amiodarona intravenosa (Português)

dois artigos em tempo útil publicados neste volume de circulação por Scheinman et al1 e Kowey et al2 apresentam dados de ensaios recentemente concluídos que confirmam a eficácia da amiodarona intravenosa em taquiarritmias ventriculares com risco de vida. A amiodarona intravenosa recebeu recentemente aprovação da Administração de alimentos e medicamentos para o tratamento agudo e prevenção da fibrilhação ventricular (VF) e taquicardia ventricular hemodinamicamente desestabilizadora (VT) refractária a outra terapia., Os dois ensaios acima mencionados foram realizados em doentes gravemente doentes que apresentavam arritmias ventriculares com risco de vida não controladas por vários outros antiarrítmicos intravenosos.

A Idade Média dos doentes nestes estudos foi de 60 anos, 75% dos doentes eram homens, a fracção de ejecção média foi de 31%, 81% tinham tido um enfarte do miocárdio anterior, 19% tinham suporte para o ventilador e 23% tinham suporte para a bomba de balão., Portanto, estes doentes eram idosos, tinham doença cardíaca isquémica estrutural grave e disfunção ventricular esquerda, e todos os doentes tinham VT hemodinamicamente desestabilizadora, VT incessante e/ou VF., O mau prognóstico desta população limitado o desenho do estudo: (1) ele foi antiético considerar um placebo, grupo controle; (2) suplementar bolus de doses foram autorizados para prevenir a recorrência de taquiarritmias ventriculares; (3) abrir-label terapia foi permitido, mesmo depois de duplo-cego terapia na tentativa de salvar pacientes de morrer; e (4) dadas as limitações dos critérios de recrutamento, um grande número de centros foram necessários para inscrição.,

Um estudo anterior3 utilizando doses de 500, 1000 e 2000 mg de 24 em 24 horas demonstrou que todas estas doses foram igualmente eficazes no tratamento das taquiarritmias ventriculares. Foi observado um aumento da hipotensão, relacionado com a dose, com doses mais elevadas. Assim, embora a amiodarona intravenosa nestas doses parecesse ter alguma eficácia, não foi estabelecido um intervalo de dose eficaz para orientar a posologia na situação clínica.

Scheinman et al1 realizaram um estudo de dupla ocultação, que comparou três doses diferentes de amiodarona intravenosa (125, 500 e 1000 mg/24 h)., Com o aumento das doses, a eficácia global, definida pelo número total de taxas de acontecimentos VT durante a terapêutica em dupla ocultação, diminuiu nas doses mais elevadas. Houve uma estatística (p <.05) diferença entre as doses de 125 e 1000 mg. Estes dados sugerem que 1000 mg/24 h seria uma dose inicial razoável para a amiodarona intravenosa. A tendência para um número mais baixo de doses suplementares com a dose de 1000 mg apoiou esta recomendação de dosagem. Note-se que não houve aumento relacionado com a dose da hipotensão induzida pelo fármaco entre as doses de 125, 500 e 1000 mg., o estudo de Kowey et al2 foi um ensaio comparativo que comparou o bretílio intravenoso (2500 mg / 24 h) com duas doses de amiodarona intravenosa (125 e 1000 mg/24 h). Este estudo demonstrou que a dose de 1000 mg foi mais eficaz do que a dose de 125 mg, como evidenciado pela necessidade menos frequente de doses suplementares e por um número significativamente menor de acontecimentos arrítmicos por hora com a dose mais elevada de amiodarona. Estes dados foram consistentes com as conclusões de Scheinman et al.A amiodarona intravenosa parece ter uma eficácia pelo menos igual à do bretílio intravenoso., Os doentes tratados com bretílio apresentavam mais hipotensão relacionada com o fármaco e uma taxa de abandono mais elevada do que os doentes tratados com amiodarona. Por conseguinte, a amiodarona intravenosa apresentou um perfil de segurança melhorado em comparação com a utilização aguda de bretílio intravenoso neste contexto de doentes.,

Estes ensaios demonstram a eficácia do intravenosa de amiodarona no tratamento de risco de vida das taquiarritmias ventriculares pelo (1) relacionados com a dose diminuição VT de evento taxas, (2) a dose-relacionados com o aumento no tempo para o primeiro VT de evento, e (3) a dose relacionadas com a redução na necessidade de suplementar o bolus de amiodarona infusões. Estes ensaios comparativos estabeleceram um intervalo de dose clínica útil para a amiodarona intravenosa. Com a dose de 1000 mg/24-h, não há evidência de aumento relacionado com a dose dos efeitos adversos emergentes do tratamento ou da mortalidade., a amiodarona intravenosa tem alguns efeitos inotrópicos negativos que podem ser acentuados em doentes críticos.Este efeito é contrabalançado pelos efeitos vasodilatadores do fármaco, e apenas uma pequena diminuição global na produção cardíaca pode ser observada. Ocorrerá hipotensão se o medicamento for administrado numa dose demasiado elevada ou demasiado rapidamente. Um pequeno número de doentes (cerca de 3%) necessitará de uma alteração da dose ou interrupção do fármaco devido a hipotensão., Parte da hipotensão induzida pelo fármaco pode ser secundária à vasodilatação ou à hemodinâmica negativa do veículo, polissorbato 80. O tratamento da hipotensão induzida pelo fármaco inclui a diminuição das taxas de perfusão, a interrupção da perfusão, a expansão do volume intravenoso e a utilização de vasopressores ou agentes inotrópicos positivos.a amiodarona intravenosa tem uma farmacocinética interessante e complexa. As concentrações séricas máximas após perfusões de 15 minutos em voluntários saudáveis variam entre 5 e 41 mg / L., Os níveis máximos após 150 mg de injecções suplementares em doentes com VT/VF variam entre 7 e 26 mg/L. devido à rápida distribuição deste fármaco, as concentrações séricas diminuem para 10% dos valores máximos em 30 a 45 minutos após o final da perfusão. Após 48 horas de infusão contínua plus suplementar infusões, soro de amiodarona concentrações variam de 0,7 a 1,4 mg/L. parece haver pouca importância de desethyl amiodarona, uma vez que a concentração deste metabólito ativo são incomensurável no quadro agudo., Não parece ser necessário ajuste posológico em doentes com problemas renais, doença hepática ou disfunção ventricular esquerda. devem seguir-se precauções especiais na utilização de amiodarona por via intravenosa. Para evitar flebite, recomenda-se a administração através de uma via venosa central. Se o fármaco for administrado através de uma linha periférica, as concentrações não devem exceder 2 mg/mL. O medicamento não necessita de ser protegido da luz e é estável em 5% de dextrose em solução aquosa (D5W) em recipientes de poliolefina ou vidro., Amiodarona adsorvida pelo tubo de cloreto de polivinilo; contudo, as recomendações posológicas actuais parecem estar correctas para este efeito. Devido a formação de precipitado, intravenosa de amiodarona não deve ser administrado concomitantemente com ácido acético, aminofilina, mezlocillin de sódio, cefamandole nafate, cefazolina de sódio, heparina de sódio, acetato de sódio, ou quinidina gluconato. o mecanismo de acção da amiodarona intravenosa não é claro. Obviamente, um medicamento com uma longa semi-vida oral que funciona dentro de uma hora quando administrado por via intravenosa tem um mecanismo de acção diferente do da sua contraparte oral., Ao contrário da amiodarona oral, a administração a curto prazo de amiodarona intravenosa não está associada a qualquer prolongamento significativo da duração potencial de Acção (intervalo QT) ou bloqueio do canal de sódio dependente da utilização. A curto prazo, as propriedades anti-depressivas e de bloqueio dos canais de cálcio são notadas. Embora a amiodarona intravenosa prolongue a condução nodal e a refractoridade, difere da amiodarona oral na medida em que a amiodarona intravenosa de curto prazo tem pouco ou nenhum efeito sobre a duração do ciclo sinusal, a condução infraanodal ou intraventricular, ou os períodos refractários auricular e ventricular.,5 Scheinman et al1 nota que “o rápido início de acção para a formulação intravenosa, em comparação com a formulação oral pode ser um resultado de uma entrega mais rápida, aumento dos níveis sanguíneos e aumento da biodisponibilidade, resultando na exposição dos tecidos cardíacos maiores amiodarona concentrações.”a amiodarona intravenosa pode ser administrada por via parentérica em doentes em estado crítico. A opção parentérica é importante para doentes não controlados com lidocaína intravenosa, procainamida ou bretílio., O início rápido da acção parece ser secundário às elevadas concentrações séricas quando o fármaco é administrado por esta via. A actual recomendação de administração de amiodarona por via intravenosa deve dar cerca de 1000 mg durante as primeiras 24 horas. A perfusão inicial deve conter 3 mL de amiodarona injectável (150 mg) em 100 mL de D5W (concentração de 1, 5 mg/mL). Deve-se administrar estes 100 mL por perfusão durante 10 minutos (15 mg/min) para um total de 150 mg. A terapêutica é continuada com uma perfusão lenta de carga contendo 18 mL (900 mg) de amiodarona injectável em 500 mL de D5W (concentração de 1, 8 mg/mL)., Esta perfusão deve ser administrada a uma velocidade de 1 mg/min durante 6 horas, o que proporcionará cerca de 360 mg durante esse período de tempo. Esta é seguida por uma perfusão de manutenção a uma velocidade de 0, 5 mg/min, que durante 18 horas totalizará cerca de 540 mg. As recomendações acima darão cerca de 1000 mg de amiodarona nas primeiras 24 horas. Para o tratamento após as primeiras 24 horas, a perfusão de manutenção de 0, 5 mg/min, ou 30 mg/h, deve ser continuada., No caso de episódios de recidiva de VT/VF, podem ser administradas injecções suplementares de 150 mg de fármaco misturado com 100 mL de D5W durante 10 minutos para minimizar o potencial de hipotensão. a amiodarona intravenosa é uma terapêutica adjuvante importante para o tratamento das taquiarritmias ventriculares potencialmente fatais no tratamento crítico. Uma vez estabilizado o doente, deve ser tomada uma decisão a longo prazo sobre a administração oral contínua. Quando este medicamento é utilizado a curto prazo, o perfil de efeitos secundários a longo prazo da amiodarona oral é de pouca preocupação., A forma como este medicamento vai caber no armamentário de médicos ainda está por determinar; no entanto, a disponibilidade de outra opção de tratamento antiarrítmico no contexto de Cuidados Críticos está há muito atrasada.

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