações forem normais, pode documentar o PERRLA.inspecionar os ouvidos para: drenagem (cera) ou anomalias
- Pergunte ao paciente se eles estão experimentando alguma ternura e palpar o pinna e targus.apalpa o processo mastóide para inchaço ou sensibilidade.,testa o nervo craniano 8 VIII … nervo vestibulococlear:
- testa a audição ocultando um ouvido e sussurrando duas palavras e faça o doente repeti-las de volta. Repete isto para a outra orelha.
inspeccione a membrana timpânica:
- Use um otoscópio para olhar para a membrana timpânica. Deve aparecer como uma cor pearly cinza, translúcida e ser brilhante. Lembre-se para um adulto: puxar para cima e para trás e para uma criança para baixo e de volta no pinna.além disso, o cone de luz deve estar na posição das 5:00 na orelha direita e na posição das 7:00 na orelha esquerda.,
Nariz:
Inspecionar nariz
- Simétrico (linha média, olhar para o septo para qualquer desvio)
- Drenagem (pergunte ao paciente se ele estiver tendo qualquer descarga)
- Use uma lanterna nos para brilhar dentro do nariz e olhar para qualquer lesões, vermelhidão, ou pólipos
- , em Seguida, ter o paciente fechar uma narina e tem o paciente a respirar e fazer o mesmo para o outro…eles estão patentes? ensaio do nervo craniano I..….,nervo olfativo: Faça com que o paciente feche os olhos e coloque algo com um cheiro agradável debaixo do nariz e faça com que o identifiquem.
Boca:
Inspecionar os lábios (lábios deve ser cor-de-rosa NÃO escuro ou azul/cianose ou rachados, e livre de lesões)
Inspecionar o interior da boca:
- Cor das mucosas e gengivas deve ser cor-de-rosa e brilhante. Os dentes devem ser brancos e livres de cáries. Nota: qualquer dente partido ou solto também.,
Inspecionar língua:
- Deve ser húmido e cor-de-rosa (NÃO seca ou rachada ou musculoso vermelhos (anemia perniciosa)
- Debaixo da língua deve haver lesões ou feridas
Inspecionar palato duro e mole e amígdalas (sem exsudato nas amígdalas) e úvula deve ser a linha mediana
Teste de nervos cranianos XII….,hypoglossal: tem paciente vara língua para fora e mova-a de lado a lado
Teste de nervos cranianos IX (glossopharyngeal) e X (vago) têm paciente dizer “ah”…a úvula irá mover para cima (nervos cranianos IX intacto) e se o paciente pode engolir com facilidade e não tem rouquidão, quando se fala, nervos cranianos X está intacto.pescoço: inspeccionar a traqueia
- é mediana, existem quaisquer lesões, grumos (bócio), ou gânglios linfáticos aumentados (ter o paciente estender o pescoço para cima para que você possa acessá-lo melhor)?
ensaio do nervo craniano XI….,nervo acessório: Faça com que o paciente mova a cabeça de um lado para o outro e para cima e para baixo e encolhe os ombros contra a resistência.
inspeccione para detecção da distensão da veia jugular
- coloque o doente em posição supina a um ângulo de 45 graus e faça com que vire a cabeça para o lado e note qualquer aumento da veia jugular.,
Palpar os gânglios linfáticos com as almofadas dos dedos e sentir caroços, nódulos duros, ou ternura:
- Preauricular, postauricular, occipital, parótida, jugulodiagastric (tonsillar), submandibular, submento, cervical superficial, profundo cervical cadeia posterior do colo uterino, supravclavicular
Palpar a traquéia e confirmar que está na linha mediana
Palpar a glândula tireóide a partir da parte de trás: nota de nódulos, a ternura ou o alargamento…normalmente não se consegue palpar-lo.apalpa a artéria carótida (um lado de cada vez) e classifica-a (0 a 4+….,2+ é normal)
Auscultate for bruits at the carotid artery with BELL of stethoscope(listen for a swooshing sound which is a bruit) … have patient inspire and out and hold it while listening.extremidades superiores: inspeccionar braços e mãos deformidades? (Nódulos Heberden ou Bouchard como na osteoartrite nos dedos)
- quaisquer feridas, IVs ou linhas centrais? (Avaliar a vermelhidão ou drenagem, data de expiração, etc.,),
- Mão e unhas de cor: deve ser cor-de-rosa e de reposição capilar deve ser menor que 2 segundos
- Inspecionar articulações, inchaço ou vermelhidão (artrite reumatóide, artrite ou gota)
- turgor da Pele (lona)
Palpar articulações (cotovelos, punho e mãos) para vermelhidão e mover as articulações (nota qualquer diminuição da amplitude de movimento ou crepitus)
Palpar a temperatura da pele
Palpar a artéria radial e BILATERAL de grau-lo. Se o paciente recebe diálise e tem uma fístula AV, confirme que tem uma emoção presente.,o doente que estenda os braços e mova os braços contra a resistência e flex contra a resistência (reforço de grau 0-5), juntamente com o doente que aperte os dedos (note a aderência).
avaliar a deriva do braço, tendo o doente fechado os olhos e estendido ambos os braços durante dez segundos. Nota qualquer deriva.o esforço respiratório é fácil? O paciente está a usar os músculos abdominais ou acessórios para respirar?o doente tem um tórax barrado (alguns doentes com DPOC do)?,avalie a pele quanto às feridas, presença de pacemaker, porta subcutânea, etc.?,nts de forma Eficaz (Erb Ponto…ponto a meio caminho entre a base e o ápice do coração) Tomar o Medicamento”
- Todos: Aórtica
- Pacientes: Pulmonar
- Eficácia: Erb Ponto (sem válvula no local)
- Tomar: Tricúspide
- Medicina: Mitral
- Usar o diafragma do estetoscópio: escuta para lub dub (S1 e S2…qualquer divisões) e o ritmo: é normal (se no monitor cardíaco…observação do ritmo cardíaco)
Aórtica: encontrado direito da borda esternal no 2º espaço intercostal REPRESENTA S2 “dub”, que é o mais alto.,
Pulmonic: encontrado à esquerda da fronteira esternal no segundo espaço intercostal representa S2 “dub” que é o mais alto.Ponto de Erb: encontrado à esquerda da fronteira esternal no terceiro intercostal space…no a válvula aqui é só o meio caminho.tricúspide: encontrado à esquerda da borda do esterno no quarto espaço intercostal representa S1 “lub”.
Mitral: encontrado midclavicular no quinto espaço intercostal representa S1 “lub” (também o local do ponto de impulso máximo) pulso APICAL….Contagem de pulso por 1 minuto.,
em seguida, ouça com a campainha do estetoscópio nos mesmos locais: para um ruído soprando ou swooshing…sopro cardíaco.sons pulmonares: se quiser ouvir alguns sons pulmonares anormais, por favor veja o nosso vídeo chamado “sons pulmonares anormais”. Auscultate arteriorly:
- inicia-se com: o ápice do pulmão, que está acima da clavícula, depois move-se para o segundo espaço intercostal para avaliar os lóbulos superior direito e esquerdo.
- Mova-se para o quarto espaço intercostal, você estará avaliando o lobo médio direito e o lobo superior esquerdo., por fim, mova-se para o meio axilar no 6º espaço intercostal e avaliará os lóbulos inferior direito e esquerdo.
Auscultar posteriormente:
- Inicie o direito acima da escápula para ouvir o ápice dos pulmões.
- Então encontrar C7 (Que é a proeminência vertebral) e ir para T3…in entre as omoplatas e a coluna. Isto irá avaliar os lóbulos superior direito e esquerdo.
- Depois de T3 a T10 você será capaz de avaliar os lóbulos inferiores direita e esquerda.,
abdómen:
mudança para inspecção, auscultação, percussão e palpação
- tenha o doente deitado supino
Pergunte ao doente sobre o seu último movimento intestinal e se tiver quaisquer problemas de micção. Se for uma paciente do sexo feminino, pergunte quando foi o seu último período menstrual.se uma ostomia está presente, note-se o tipo de ostomia, cor do estoma (deve ser rosa e brilhante), consistência e cor das fezes?
inspeccionar:
- escafóide do estômago, plano, arredondado, protuberante?,pulsações notadas na aorta (observadas em doentes magros): a pulsação aórtica pode ser observada acima do umbigo.características do umbigo (invertidas ou evertidas) massas
- (verificar hérnia após auscultação), tubo de PEG?,r 5 a 30 de sons por minuto…se não, ruídos intestinais são observados ouvir por 5 minutos
- Documentos como: normal, hiperativos, ou hipoativo
para Auscultar de ruído (vascular sons) nos seguintes locais usando a CAMPÂNULA do estetoscópio:
- Aorta: um pouco abaixo do processo xifóide linha média com o umbigo
- Artérias Renais: vá um pouco para baixo, para a direita e para a esquerda, no aórtica site
- artérias Ilíacas: ir a alguns centímetros abaixo do umbigo, em lados direito e esquerdo para ouvir
- artérias Femorais: encontrado no direito e na virilha esquerda.,
de Seleção para a hérnia: ter o paciente a levantar um pouco e olhar para hérnia (na área do estômago ou área do umbigo)
a Palpação do abdômen:
- Luz de palpação (2 cm): deve sentir-se macio, sem dor ou rigidez
- palpação Profunda (4-5 cm): sinta-se para as massas, caroços, ternura
extremidades Inferiores:
Inspecionar:
- cor de pernas e dedos dos pés?crescimento normal do cabelo? (doença vascular periférica: a perna pode ser sem pêlos, brilhante, fina)
- quente (bom fluxo sanguíneo)?inchaço (pressione firmemente sobre a tíbia … ,)
- qualquer vermelhidão, inchaço TVP (trombose venosa profunda)?reabastecimento capilar inferior a 2 segundos nos dedos dos pés?como estão as unhas dos pés (fúngicas ou normais)?feridas nos pés (nota: com diabéticos, o cuidado com os pés é importante. Não têm uma boa sensação nos pés. Portanto, inspecionar os pés por danos, porque eles podem não estar cientes disso.há alguma falha nos saltos?,oints dos dedos dos pés e joelhos (qualquer crepitus, vermelhidão, inchaço, dor)
Palpar pulsos bilateralmente: popliteal (atrás do joelho), dorsalis pedis (parte de cima do pé), tibial posterior (no tornozelo) e o grau
Palpar a força muscular: tem paciente, empurrando-a contra resistência com os pés e levante as pernas
Teste de reflexo de Babinski: curling dedos do pé é uma negativa de resposta normal
Ativar paciente mais e olhar para trás (poder ouvir os sons do pulmão se ainda não o fez) olhe para a ruptura da pele na parte de trás e na parte inferior e anormal moles
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